深圳2014年最新醫(yī)保詳解

1、深圳醫(yī)保使用指南深圳醫(yī)保使用指南1/3/2022深圳醫(yī)保使用指南目 錄一、醫(yī)保享受條件持本市有效醫(yī)?？?；按規(guī)定就醫(yī)；在其他地區(qū)參加醫(yī)療保險的，不同時參加本市社會醫(yī)療保險，不重復(fù)享受社保待遇。二、指定就醫(yī)地點深圳醫(yī)保使用指南醫(yī)療保險基金的組成醫(yī)療保險一檔：深戶必須，非深戶可選，公司為深戶購買該檔保險)深戶非深戶：公司均按規(guī)定為所有員工繳納一檔：企業(yè)繳費6.20%里含地方補充醫(yī)療保險0.2%二檔：企業(yè)繳費0.60%里含地方補充醫(yī)療保險0.1%三檔：企業(yè)繳費0.45%里含地方補充醫(yī)療保險0.05%深戶非深戶城鎮(zhèn)戶口地方補充醫(yī)療保險基金生育醫(yī)療保險基金 深圳醫(yī)保使用指南基本醫(yī)療保險基金三、醫(yī)療保險種類

2、醫(yī)療保險二檔：非深戶選擇性購買，公司為非深戶城鎮(zhèn)戶口購買Tips：醫(yī)保僅一檔醫(yī)療保險參保人有個人賬戶，二檔及三檔無個人賬戶；參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按5.6%計入個人賬戶。深圳醫(yī)保使用指南四、一檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南四、一檔醫(yī)療保險使用說明4.1 個人賬戶使用：正常使用范圍：支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療保險費用，在定點零售藥店購買市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)保目錄范圍內(nèi)藥品的費用。個人賬戶不足支付部分由個人自付。個人賬戶積累額達到1個月超過市上年度在崗職工平均工資5%的（2013年為4918元），超

3、過部分可用于支付：本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用；本人及其已參加本市醫(yī)療保險的父母，配偶及子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費，地方補充醫(yī)療費用；本人及其已參加本市醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康體檢，預(yù)防接種費用；參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目

4、錄的藥品，診療項目的費用70%由個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付（但口腔科治療費用、康復(fù)理療費用、大型設(shè)備檢查治療費用和市政府規(guī)定的其它項目費用除外）。四、一檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南Tips： 醫(yī)療保險年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日； 上述兩項待遇不同時享受。四、一檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南4.2 門診就醫(yī)流程參保人持社?？ā⒉v本到社保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口掛號到有關(guān)科室診療到醫(yī)療保險繳費窗口進行費用結(jié)算到社保定點醫(yī)療門診部就診的到社保定點社康中心就診的符合基本、地方補充藥品及診療項目的門診醫(yī)療費用30%由社?；鸢匆?guī)定支付7

5、0%由個人賬戶支付，個賬不足支付的部分，參保人現(xiàn)金支付個人賬戶有余額的使用范圍見“個人賬戶使用”個人賬戶無余額的參保人現(xiàn)金墊付，超過上年度在崗職工平均工資5%的，可報銷70%，70歲以上，報銷80%Tips：本月參保，下月即可享受醫(yī)保記賬服務(wù)；未足額繳交或中斷繳交費用的，次月1日起停止享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，個人賬戶可繼續(xù)使用。四、一檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南4.3 市內(nèi)住院就醫(yī)流程參保人到具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需要住院的，門診醫(yī)生開具入院通知書參辦理入院手續(xù)，交付押金住院治療入院時無法提供醫(yī)?？ㄞk理入院之日起3日內(nèi)提交逾期不提供的，住院費用不予醫(yī)保記賬到住院收費處辦理出院結(jié)

6、算自付住院起付線：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院100元，市內(nèi)二級醫(yī)院200元，市內(nèi)三級醫(yī)院300元，市外已按規(guī)定轉(zhuǎn)診或備案的400元，未按規(guī)定轉(zhuǎn)正或備案的1000元，住院起付線以下的費用自付）屬基本醫(yī)保目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例由基本醫(yī)療基金記賬，屬地補醫(yī)療目錄范圍的，按90%的比例由地補醫(yī)療基金記賬自費部分，超最高支付限額部分、比例自付部分，由個人現(xiàn)金支付（其中本人或已綁定家庭統(tǒng)籌的一檔醫(yī)保個人賬戶累計超上年度在崗員工月平均工資的，可用于支付自費部分以外的費用五、二檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南五、二檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南5.1 門診就醫(yī)待遇 二檔醫(yī)保參保人在

