火力發(fā)電廠典型事故案例匯編

1、王家?guī)X綜合利用電廠典型事故案例匯編2012年8月-1 -人生事故.5（8月20日至8月26日貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡（2004年）.5（8月27日至9月2日）納雍發(fā)電總廠“ 5.25”惡性誤操作造成人員輕傷（2005 年）7（9月3日至9月9日）注意力不集中高空墜落死亡（2000 年）.9（9月10日至9月16日）盤電燃料職工被運行中的斗輪機擠死（1996 年）.10（9月16日至9月22日）盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡（1995 年）. 11（9月23日至9月29日）盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡（1995 年）. 12（9月30日至10月6日）盤電電動葫蘆存在缺

2、陷吊物時下落砸死民工（1995 年）.14（7月23日至7月29日）盤電汽車吊吊物不伸平衡支腳傾翻造成人身輕傷（1995 年）.15（10月7日至10月13日）盤電閥桿套筒損壞運行中處理時閥桿彈出造成手骨折（1995年）. 16（7月2日至7月8日）盤電盤上操作電動門就地人員手腕被打傷（1997 年）.16（10月14日至10月20日）外包施工人員隨意改變施工作業(yè)方案造成人身重傷（2003年）. 18（10月21日至10月27日）西寧供電局紅灣變電所誤操作造成人身輕傷 .21（7月9日至7月15日）牡丹江電力安裝檢修有限責任公司違章作業(yè)電火燒身死亡（1999 年）.22（7月16日至7月22日

3、）佳木斯東方熱電廠除焦門未鎖跨焦時高溫灰水噴出燙死行人（1998 年）.23（10月28日至11月3日）秦皇島熱電廠容器內(nèi)焊接充氧氣通風工作人員被燒死（1997年）.23（11月4日至11月10日）新華發(fā)電廠無票檢修刮板撈渣機絞傷右腿（1996 年）.24（11月11日至11月17日）黑龍江電建四公司吊車維護工違章蠻干被吊車擠死199626-2 -（11月18日至11月24日）撫順電廠伸手進運行中的輸煤皮帶內(nèi)取物被絞死（1996）26（11月25日至12月01日）七臺河多經(jīng)公司管理不善民工高空墜落死亡（1999 年）27-3 -（12月02日至12月08日）東電三公司臨時工高處作業(yè)走鋼梁自墜身

4、亡（1997 年 28（12月09日至12月15日）赤峰電業(yè)局安全帽未帶好高空墜落后摔成重傷（1999） 29（12月16日至12月22日）佳木斯電廠清掃 PT 未嚴格執(zhí)行工作票造成觸電死亡 199830（12月23日至12月29日）楊柳青電廠無票處理電除塵器故障觸電死亡（1999） 312013年（12月30日至01月05日）珞璜電廠 6KV 接觸器故障致多人灼傷（2003） 32（01月06日至01月12日）華能平?jīng)霭l(fā)電公司滑跌造成人身輕傷（2002 年）.41火災事故.42（01月13日至01月19日）黔北電廠#1 機機頭著火事故（2003 年）.42（01月20日至01月26日）黔北電

5、廠#2 爐滅火跳機及火災事故分析（2003 年）43（01月27日至02月02日）電氣試驗引起火災（1996 年）.46（8月13日至8月19日）牡丹江第二發(fā)電廠電纜著火全廠停電（1999 年）.47盤電汽車吊剎車失靈翻車造成司機死亡（1998 年）.48盤電職工煤場被運煤車壓死（1988 年）. 49營口電廠運備件大貨車與摩托車相撞 （2003 年）.50鍋爐事故.51鴨溪電廠#1 爐熄火分析（2005 年）.51納雍二廠#1 爐發(fā)生局部爆燃使二次風箱垮塌（2005 年）.57盤電#1 機組甩負荷鍋爐熄火. 58盤電#2 爐爆燃造成鍋爐本體嚴重損壞（1998 年）.61盤電#1 爐事故放水動

6、作造成事故放水管嚴重爆破（1994 年）.63黔北電廠#1 機組 A 側空預器瞬間卡澀鍋爐熄火 .64黔北#1 爐垮大焦使造成鍋爐滅火（2003 年）.66黔北#6 爐送風機喘振磨煤機跳閘鍋爐滅火停機（2003 年）.69父通事故.4-4 -汽機事故.72鴨溪電廠#2 機電動給水泵整套損壞（2005 年）.72（8月6日至8月12日）盤電#2 機廠用電中斷停機燒盤車電機（1995 年）.73阜新發(fā)電有限責任公司汽輪機軸系損壞事故（1999 年）.74華能汕頭電廠#2 機高壓轉子彎曲事故（1999 年）.80大同二電廠 5 號機組啟機過程中人員誤操作引發(fā)燒瓦惡性事故 .84阜新發(fā)電有限責任公司

7、8. 19 汽輪機軸系損壞事故通報（1999 年）. 86華能汕頭電廠操作檢查不到位 2 號汽輪機高壓轉子彎曲事故.90湛江電廠“ 6. 4”全廠停電及#2 機燒軸瓦事故通報 .94華能辛店電廠#4 機汽封進水事故通報.96某電廠#5 機組真空低保護動作停機的通報 .102金沙發(fā)電分廠 1 號機在啟動過程中操作不當?shù)氖鹿释▓?.104電氣事故.105鴨溪電廠做 50%甩負荷試驗違章指揮造成#2 高壓廠變嚴重損壞（2005 年）106鴨溪電廠#1 機由于人為和設備原因跳閘后事故擴大使 #2 機跳閘（2005 年）.1086KV斷路器絕緣件濕污閃引起三相短路（1990 年）.111黔北#1 機組開

8、機過程中出現(xiàn)機端過電壓分析（2004 年）.1 12黔北發(fā)電廠#1 機IB 段廠用電中斷使#1 機跳閘 .113鴨溪電廠#1 機 6KV 廠用IA 段切換失壓事故（2004 年）.115黔北發(fā)電廠#2 機組假并列時引起主汽門關閉（2003 年）. 117勵磁調(diào)節(jié)器同步變壓器 C 相碰殼引起發(fā)電機振蕩跳機 .118老鼠竄入 6KV 輔機斷路器引起短路跳閘（1990 年）.121電流互感器二次開路造成發(fā)電機差動保護動作 （2002 年）.122黔北電廠 3 號機“勵磁調(diào)節(jié)器故障”造成跳機 （2004 年）.123熱工事故.125-5 -盤電掃衛(wèi)生誤碰“發(fā)變組故障”信號回路引起跳機（1998 年）.

