老年人服務(wù)需求調(diào)查表

1、老年人服務(wù)需求調(diào)查表尊敬的老年朋友:您好！我們是孝善養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)中心的員工，為更好服務(wù)老年朋友們，特進(jìn)行老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)研，您只需根據(jù)實(shí)際情況填寫，調(diào)查數(shù)據(jù)只作為制定社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的依據(jù)。本次調(diào)研采取匿名方式，所有信息 嚴(yán)格保密，精品資料干部（機(jī)關(guān)人員、教師、工程師、軍人、醫(yī)務(wù)人員）三1000元九、您每月能夠承受的養(yǎng)老費(fèi)用:請(qǐng)放心！謝謝您的支持！一、基本信息姓名： （自愿原則）聯(lián)系方式:性別：出生年月：二、居住情況：獨(dú)居夫妻相伴三、身體狀況：健康 一般A.高血壓 B.冠心病 C.糖尿病四、受教育程度：小學(xué) 中學(xué)五、退休前主要從事什么工作：務(wù)農(nóng) 軍人 其它（家務(wù)、臨時(shí)工）七、您是否

2、知道本社區(qū)有居家養(yǎng)老服務(wù)的提供？八、您是否參加社區(qū)活動(dòng)？經(jīng)常參與十、下面養(yǎng)老模式中，您更喜歡哪種：居家養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）社區(qū)居家養(yǎng)老子女?dāng)?shù)量：男 女與子女居住由保姆照顧差（請(qǐng)?zhí)顚懀菏欠裼羞^以下病史D.其他）大學(xué) 其他工人 個(gè)體是 否偶爾參加 沒有參加 1001-2000 元）2000機(jī)構(gòu)養(yǎng)老福利院、養(yǎng)老院其它十一、您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的態(tài)度分別是:很有必要有必要無所謂沒必要很沒必要日間照料中心家政服務(wù)中心 （上門服務(wù)）社區(qū)老年餐廳 （愛心餐）老年服務(wù)中心養(yǎng)老機(jī)構(gòu)十二、若社區(qū)開設(shè)老人服務(wù)中心，您希望開展哪些服務(wù)：唱歌、舞蹈等興趣類小組養(yǎng)生保健等保健小組上門探訪社區(qū)義診困難幫扶社區(qū)愛心餐桌其他十三、您是否需要上門服務(wù)？需要不需要無所謂十四、如果您需要社區(qū)為您提供上門的為老服務(wù)，您最迫切需要的服務(wù)內(nèi)容是什么？（可多選）送餐代購服務(wù)洗衣、打掃衛(wèi)生日常陪護(hù)陪同就醫(yī)醫(yī)療護(hù)理陪同康復(fù)訓(xùn)練陪同聊天十五、關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)，你有何建議？十分感謝您的配