7、選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元；參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其它定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按上述規(guī)定支付費用的90%； 由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個二檔參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不超過1000元。五、二檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南5.2 門診就醫(yī)流程持社?？?、病歷本到

8、綁定的社康中心醫(yī)保窗口掛號到有關(guān)科室診療轉(zhuǎn)往綁定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)賬再到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定報銷到社康中心的醫(yī)保繳費窗口進行結(jié)算到結(jié)算醫(yī)院的醫(yī)保繳費窗口進行結(jié)算轉(zhuǎn)往結(jié)算醫(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)參保人因病情危急需搶救的因病情需要逐級轉(zhuǎn)診因病情需要逐級轉(zhuǎn)診Tips：經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)診或因急診在結(jié)算醫(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，回結(jié)算醫(yī)院按應(yīng)支付的90%報銷；未經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在結(jié)算醫(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非急診門診醫(yī)療費用不予報銷。五、二檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南5.3 住院就醫(yī)流程參保人到具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需要住院的，門診醫(yī)生開具入院通知書參辦理入院手續(xù)，交付押金住院治療入院時

9、無法提供醫(yī)?？ㄞk理入院之日起3日內(nèi)提交逾期不提供的，住院費用不予醫(yī)保記賬到住院收費處辦理出院結(jié)算自付住院起付線：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院100元，市內(nèi)二級醫(yī)院200元，市內(nèi)三級醫(yī)院300元，市外已按規(guī)定轉(zhuǎn)診或備案的400元，未按規(guī)定轉(zhuǎn)正或備案的1000元，住院起付線以下的費用自付）屬基本醫(yī)保目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例由基本醫(yī)療基金記賬，屬地補醫(yī)療目錄范圍的，按90%的比例由地補醫(yī)療基金記賬自費部分，超最高支付限額部分、比例自付部分，由個人現(xiàn)金支付（其中已綁定家庭統(tǒng)籌的一檔醫(yī)保個人賬戶累計超上年度在崗員工月平均工資的，可用于支付自費部分以外的費用Tips：二檔醫(yī)保住院待遇與一

10、檔醫(yī)保一樣六、三檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南六、三檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南6.1 門診就醫(yī)待遇 三檔醫(yī)保參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元；參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其它定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按上述規(guī)定支付費用的90%； 由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個三檔參保人的

11、門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不超過1000元。Tips：三檔醫(yī)保門診待遇與二檔醫(yī)保一樣六、三檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南6.2 門診就醫(yī)流程持社?？ā⒉v本到綁定的社康中心醫(yī)保窗口掛號到有關(guān)科室診療轉(zhuǎn)往綁定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)賬再到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定報銷到社康中心的醫(yī)保繳費窗口進行結(jié)算到結(jié)算醫(yī)院的醫(yī)保繳費窗口進行結(jié)算轉(zhuǎn)往結(jié)算醫(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)參保人因病情危急需搶救的因病情需要逐級轉(zhuǎn)診因病情需要逐級轉(zhuǎn)診Tips：與二檔醫(yī)保門診就醫(yī)流程一樣六、三檔醫(yī)療保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南6.3 住院就醫(yī)流程參保人到綁定社康中心門診就醫(yī)，病情需要住院治療的到結(jié)算醫(yī)院門診就醫(yī)，病情需要住院的，由

12、門診醫(yī)生開入院通知書，辦理入院手續(xù)，交付押金住院治療入院時無法提供醫(yī)?？ㄞk理入院之日起3日內(nèi)提交逾期不提供的，住院費用不予醫(yī)保記賬到住院收費處辦理出院結(jié)算住院結(jié)算記賬金額=（醫(yī)保合計費用*90%-起付線）*院級支付比例起付線：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院100元，市內(nèi)二級醫(yī)院200元，市內(nèi)三級醫(yī)院300元，市外已按規(guī)定轉(zhuǎn)診或備案的400元，未按規(guī)定轉(zhuǎn)正或備案的1000元，住院起付線以下的費用自付）院級支付比例：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院85%，市內(nèi)二級醫(yī)院80%，市內(nèi)三級醫(yī)院75%，市外醫(yī)院70%。七、生育保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南七、生育保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南7.1 參保對象及繳費標(biāo)準(zhǔn) 生育保險實行捆