9、 125黔北電廠 MFT 動作跳機分析報告（2004 年）.126黔北電廠 300MW#1 爐 MFT 動作及事故處理過程的分析（2004 年）.129納雍電廠#3、#4 機組停機事故分析（2005 年）.131納雍發(fā)電總廠# 3# 4 機組循環(huán)水控制系統(tǒng)處理經(jīng)過（2005 年）.136關于納雍電廠 5 月 1317 日 3 號機組 5 次停機事故分析 . 143（7月30日至8月5日）熱工人員工作時誤碰接線導致電泵切換 .147熱工人員誤動表計造成停機事故 .148-6 -人生事故貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡（2004年）【事故經(jīng)過】9 月 10 日下午 14 時 10 分

10、，貴州電建二公司黔北項目部起重隊門吊班副班長母XX（現(xiàn)場指揮）安排沈XX、歐XX、袁XX、安XX拆出門吊懸臂，安排鐘XX、吳XX、袁XX拆除硬腿側花欄及卷揚機。拆除懸臂由50t履帶吊配合，拆卷揚機由80t履帶吊配合，其余工作人員在地面指揮及配合以上工作的實施。隨后，母XX和 楊X及其他上門吊的十人到門吊上開始工作。15 時 30 分左右，因廠房內(nèi)有其他工作， 母XX安排懸臂側的拆除工作由沈XX負責指揮，卷揚機側拆除工作由袁XX負責指揮。母XX到廠房后，楊X作為隊技術員在門吊上負責總體指揮。16 時 10 分左右，懸臂側的連接螺栓已拆除完畢，楊X在門吊上指揮地面的左XX去拉住懸臂起吊安全 繩，以

11、防懸臂與主梁脫開時碰撞 50t履帶吊吊臂，當懸臂與主梁脫開時，門吊即向腿 側傾倒，開始傾倒時速度較慢，大約傾至硬腿與地面夾角50時，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的發(fā)生?！臼鹿试颉块T吊傾倒后，通過現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)門吊硬腿與主梁連接螺栓已被火焊割除28 顆。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，該項工作作業(yè)指導書編寫準確、完善，施工前技術交底清楚。根據(jù)作業(yè)指導書的規(guī)定，在拆除螺栓前應先將纜風繩把硬腿及軟腿固定，而且必須用80T履帶吊和 50T 履帶吊雙機抬吊主梁，且抬吊負荷須接近主梁重量時，才可拆除主梁與 硬腿和軟腿的連接螺栓。但是在門吊傾翻時，此項工作還未作。1、吊門傾翻分析：當硬腿與主梁連接螺栓被人為割掉 28 顆

12、后，門吊基本不能承受任何側向的作用 力，而在割除連接螺栓之前，未按作業(yè)指導書的要求拉纜風繩并用兩臺吊車吊住主梁 并受力，此時拆除懸臂脫開時對主梁所產(chǎn)生的一個側向作用力將遠遠大于被割除連接 螺栓后門吊-7 -所能承受的側向作用力，導致門吊傾翻。2、直接原因：根據(jù)事故調(diào)查，電建二公司職工楊X沒有按照審批作業(yè)指導書施工，擅自安排人員割除門吊硬腿與主梁連接螺栓（部分），造成門吊失穩(wěn)是這次事故的發(fā)生的直接原因。3、間接原因：1. 現(xiàn)場母XX（現(xiàn)場指揮）14 時 10 分在安排了工作時，只是安排拆除懸臂，沒 有安排割螺栓內(nèi)容。15 時 30 分左右母XX因離開現(xiàn)場時安排沈XX負責指揮繼續(xù)拆 除懸臂工作，但

13、門吊傾翻后發(fā)現(xiàn)門吊硬腿與主梁連接螺栓部分被割除，顯然擴大了工 作內(nèi)容。因沈XX（已死亡）無法取證。2. 副隊長班XX、安全員姚XX現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位。【暴露問題】1.工程施工過程中沒有嚴格按照審批的作業(yè)指導書施工，違章指揮，違章作業(yè)。2.各級安全監(jiān)督不力， 安全技術措施執(zhí)行不到位， 現(xiàn)場工作隨意改變標準作業(yè) 順序，擅自擴大施工范圍，安全管理不到位。3.現(xiàn)場作業(yè)人員安全思想松懈，盲目自信，存在自滿情緒和僥幸心理。4.現(xiàn)場作業(yè)人員自我保護能力低下，對違章指揮和違章作業(yè)熟視無睹?！痉婪洞胧?. 進一步加強員工尊章守紀的意識，克服松懈和麻痹思想，強化現(xiàn)場安全監(jiān)督， 不斷加大員工安全技術培訓力度，提高

14、員工的整體素質。2. 發(fā)生事故的黔北項目部各施工隊全面停工整改，組織學習有關安全知識和相關的安全管理法律法規(guī)，舉一反三，將“9.10 ”事故情況與本專業(yè)施工具體情況結合起來，查找存在的問題，并及時進行整改。3. 要求各級人員認真監(jiān)督執(zhí)行安全技術措施的落實，避免違章指揮、違章作業(yè) 現(xiàn)象的發(fā)生。嚴格落實各道工序中的安全技術措施。作業(yè)前安全技術措施交底要清楚, 明確各級監(jiān)督人員責任，任何人都不準隨意更改作業(yè)指導書規(guī)定的作業(yè)程序。4. 各項目部立即組織進行安全檢查，對存在的問題和可能導致事故的隱患及時 監(jiān)督整改。-8 -5. 加大習慣性違章查處力度，并嚴格考核。6. 各項目部要加大對施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查

15、力度，檢查安全防護設施是否布置合 理，施工作業(yè)人員個體防護用品、用具是否正確佩帶，安全技術措施是否落實，人的 不安全因素和物的不安全狀態(tài)是否消除。對違章者要嚴肅認真地查處。7. 堅持班前會制度，總結前一天的安全生產(chǎn)情況，指出當天工作存在的危險點 和危險源，并采取積極有效的防范措施。納雍發(fā)電總廠“ 5.25 ”惡性誤操作造成人員輕傷（2005 年）【事故經(jīng)過】事故前#1 機處于檢修狀態(tài)， 6kv 工作IA、IB 及公用 01A 段均由 1 號啟備變 帶， 6103、6104、6106 開關均處于合閘狀態(tài)。18: 53 值長令電氣值班人員恢復 1 號爐輔機動力電源，作機組啟動準備。電氣 主值安排值

