急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療

1、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.

2、心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低0.1mV,或T波倒置0.2mV）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CAB

3、G）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)

4、脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+

5、酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。4.鎮(zhèn)靜止痛藥

6、：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5

7、天。1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心電穩(wěn)定。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

8、。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（060分鐘）主要診療活動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)

9、初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸?向患者及其家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書” 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物 腎功能不全者術(shù)前水化 保證生命體征和重要臟器功能 開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 手術(shù)

10、后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑: 吸氧 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、 建立靜脈通道 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑: 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記24小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?靜脈滴注硝酸甘油長(zhǎng)期醫(yī)囑: 同前 急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染（必要時(shí)） 足量使用抗血小板藥物主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診

11、掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作 監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài) 觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化） 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 確定下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高

12、危患者應(yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察患者病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估和診療方案調(diào)整 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時(shí)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 病危通知 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 流食或半流食 吸氧 臥床 保持大便通暢

13、術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 感染性疾病篩查長(zhǎng)期醫(yī)囑: 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 重癥監(jiān)護(hù) 保持大便通暢 藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑: 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 疾病

14、恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 生活與心理護(hù)理 康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成轉(zhuǎn)科記錄 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)

15、癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括PCI、CABG 完成擇期PCI 復(fù)查相關(guān)檢查 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 通知出院處 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑: 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑: 改善生活方式 低鹽低脂普食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 控制高血壓、