問(wèn)診思路——肝硬化失代償期

1、 最新資料推薦問(wèn)診思路一一肝硬化失代償期標(biāo)準(zhǔn)病人問(wèn)診肝硬化失代償并上消化道出血撰寫人：黃瑾1.介紹自己，寒暄進(jìn)入溝通的第一步。您好，我是消化科臨床藥師，我姓，請(qǐng)問(wèn)您貴姓？今年多大年紀(jì)了？（注解：要親切，隨和，不能生硬，要讓患者一接觸就感受到溫暖和不抵觸。） 姓蔡，今年63歲。我來(lái)了解一下您這次發(fā)病的情況，幫助您制定下一步治療方案。有幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)一下，好嗎？（注解：說(shuō)明來(lái)意，爭(zhēng)取配合。） 好的。2. 了解現(xiàn)病史 您這次是怎么不舒服入院的？什么原因來(lái)醫(yī)院看的？（注解：從病人的主要疾苦入手，了解現(xiàn)病史，體現(xiàn)同情心）嘔吐暗紅色血液伴胃內(nèi)容物3次約100ml,解黑便數(shù)次。這個(gè)情況是從什么時(shí)候開始的？（了解

2、患病的時(shí)長(zhǎng)，最好獲得準(zhǔn)確的時(shí)間。）08年5月，食欲不振，乏力，嘔血。08 年5月，到現(xiàn)在已經(jīng)有兩年半時(shí)間了，是吧？（注解：重復(fù)時(shí)間，確認(rèn)病程）是的，差不多。您能不能告訴我每次的嘔血量大概是多少？每次嘔出物的顏色？是吃得東西還是水樣的東西？（注解：對(duì)主要病癥，要盡量了解細(xì)節(jié)，作出診斷。） 量約1000ml, 當(dāng)時(shí)還有其他什么不適？（有沒(méi)有疼痛？心慌？出虛汗？頭暈？）伴乏力、頭暈，后來(lái)有沒(méi)有再發(fā)過(guò)？09年8月再次出現(xiàn)嘔鮮血，量約 500ml。09 年10月自覺(jué)腹脹且進(jìn)行性加重，雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì) 癥治療。3. 了解既往史，為綜合評(píng)估病情，制定給藥計(jì)劃做準(zhǔn)備 以前有 沒(méi)有得過(guò)其他什么疾??？（注

3、解：一方面為了了解既往病史，一方面開始鑒別診斷。）十二指腸球部潰瘍，非萎縮性胃炎伴糜爛，肝硬化高血壓有嗎？心臟?。刻悄虿?？（注解：病人沒(méi)有主動(dòng)提，這是可以封閉式提問(wèn)，縮小范圍，獲得病人的 確認(rèn)。） 沒(méi)有。那您的胃病和肝病是怎么發(fā)現(xiàn)的？（做了哪些檢查？當(dāng)時(shí)診斷的結(jié)果是什么？）09年5月查胃鏡提示：幽門螺桿菌陽(yáng)性+,十二指腸球部多發(fā)潰瘍，胃底靜脈曲張，非萎縮性胃炎伴糜爛；腹部B超：肝硬化并腹水，脾大，膽石癥，右側(cè)胸腔積液。這次入院做了哪些檢查？（血液？影像？其他？）11月5日B超：胰腺周圍實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)，肝硬化，脾大，腹腔積液，膽囊繼發(fā)改變，膽囊結(jié)石。腳有沒(méi)有腫？皮膚有沒(méi)有黃？有沒(méi)有疼痛