16、班員徐某操作，魏某監(jiān)護。18: 58: 24 電氣運行操作人員徐某在將#1 爐 C 磨開關由試驗位置推至工作位置 的過程中，開關上端頭發(fā)生三相弧光短路，開關爆炸， 6104 開關過流I段保護動作， 6kv工作IB 段、400v 工作IB 段失壓。18: 58: 35 6106 開關跳閘，公用 0IA 段快切動作成功。19:50-2:00 電氣分場修復 1 號爐 C 磨開關倉,5 月 26 日 2:30 6kv 工作IB 段母線 充電成功，逐步恢復 6kvIB 段負荷。操作人員徐某被電弧燒傷，緊急送廠醫(yī)務所急救后轉六盤水市醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定臉部I度燒傷，腿部U度燒傷。【事故原因分析】經(jīng)過事故調(diào)查組

17、調(diào)查、 分析， 認為這是一起帶負荷合刀閘的惡性電氣誤操作事故，事故原因分析如下：1. 直接原因：1） 操作任務是將#1 爐 C 磨開關由試驗位置推至工作位置，但值班員徐某、魏某 沒有開操作票就進行操作。2） 值班員徐某、魏某現(xiàn)場設備檢查不到位，在進行操作前，沒有對 #1 爐 C 磨煤 機開關的合閘與否狀況進行檢查。2、 間接原因：-9 -1） 值長任某、當值電氣主值嚴某沒有審核操作票就同意操作。2） 四川電器廠#1 爐 C 磨開關 （ZN28-10）“五防”機構定位插桿脫扣板與機構脫 扣板間間隙達 32mm，而插桿插入道軌上銷孔的深度為 20mm 左右，在踩下分 閘踏板搖動開關有試驗位置推至工

18、作位置時，抬起定位插桿，開關不能分閘，開關“五防”機構存在嚴重缺陷?！臼鹿守熑畏治觥拷?jīng)事故的原因分析，認定有關人員責任如下：1）值班員徐某、魏某無操作票就進行操作，并未仔細檢查確認開關狀態(tài)，造成帶 負荷合刀閘的惡性誤操作事故，是事故直接責任者，負主要責任。2） 當值電氣主值嚴某、值長任某負次要責任。3） 操作票制度未得到執(zhí)行，管理松懈，運行分場主要管理人員負領導責任?！臼鹿时┞兜闹饕獑栴}】1. 運行值班員嚴重違反“兩票三制”， 未認真執(zhí)行安規(guī)、 標準和制度的有關規(guī)定，安全意識淡薄，在工作中存在“違章、麻痹、不負責任”行為，未對現(xiàn)場設備狀態(tài)做認真分析，盲目操作。2. 生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理和安全監(jiān)督

19、不到位。3. #1 爐 C 磨開關“五防”機構存在嚴重缺陷，設備的缺陷管理不到位?！臼鹿史婪洞胧?. 針對“兩票三制”執(zhí)行情況進行檢查整改，加強安全工作教育和人員培訓， 杜絕習慣性違章、違章操作和違章指揮，確立不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷 害的安全生產(chǎn)理念。2. 對現(xiàn)役的 6kv 開關“五防”機構進行全面檢查，經(jīng)調(diào)整不符合要求的安排進 行改造。在整改完成前，運行人員操作 6kv 開關時應認真檢查開關狀態(tài)及位置信號指 示正確。3. 6kv 開關停電時，應將開關操作至檢修位置，防止二次回路信號誤合開關。4. 加強各配電室的進出管理，嚴格工作票制度；沒有工作票，非運行人員不得 進入。5. 廠

20、用電系統(tǒng) 6kv 小車開關操作至檢修狀態(tài)后，應將小車開關釋能，并檢查開 關在斷開位置；該操作內(nèi)容應補充到 6kv 開關停電操作票內(nèi)。6. 按照“四不放過”原則對本起事故責任人員嚴肅處理，并做好相關措施防止 類似事故再次發(fā)生。-10 -注意力不集中高空墜落死亡（2000 年）【事故經(jīng)過】2000 年 5 月 12 日，慶陽電力局西峰供電所報裝班安排李XX、王XX、范XX三人，為慶陽地區(qū)房地產(chǎn)開發(fā)公司施工工地等 4 處裝表接火工作。李XX為工作負責 人，在辦理了工作票后，三人到工作現(xiàn)場工作。李、王二人在用戶配電室干完安裝表 盤工作后，李XX繼續(xù)在配電室做緊固螺絲、清理配電室等掃尾工作，范XX與王X

21、 X負責接火工作。接火需用的黑皮線工地電工房已配合放置在桿下，因電源桿砌入工 地門房后墻中，范、王二人用梯子上到門房房頂，準備由房頂再上電桿接火（電桿為10M 桿），地面以上 8M,該門房為坡頂，前檐高 2. 7 米，后檐高 4. 08 米）。范XX從房頂準備登上電桿進行接火， 王XX在桿下遞線和監(jiān)護，當范XX剛剛 上電桿，聽到工地上有人喊“有人從房頂?shù)粝氯チ恕?，回頭看時，王XX己不在屋頂， 范XX立即下桿，從梯子下到地面，發(fā)現(xiàn)王跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿 彎曲，頭靠墻角，半側臥蹲姿態(tài)，安全帽掉落在腳下面。在場人員緊急送醫(yī)院搶救，但一直昏迷不醒，經(jīng)搶救治療 10 天無效，于 5 月

22、 22 日 19: 45 死亡。經(jīng)事故后現(xiàn)場勘察分析，王XX從高 4. 08m 的門房上先跌落在距地面 2. 78M 門 房旁邊石棉瓦頂?shù)呐R時建筑上，將石棉瓦砸斷，又跌落到地面?！臼鹿试颉?. 工作人員王XX工作中注意力不集中， 安全意識不強，對高處作業(yè)的危性認識 不足。2. 習慣性違章屢禁不止，工作人員高處作業(yè)安全帽沒有系牢。3. 營業(yè)用電方面安全管理薄弱，缺乏相應的安全組織措施?！臼鹿时┞秵栴}】1.全員、全方位安全管理落實不夠，生產(chǎn)系統(tǒng)安全管理制度及現(xiàn)場安全措施比較 完善，各項安全措施落實較好，但營業(yè)用電系統(tǒng)崗位責任制、安全措施落實不到位。2.職工安全教育培訓有差距，個別職工安全意識不強