13、綁參保，參加一檔和二檔醫(yī)療保險的需同時參加生育醫(yī)療保險，不可單獨參加。參加一檔醫(yī)療保險的，生育醫(yī)療保險按一檔醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%按月繳交；參加二檔醫(yī)療保險的，生育醫(yī)療保險按二檔醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%按月繳交。7.2 產(chǎn)前檢查七、生育保險使用說明深圳醫(yī)保使用指南7.3 市外生育報銷條件參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院，產(chǎn)后訪視，計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)療保險基金支付。（費用發(fā)生12個月內(nèi)）； 參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的生育醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對時間發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以保險。（費用發(fā)生

14、12個月內(nèi)）八、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)保使用指南8.1 市外醫(yī)療費用報銷須知 被長期派駐市外的深戶在職員工，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費用前，事先向所屬社會保險機構(gòu)辦理異地工作登記備案手續(xù)；因在市外出差，探親，在國外或港澳臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對時間發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷；參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的生育醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 參保人自行轉(zhuǎn)診在國內(nèi)異地發(fā)生的主要醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行

15、審核，按規(guī)定在市外定點醫(yī)院就診的降低20個百分點，在市外非定點醫(yī)院就醫(yī)的降低40個百分點予以報銷。八、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)保使用指南8.2 基本醫(yī)療保險住院報銷比例 一檔，二檔醫(yī)保參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用參見4.3市內(nèi)住院就醫(yī)流程；三檔醫(yī)保參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用報銷見6.3住院就醫(yī)流程；三檔醫(yī)保參保人因公外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷。 每個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為：Tips：按醫(yī)保規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過該支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。八

16、、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)保使用指南8.3 參保人住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn) 一檔，二檔醫(yī)保參保人床位費最高不超過市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房A級雙人房價格的第一檔；三檔醫(yī)保參保人床位費最高不超過B級三人房價格的第一檔。參保人發(fā)生的住院藥品費用或基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍或基本醫(yī)療保險診療項目目錄范圍和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%，其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基本記賬范圍； 參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或 置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：八、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)

17、保使用指南8.4 地方補充醫(yī)療保險支付比例地方補充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補充醫(yī)療保險基金支付90%； 列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用； 在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用； 每個醫(yī)療年度地方補充醫(yī)療保險基金最高支付限額為：Tips：參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療超過該支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%。八、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)保使用指南8.5 繳費年限中斷處理用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，不

18、予補交。深戶參保人因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費的，可由本人繼續(xù)繳納；連續(xù)參保時間是指參保人在本市時間繳納醫(yī)療保險費的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算；累計超過3個月的，重新計算參保年限。參保人一次性繳交醫(yī)療保險費的，自繳交月次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。8.6 三種醫(yī)保間的轉(zhuǎn)換用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后12個月內(nèi)變更形式。參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，起參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。 一檔和二檔醫(yī)保 參保人的地方補充醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換；8.7 門

19、診大病待遇門診大病享受條件 向市社會保險機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?？上硎芷鹗紩r間 參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自申請之日起享受；連續(xù)參保時間未滿36個月的，自是社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受。由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金，地方補充醫(yī)療保險基金按比例報銷： 八、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)保使用指南Tips：門診大病項目慢性腎功能衰竭門診透析；器官移植后門診用抗排斥藥；惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；血友病?？崎T診；再生障礙性貧血專科門診；地中海貧血專科門診；顱內(nèi)良性腫瘤專科門診，八、醫(yī)保綜合知識深圳醫(yī)保使用指南8.8 大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療流程一檔參保人二檔，三檔參保人門診因病情需使用大型醫(yī)療設(shè)備檢查、治療，住院期間因病情需使用大型醫(yī)療設(shè)備檢查、治療，向定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生或急診醫(yī)生申請科主任簽字，醫(yī)保辦審核蓋章費用按應(yīng)支付的80%由基 本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬，其余