4、的情況？有腫。（順勢(shì)檢查腿腳腫漲情況。）生病以來(lái)，胃口還好吧？大小便正常嗎？體重有什么變化嗎？（而不應(yīng)該問(wèn)體重有下降嗎？）瘦了 2-3斤4. 了解既往用藥史，掌握患者的用藥依從性。上次發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)，用了什么藥？（沒(méi)必要問(wèn)在哪家醫(yī)院治療的？但可以問(wèn)多長(zhǎng)時(shí)間緩解的？）Q9年8月查血色素低至3g以下，予以輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。奧美拉嚏，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺內(nèi)酯，養(yǎng)血飲，心得安，優(yōu)思弗，天晴甘平（注解：盡量讓病人回憶一下主要藥物的名字，最好能復(fù)述使用的方法，用以判斷患者的依從性。有些病人高血壓藥物使用時(shí)用時(shí)停，擅自加量都是造成效果不佳的原因。如果患者不能清楚的記得藥物名稱，可以請(qǐng)他提

5、供病歷本等，不 得逼問(wèn)患者，易造成患者反感。）醫(yī)生說(shuō)你有胃潰瘍，給你吃什么藥治療了嗎？（病比較多，拆解開來(lái)，盡量考察病人是否知道每種藥用于什么病的治療。）吃了洛賽克。以前有沒(méi)有對(duì)什么藥物過(guò)敏？有對(duì)什么食物過(guò)敏的嗎？都沒(méi)有。您用過(guò)青霉素嗎？頭抱菌素有沒(méi)有用過(guò)？（注解：患者可能會(huì)遺漏，明確指出藥物名稱，再次確認(rèn)藥物過(guò)敏史？）不記得了。5. 家常式了解患者的生活習(xí)慣做什么工作啊？小孩多大了？上學(xué)了？老伴陪你呢？他身體挺好的？平時(shí)都喜歡吃什么呀？酸的？辣的？咸的？大肉？（判斷患者生活習(xí)慣飲食）再問(wèn)最后一個(gè)問(wèn)題：您以前抽煙，喝酒嗎？（喝的多嗎？每天喝多少？ 一杯，半瓶？）（注意控制問(wèn)診的時(shí)間和病人的反應(yīng)

6、，如果時(shí)間較長(zhǎng)，病人表現(xiàn)出不 耐煩或者病體虛弱無(wú)法繼續(xù)對(duì)話，應(yīng)及時(shí)結(jié)束問(wèn)診。）好，我沒(méi)有別的問(wèn)題了，您在這放心治療，我們?cè)傺芯恳幌履愕那闆r。你休息吧。謝謝。問(wèn)診宗旨1.以制定藥學(xué)評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)為目的，進(jìn)行問(wèn)診。2. 要點(diǎn)3.主訴部分：了解患者入院主要癥狀4.現(xiàn)病史：主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，所獲得信息均為后期監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)為 目的5 / 7最新資料推薦了解重點(diǎn)臟器的功能。5. 既往史：了解合并疾病，重點(diǎn)了解可能合并用藥。6. 個(gè)人史：與疾病治療效果或不良反應(yīng)相關(guān)的重要信息是問(wèn)診重點(diǎn)。7. 補(bǔ)充部分：以前的醫(yī)療文書核對(duì)藥品名稱，用法用量；詢問(wèn)家屬相關(guān)情況； 簡(jiǎn)單的體檢：視診（黃疸、營(yíng)養(yǎng)狀況、蜘蛛痣、腹水

7、），觸診（壓痛、反跳痛、 靜脈曲張、）指標(biāo)異常程度記分指標(biāo)異常程度記分該患者得 分1 2 3肝性腦病無(wú)12期34期 腹水無(wú)輕中度及以上 血清膽紅素（< 34.234.251.3 >51.3mol/L）血清白蛋白（g/L） 35 2834 <28 凝血酶原時(shí)間（秒） 14 1517 18腹水分有三度。有二種分法：1 、以肚臍為標(biāo)準(zhǔn)，肚臍低于二側(cè)骼骨連線者為一度，相同水平 者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；2、移動(dòng)性濁音低于腋中線為 一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。肝性腦病分期：一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便

8、溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor 或 asterixis ）, 亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)， 可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而 不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被 忽視。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概 念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五 角星等）。言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁，而被 看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣 及陽(yáng)性Babinski 征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常