23、，工作中未能嚴格技要求使 用安全防護用品。3. 電表報裝工作安全管理有漏洞，現(xiàn)場安全責任不清，工作缺乏規(guī)范化的程序-11 -盤電燃料職工被運行中的斗輪機擠死（1996 年）【事故經(jīng)過】1996 年 8 月 13 日 15 時許，燃料運行民工班班長吳 X （死者）帶領本班 4 人前 去#8 輸煤皮帶尾輪處清理軌道兩側通道上的積煤，4 個民工在清理積煤，吳 X 在#8帶運行值班室休息了大約 10 分鐘。#8 帶運行值班人員在作啟動前檢查時看見吳 X 在 推土機班和幾個人說話，16 時 9 分#8 帶及斗輪機啟動開始取煤，此時在尾輪清煤的 民工胡XX 看見吳從#8 帶頭輪往尾輪既從東向西對他們走來，

24、還未走到就又返回與斗 輪機相向而行。16 時 10 分左右，胡 XX 無意中抬頭看見吳 X 躺在斗輪機控制電源箱靠 西側的地上向他招手，胡 XX 與鮑 XX 先后跑到吳身旁，準備將吳 X 扶起來，吳 X 說： “不能扶起來，快把皮帶拉停，打電話叫部領導下來”。16 時 14 分左右有關人員到達 現(xiàn)場，迅速組織救護，經(jīng)廠醫(yī)務室李醫(yī)生現(xiàn)場診斷為內(nèi)臟受傷，即刻用擔架抬上救護 車送往盤江礦務局總醫(yī)院急救，于 19 時 20 分動手術，全力搶救無效于 8 月 14 日零 時 20 分死亡。主治醫(yī)生手術診斷為：脾臟破裂、腎臟破裂、胰腺破裂、通往下肢的 動脈血管破裂，造成體內(nèi)大量出血?！臼鹿试颉?. 在吳

25、 X 通往工作地點的途中， 當斗輪機行走至控制電源箱處時， 其間距離較小，吳X 心存僥幸心理，硬從其間通過，正好被斗輪機爬梯護欄擠壓在控制電源箱上，是 造成該事故的直接原因。2. 由于斗輪機控制電源箱現(xiàn)場布置不和理， 當斗輪機行走至該電源箱處時，兩者之間的距離較小，而它們之間又是人行通道，這就給安全生產(chǎn)埋下了隱患，是造成這 次事故的間接原因。3. 皮帶機、 斗輪機等機械啟動運行時的警告信號 （如蜂鳴器） 不太明顯 （如聲音 ?。?，危險點無明顯標示牌等，也是造成此次事故的一定原因?！臼鹿时┞秵栴}】1. 一些部門存在長期對職工的安全教育不夠，安全管理存在真空地帶，未真正落實“安全管理，層層有人負

26、責，并把工作落到實處”的嚴格要求。2.部分職工缺乏安全生產(chǎn)緊迫感， 一貫放松了對自己的要求， 遇事常常冒險蠻干，自我保護意識極差，習慣性違章突出，臨危應急缺乏經(jīng)驗。3. 現(xiàn)場裝置性違章嚴重，危險地段無警告標志；機械運行存在設計、安裝上的缺-12 -陷，警告信號不明顯而在生產(chǎn)中并未消除這些隱患?！痉婪洞胧?. 各層領導時刻不忘安全，真正履行“安全第一責任者”的神圣職責，加大安全 管理、安全宣傳攻勢；深入持久地開展反“三違”活動；認真查找、總結不安全因數(shù)， 將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。2. 多次事故中均有現(xiàn)場裝置性違章的事實， 全廠范圍內(nèi)進行仔細的裝置性違章檢 查，舉一反三，加以整改、完善。3. 職工

27、應加強學習，嚴格要求自己，增強對自己、對廠、對家庭的責任感，提高 自我保護意識，工作時對現(xiàn)場的不安全因數(shù)應有清醒的認識，并做好各種事故予想。4. 對在設計、安裝以及設備本身先天的不足、隱患，工作中應善于發(fā)現(xiàn)，及時消 除其對設備本身及人身的威脅。盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡（1995 年）序#1 機組停運檢修，由于水膜除塵器內(nèi)積灰垢嚴重，影響其正常工作，需要徹底 清理。該項工作便承包給鍋爐運行臨時工包 XX（死者）完成。在工作中，包違規(guī)工作 造成觸電死亡?！臼鹿式?jīng)過】1995 年 8 月 3 日下午， 運行分場臨時工包 XX 與鍋爐專業(yè)臨時負責人馬 X 簽定了 清理#1 爐水膜除塵器的承包合同

28、（合同規(guī)定，工作過程中一定要使用行燈照明； 不得 隨意變更工作成員；無人監(jiān)護時，不允許隨意加班），于次日 8 時包開始工作，至 8 月 8 日下午#1、2、3 除塵器已清理完畢，僅#4 除塵器剩下部分積灰。8 日晚 19 時 40 分，包私自帶領 6 個民工來到#4 除塵器現(xiàn)場加班（包原找的民 工不愿干，包擅自臨時找人頂替），發(fā)現(xiàn)除塵器工作照明不亮，包便自己去接照明（違 反規(guī)程規(guī)定進行操作，所接照明電壓是 220 伏），照明接好后，大約 20 時左右進入除 塵器內(nèi)開始工作，發(fā)現(xiàn)照明燈擺放偏斜，包去移動照明燈泡，右手觸摸到燈罩的金屬 部分，造成觸電倒地（約 20 時 10 分）。其他民工見狀，立

29、即將電源切斷，但電源并 未即時切斷，因為包手里的燈仍然亮著，第二次才將包觸電的電源切斷。民工們一邊 對包采取人工呼吸-13 -搶救，一邊匯報了當班運行人員，運行人員即刻電話通知醫(yī)務人員， 同時匯報有關領導。20 時 20 分左右， 醫(yī)務人員及有關領導趕到出事現(xiàn)場， 將包轉移 到生辦樓急救室進行搶救，21 時 40 分送往月亮田礦醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡?！臼鹿试颉?. 包已是入廠多年的民工，是經(jīng)過安全教育培訓并考試合格上崗的，8 日下午收工時， 擅自撤除安全防護措施（將 36 伏行燈及行燈變壓器折除交給另一民工張元祥），至晚上私自加班時而失去照明，擅自搭接電壓 220 伏的燈作為工作照明，是造成

30、這次 事故的直接原因。2. 包違反合同規(guī)定，私自變更工作成員，未得任何人許可的情況下加班，無人監(jiān) 護，隨意工作，是造成這次事故的間接原因。3. 包等人對電器使用常識不甚了解， 拿燈時應拿絕緣手柄而不應拿燈罩的金屬部 分；當包觸電時其他人兩次才將電源斷掉， 增長了包觸電時間， 也是造成這次事故的 重要原因。4. 對臨時工的安全教育不夠，管理不嚴；簽定的合同也不夠嚴謹（如未規(guī)定明確 的作業(yè)時間），是一定的事故隱患?！痉婪洞胧?. 進一步加強對民工的安全培訓教育，提高民工的安全意識及自我保護意識；提 咼民工“三不傷害”意識。2. 凡非民工長期從事的熟練工作，現(xiàn)場均應派人指導和監(jiān)護。3. 完善我廠民

31、工進出廠區(qū)的管理制度，嚴格執(zhí)行，防止非工作人員非工作時間仍 能進入生產(chǎn)區(qū)域。4. 進一步完善容器內(nèi)及潮濕的地方工作必須使用安全電壓作工作照明等的管理 工作，防止人身觸電事故發(fā)生。盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡（1995 年）【事故經(jīng)過】1995 年 5 月 18 日 16 時 0 分，檢修部鍋爐本體班鉗工何 XX （工作負責人）和焊 工黃-14 -X 補焊完#2 爐#2 角上層三次風管漏粉缺陷后，發(fā)現(xiàn)#2 爐#5 一次風管方圓接頭處 也在漏粉，何遂于 16 時 05 分到集控室與鍋爐運行值班人員聯(lián)系處理該缺陷。運行人 員便布置安全措施（停運#5 給粉機，關閉#5 一次風門），檢查完善后，交

32、代何可以開 工。何與黃于 16 時 10 分一起上到#2 爐前 14.5 米平臺，共同搭好施工場地的跳板， 何系好安全帶，黃將把鉗、手套、榔頭、面罩、焊條等工具遞給何，何便自己開始補 焊工作，并未注意黃的去向。大約 16 時 45 分，何補焊完工后，喊黃收工，連喊數(shù)聲均無人回應，于是自己 收起工具走到#2 爐#1 角 10 米平臺，看見#2 爐給水操作平臺微噴水管處躺著一人， 頭 部有一灘血，見是黃侃，即跑到#2 集控室叫上鄒 X、周 XX 等人對黃進行現(xiàn)場急救， 同時通知醫(yī)務室及相關領導到場，將黃立即送往盤江礦務局總醫(yī)院急救，經(jīng)全力搶救 無效，于5 月 18 日 19 時 30 分死亡。事后

33、現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：黃是在工作中休息時，座靠在 14.5 米平臺前邊緣右側立柱 上打盹摔下的（休息中用安全帽墊做）（落差 4.5m）。【事故原因】1. 安全意識淡薄，自我保護意識差，休息中擅自解除個人安全防護工具（安全帽），違章違紀，是造成這次事故的主要原因。2. “張冠李戴”，工作負責人應是該項工作的監(jiān)護人而自己進行補焊，失去工作 監(jiān)護，是這次事故的間接原因。3. 裝置性違章：平臺本應有護欄等設施，而當時現(xiàn)場卻沒有，也是此次事故的間 接原因?！颈┞兜膯栴}】1. 職工安全意識淡薄，自我保護意識差，進入生產(chǎn)現(xiàn)場后有不帶或帶有不使用安 全防護用具的現(xiàn)象。2. 安全教育不夠，習慣性違章嚴重，工作隨意性大。

34、3. 安全管理有死角，未徹底更除現(xiàn)場的裝置性違章現(xiàn)象，留下安全隱患。【防范措施】1. 大力開展安全教育活動，強化職工安全意識，提高自我保護能力。2. 以“三鐵”反“三違”，嚴抓工作中的違章違紀行為。3. 加大安全管理力度，不留死角，認真檢查現(xiàn)場安全隱患和裝置性違章現(xiàn)象， 加 以-15 -整改。盤電電動葫蘆存在缺陷吊物時下落砸死民工（1995 年）序1995 年 8 月 29 日，在我廠搞技改的水城路橋公司更換輸煤系統(tǒng) #5 甲一#6 甲皮帶落煤管，用#5 帶頭輪吊物孔運輸所需物料時，參與工作的民工包某站在起吊重 物下，被落下的電動葫蘆減速器砸在頭部，當場死亡?！臼鹿式?jīng)過】1995 年 8 月，

35、盤電輸煤系統(tǒng)進行部分技改工作，由水城路橋公司施行，我廠機 修人員協(xié)助。29 日 8 時 30 分，工作負責人田 XX 辦理了更換輸煤系統(tǒng)#5 甲一#6 甲皮 帶落煤管的廠內(nèi)申請和工作票，許可工作成員八人。更換所需物料需由零米運至現(xiàn)場，田 XX 向生技部聯(lián)系用電梯運送，但#1、2 電 梯均有缺陷，不能使用，于是用#5 帶頭輪處的電動葫蘆起吊。朱 XX9 時 20 分聯(lián)系二 次班陳侃接電動葫蘆電源，10 時 40 分接好，試轉正常后，朱 XX 安排包 XX 拿麻繩到 #6 帶平臺往下放至零米拉鋼絲繩，鋼絲繩拉至吊物孔1/3 處時，田 XX 拿起滑輪及另一根 2 米長的鋼絲繩到#5 帶頭輪，準備安裝

36、滑輪。此時包從倫走到吊物孔下（零米），主動指揮包 XX 拉繩子，被朱 XX 喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。當朱XX離開 2 米左右時，聽到響聲，回頭一看，包從倫已被落下的重物砸中，當場死亡。原 來，田 XX 在安裝滑輪時被電動葫蘆擋住，就拿起電動葫蘆控制手柄，見零米無人， 操作移動電動葫蘆，以便安裝滑輪，哪知包從倫神不知鬼不覺的又到了吊物孔下，田 XX按動控制按鈕，電動葫蘆左側的減速器就落下，剛好砸在包的頭上，釀成了這幕 悲劇。【事故原因】1. 包某嚴重違反安全規(guī)定，擅自跑到使用中的起吊設備下，是造成這次事故的主 要直接原因。2. 電動葫蘆質量存在嚴重的缺陷，緊固螺栓僅有 4 顆且有松

37、動現(xiàn)象，未吊重物即 落下，也是造成這次事故的主要原因。3. 工作人員安全意識淡薄，所使用的工、器具用前未作詳細檢查，是造成事故的 一定原因。4. 工作現(xiàn)場混亂，安排工作不當，加上工作成員自我保護意識差，也是此次事故-16 -發(fā)生的一定原因。【防范措施】1. 加大安全管理力度，特別對民工、臨時工強化安全教育培訓，提高自我保護意 識及“三不傷害”意識。2. 嚴格執(zhí)行安全規(guī)定， 對使用的工器具作定期檢查和維護，起重設備等還應作試 驗，檢驗其工作可靠性。3. 嚴肅認真地對待每項工作，有布置，有檢查，并多作事故預想。4. 大力開展現(xiàn)場的以“三鐵”反“三違”活動，杜絕工作中一切不安全行為。5. 所有的吊物

38、孔，均應加裝圍欄并懸掛警告標志。盤電汽車吊吊物不伸平衡支腳傾翻造成人身輕傷（1995 年）【事故經(jīng)過】1995 年 8 月 14 日，我廠車隊一輛大貨車載著裝滿燒堿的堿罐?？吭诨幚淼?酸堿儲存罐旁，等待吊罐。15 時 40 分左右，車隊駕駛員兼起重工劉 X 駕著本廠貴B/30024#QY20A 汽車吊執(zhí)行起吊任務。起吊過程中，由于劉對重物估計不足，未將 汽車吊平衡支腳全部伸出，使吊車失去平衡而傾倒。發(fā)生傾斜時，劉即慌忙推開駕駛 室門欲跳車，還未跳出即被車倒下壓在堆積的原煤上，造成劉右腿關節(jié)錯位，吊車吊 臂損壞的事故（吊車修復費用達 101689.27 元）?！臼鹿试蚍治觥?.駕駛員對所吊

39、重物憑估計辦事，未按起吊規(guī)范作業(yè)，在未將吊車平衡支撐腳伸 出的情況下即起吊重物，是造成車輛傾翻的主要直接原因。2. 駕駛員對車輛傾翻的危險性估計不足，盲目跳車是造成人身輕傷的主要原因。3. 安全管理不力，對大型起吊作業(yè)無人監(jiān)護也是造成這次事故的次要原因?！痉婪洞胧?. 強化安全教育及管理工作，杜絕違章作業(yè)，規(guī)范操作。2. 職工自身應加強學習，提高技術水平和臨危應變能力。3. 安全工作要真正落到實處，特別是領導重視，嚴格執(zhí)行工作監(jiān)護制度。-17 -盤電閥桿套筒損壞運行中處理時閥桿彈出造成手骨折（1995 年）【事故經(jīng)過】1995 年 11 月 29 日，#2 機滿負荷運行，二抽至輔助蒸汽聯(lián)箱電

40、動門原在關閉狀 態(tài)開不出。該電動門位置在 5 米層平臺下約 1 米處，但電動頭接近平臺，檢修極不方 便。即日 21 時左右，汽機分場檢修工程 XX 等人奉命來到現(xiàn)場，準備將該門開出， 履行工作許可手續(xù)后即開始工作。經(jīng)檢查，該門閥桿套筒損壞，門不能直接開出，遂 將電動頭撤除，在閥桿上套上一套筒，閥桿末端擰上一顆螺母，利用套筒抵在盤根壓 蓋上，擰螺母將閥門開出。程緊握扳手，彎著腰費力的擰著螺母，當閥門開出一點后，突然閥桿有效行程全部彈出（閥內(nèi)有 2.6Ma 左右的壓力，閥桿彈出是受壓所致），將 程右手連扳手一起擠壓在5 米平臺頂板上，造成其右手手掌第二掌骨開放性骨折。后 經(jīng)治療，于 12 月 6

41、日康復?！臼鹿试颉?工作場地狹窄、局限，帶壓作業(yè)，是造成事故的直接原因。2.工作人員缺乏經(jīng)驗， 工作中未采取有效防范措施， 安全意識不強， 是發(fā)生事 故的次要原因。3. 布置安全措施不周全，考慮欠妥，也未說明高溫高壓的危險，也是此事故的 次要原因?！痉婪洞胧?.加強安全知識和業(yè)務技術的教育培訓，提高生產(chǎn)技能及安全意識。2多研究生產(chǎn)對象，掌握其結構特點及性能，工作前作好各種事故預想。3.嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，布置安全措施應完善，正確，認真考慮隔絕范圍并向工作 人員說明哪些有咼溫咼壓的危險。盤電盤上操作電動門就地人員手腕被打傷（1997 年）【事故經(jīng)過】1997 年 12 月 22 日 19 時

42、35 分左右，汽機運行人員余 XX （零米值班）在恢復 #3機#1 給泵為熱備用的工作中，松動其出口電動門時，集控室除氧給水值班員雷 XX 在沒有-18 -與零米值班員取得聯(lián)系的情況下，習慣性地觸動盤上出口電動門按鈕，導致出 口電動門手輪高速旋轉，打傷操作人員余 XX 的左手腕部，醫(yī)院鑒定為開放性骨折。【事故原因】1除氧給水值班員雷 XX 操作前不進行聯(lián)系，也不核實電動門的狀態(tài)，憑印象，習慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。2. 當班班長下操作命令時，明確指出出口門電動前必須就地用手松動，而接令人 擅作主張即用電動操作，當班司機不過問也未實行操作監(jiān)護。3. 檢修人員修完給泵后，向零米值班員

43、交代了有關檢修情況和更改內(nèi)容，而值班 員既不進行認真記錄，也未向當班司機、班長匯報?！颈┞兜膯栴}】1. 值班人員責任心差，思想麻痹大意，操作程序混亂，工作聯(lián)系制度形同虛設， 習慣性違章嚴重。2. 缺陷管理混亂，司機、班長均無給泵缺陷記錄，檢修后也未補填缺陷單或在缺 陷記錄本上進行登記。3. 檢修人員工作一相情愿， 不辦理工作票即在重要輔機上工作，也未按規(guī)程規(guī)定：無票搶修，也應按工作許可程序進行工作許可。【防范措施】1. 進一步強化職工安全生產(chǎn)思想意識，強化責任心教育。2. 加強反違章的監(jiān)督檢查，即時糾正違章行為，嚴格執(zhí)行操作聯(lián)系、監(jiān)護制度， 嚴格操作下令、復誦命令制度。3. 搶修工作，也應按缺

44、陷管理制度進行填單、登記；工作前認真履行工作許可手 續(xù)，完善安全措施。外包施工人員隨意改變施工作業(yè)方案造成人身重傷（2003 年）【事故經(jīng)過】2003 年 8 月 31 日早班燃料運行發(fā)現(xiàn)#1 卸船機機內(nèi)皮帶東側邊絲磨斷約 6 米，9 月1 日早上，燃料部策劃決定更換此#1 卸船機機內(nèi)皮帶，工作安排由寶輕勞務公司派 員進行，并實行“檢修工作票”雙簽發(fā)。寶輕公司由簽發(fā)人蔣紀明安排沈迪良作為工作負責人，工作班人員為張XX、王-19 -XX、陸明云等 5 人承擔此工作。電廠燃料部派出馮朝暉作為工作聯(lián)系人協(xié)調(diào)。寶輕 公司工作負責人沈迪良按要求進行作業(yè)危險點辨識和確定預控措施、安全交底后，工 作班成員全

45、部在預控措施卡上簽字。 8: 50檢修工作獲運行許可。整個上午作業(yè)內(nèi)容主要是吊起固定#1 卸船機機內(nèi)皮帶的罩殼、和拆卸機內(nèi)皮帶 欄桿等；下午的作業(yè)內(nèi)容則是割斷皮帶和牽引新皮帶，然后進行膠接。由于當時C1B 皮帶正在進行卸煤作業(yè)，沈迪良（工作負責人）與工作班人員張XX、陸明云考慮 到割斷上層皮帶，可能會對運行的C1B 皮帶造成影響，遂自行決定在返程皮帶靠近 尾滾筒4 米左右處割斷機內(nèi)皮帶，這樣既不影響 C-1B 的運行，又能利用下垂的皮帶 牽引新皮帶。13: 10左右工作班人員陸明云頭朝西的鉆進機內(nèi)皮帶正、返程之間，跪著由西向東倒退著切割舊皮帶（此過程由于現(xiàn)場臨時決定，沒有重新進行危險點辨識，因

46、此 也沒有采取防止高空墜落安全措施）；13: 25左右當陸切割開舊皮帶的三分之二時， 準備從舊皮帶的正、返程中間往東退出，返回平臺繼續(xù)切割；在退出的過程中，右腳 踩在一根電纜管上著力，突然電纜管的鑄鋁接線盒斷裂，造成陸明云從 4.8 米高度（電 纜管與地面的高度）墜落地面。造成寶輕勞務所職工陸明云（男、39 歲、初中文化程度、機械檢修作業(yè) 8 年工齡、焊工 5 年工齡）右手手腕和骨盆右側骨折，經(jīng)上海市第 六人民醫(yī)院對其“右手大拇指上方和右手腕上部分別埋入2 根鋼釘，并用一根萬向不銹鋼連桿進行牽引， 來固定右手腕； 右髖關節(jié)內(nèi)安裝一塊鈦合金定位鐵板， 幫其恢復”。并于 9 月 25 日離院，在家

47、療傷?！臼鹿试颉?. 寶輕公司現(xiàn)場工作負責人沈迪良， 在改變施工作業(yè)方案后未與甲方工作聯(lián)系人 聯(lián)系， 未重新進行危險點辨識和采取預防措施； 并擅離工作現(xiàn)場， 對危險場所作業(yè)失 去監(jiān)護，是事故的主要原因。2. 寶輕公司作業(yè)人員陸明云違反安全操作規(guī)程，高空作業(yè)未使用安全帶，腳踩不 宜作為支撐的電纜管，致使電纜接線盒斷裂，造成高空墜落事故，是事故的直接原因。3. 電廠工作聯(lián)系人馮朝輝在作業(yè)現(xiàn)場沒有及時跟蹤和監(jiān)督施工進展情況，督促施 工安全措施（改變檢修工藝方案后的安全措施沒有做，作業(yè)危險點也沒有進行辨識。）的執(zhí)行，工作聯(lián)系人的職責沒有到位。是事故的間接原因。【防范措施】1 禁止施工單位的任何人隨意

48、改變已確定的檢修（技術）工藝方案；如確因工作-20 -需要改變的，必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關手續(xù)，并重新進行危險點辯識與做好 安全措施。對外包工程沒有工藝方案的，在開工前一定要事先確定工藝方案， 這不僅是外包 工程的要求，也是體系標準的要求。對于從來沒做過的工作，必須要事先編制工藝計劃（或工作步驟），并做好相關的安全措施和對作業(yè)危險點進行辨識。如確因工作需要改變工藝計劃（或工作步驟）必須征得發(fā)包方的同意， 辦理相關手續(xù)， 并必須進行危險點辯識與做好安全措施后，方可開工。2 禁止各施工作業(yè)項目工作負責人擅離工作現(xiàn)場，如確因工作需要離開工作現(xiàn) 場的，要中斷或停止工作，并采取相應的措施。如不能中

49、斷或停止工作的，必須指定 臨時工作負責人并對其進行交底，并及時向發(fā)包方工作聯(lián)系人報告。3從合同源頭抓起，在簽訂工程合同時就要明確承、發(fā)包的安全責任，包括組 織現(xiàn)場安全施工管理的貫徹落實等。 對在外包工程應該明確在交任務的同時要交施工 方案與相關的安全措施，發(fā)包方的項目主管部門必須用文件包（任務書）的形式來布 置任務，對承包單位進行必要的安全、 技術交底， 并經(jīng)承包方簽字確認。 承包單位在 接受項目任務后，針對該項目施工的要求，應事先要制訂出相應的施工安全、技術措 施，并在施工中嚴格執(zhí)行。4 在審核施工的工藝方案時，發(fā)包方審核人必須按照規(guī)范認真地進行審核，對 方案的確定性審批人要負全責。 工作聯(lián)

50、系人必須確認了解工藝方案并掌握具體的安全 技術要求。5對外包工程項目明確電廠工作聯(lián)系人就是項目代表，發(fā)包方的安全第一責任人，要在發(fā)包方責任范圍內(nèi)對項目的施工安全負責。6 每天領班在布置工作任務和相關的安全措施后，接受任務的所有工作人員都 要進行簽字，目的是讓每一個人都知道工作任務與相關的安全措施。工作聯(lián)系人也要 簽字，目的就是對這項工作的工藝方案和安全措施要清楚的理解，并要確認這些工作 人員做這項工作是否合適?！矩熑握J定】1. 事故由上海市寶輕勞動服務公司組織調(diào)查上報；上海市寶山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察局 組-21 -織現(xiàn)場復核、取證，并以“寶安監(jiān)監(jiān)（2003） 066 號”文批復對上海市寶輕勞動服 務

51、公司負事故全部責任的認定。2. 電廠燃料部工作聯(lián)系人馮朝輝沒有及時跟蹤和監(jiān)督施工進展情況，未能在外包工程過程中盡到甲方的全部職責，對事故負有間接責任。【處理意見】1. 上海市寶山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察局以第 2120030061 號行政處罰決定書，作出了對 上海市寶輕勞動服務公司罰款人民幣貳仟元的處罰。2. 上海市寶輕勞動服務公司對事故責任人陸明云、 沈迪良和工地負責人蔣紀明分別進行下浮工資和扣獎。（略）3. 電廠對事故間接責任人馮朝輝作出了離崗培訓二周、扣發(fā)當月所有獎金、三個月生產(chǎn)獎、年終安全獎的處理。4. 鑒于電廠安全責任制，對其他相關人員處理意見：（1） 燃料部機械班領班顧微萍負有現(xiàn)場審核不到位

52、的責任；離崗培訓二周；扣 發(fā)當月所有獎金、兩個月生產(chǎn)獎、年終安全獎；離崗培訓內(nèi)容：學習相關的安全規(guī)程和危險點預控的有關知識培訓，培訓期間協(xié) 助燃料部做好危險點預控卡片的整理完善和完善檢修工藝方案。（2） 燃料部檢修主管邵新建負有直接的管理責任，對疏于管理要進行反省，保證工作的扎實落實；扣發(fā)兩個月生產(chǎn)獎、年終安全獎50%（3） 燃料部主任盧林發(fā)作為燃料部安全第一責任人，負有直接領導責任， 要從 事故中吸取教訓，按有關要求認真組織落實整改，扣發(fā)一個月生產(chǎn)獎、年終安全獎 50%（4） 對燃料部按安全生產(chǎn)責任書的要求進行考核。（5） 安監(jiān)室人員負有對燃料部安全管理工作監(jiān)督不到位的責任，近期要重點監(jiān) 督

53、好燃料部安全管理的整改措施落實， 要長期做好相應的監(jiān)督工作。 扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的 30%（6）廠部對這起事故負有領導責任，特別是在去年發(fā)生事故后，對去年曾提出 的一些措施，有落實不到位的情況，對去年發(fā)生事故的相關責任處理不到位。對徐星雄、王建林扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的30%廠領導班子其他成員扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的20%-22 -西寧供電局紅灣變電所誤操作造成人身輕傷【事故經(jīng)過】7 月 19 日，西寧供電局紅灣變電所按計劃進行“ 10kV 紅五路#08 開關停電、小 修、保護定檢、線路檢修”工作，11: 40 分開關檢修工作結束，檢修工作負責人馬X X要求運行人員進行驗收，1

54、1： 43 分該站值班長馬XX對#08 開關進行驗收，同時要 求對負荷側082 刀閘操作卡澀（停電操作時，臨時發(fā)現(xiàn)的缺陷）進行處理，馬XX拿程 序鎖鑰匙插進#08 開關柜門，然后拔出鑰匙插入 082 刀閘進行試合，馬XX低頭觀察 柜下方的 082 刀閘合閘情況，確認后馬XX合 082 刀閘時，母線側 081 刀閘自動合閘 （因#08 開關與 081刀閘有一組#9 地線）造成帶地線合閘，并引發(fā) 10kVII 段母線故障， 2 號主變 10kV 閉鎖過流保護動作跳開，#12、#82 開關，由于#08 開關臨近 10kV 分段 #07 開關，短路弧光又引發(fā) 10kVI 段母線故障，#1 號主變 10

55、kV 閉鎖過流保護動作跳 開低壓側#13 開關，從而造成 10kVI 母、II 母停電事故。081 刀閘弧光短路時造成在 #08 開關柜下方觀察 082 刀閘合閘情況的檢修負責人馬XX頸部、右肩部輕微灼傷，灼傷面積 8%。同時造成保護工作人員王XX輕微灼傷。【暴露問題及原因分析】1是 081 刀閘防誤程序鎖銷子間隙過大，閉鎖不到位，人為的強行操作，并且 081刀閘與 082 刀閘之間有機械閉鎖，從而造成運行人員合 082 刀閘時，機械聯(lián)動合 上 081刀閘，造成帶地線合閘。2運行人員對防誤閉鎖裝置有機械聯(lián)動不清楚，并且在程序鎖銷子閉鎖不到位 的情況下，盲目強行操作。3 習慣性違章未得到有效控制

56、，表現(xiàn)為無監(jiān)護操作，票外工作及工作人員著裝不符合要求?！痉乐箤Σ摺? 熟悉防誤閉鎖裝置的功能，明確使用范圍和管理規(guī)定2 全面核查防誤裝置的安裝及使用情況。1在 10kVI、II 段母線分段處加裝絕緣隔板。-23 -牡丹江電力安裝檢修有限責任公司違章作業(yè)電火燒身死亡（1999 年）【事故經(jīng)過】1999 年 11 月 14 日,牡丹江電力安裝檢修有限責任公司在處理牡二電廠7主變壓器油質不好過程中，為了達到過濾效果，決定采用蒸汽加熱方案，并在#7 主變附近梧設了臨時苫布棚，將濾油設備罩在棚內(nèi)，由于室內(nèi)外溫度低，最后決定采用電 加熱器與壓力式濾油機串接方式加熱變壓器油，晚間刀時，值班人員張某去側所，王

57、 某坐在凳上看書，待張某回來時，發(fā)現(xiàn)苫布棚內(nèi)起火，15 時零時 30 分左右，將火撲滅，檢查現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)王某的尸體已被嚴重燒焦?！臼鹿试颉?. 經(jīng)對王某死亡過程分析情況看，王某處理油加熱器缺陷時，既沒停電，也未停 止油循環(huán)，是本次油著火及本人致死的直接原因。2. 油加熱器元件根部焊接存在缺陷，導致在運行中蕊管脫落是本次著火的主要原 因。3. 加熱器使用前未進行認真檢查，缺陷未能發(fā)現(xiàn)是油著火的間接原因4. 加熱器接線端子沒有加裝防護罩措施是此次油著火的間接原因?！窘?jīng)驗教訓】1. 處理運行設備缺陷必須停止設備的運行，在做好安全措施后方可進行。2. 對新使用的臨時設備一定要掌握其性能，并做認真的檢

58、查后方可投入。佳木斯東方熱電廠除焦門未鎖跨焦時高溫灰水噴出燙死行人（1998年）【事故經(jīng)過】1998 年 8 月 20 日 12 時 20 分，佳木斯東方熱電廠因# 6 爐水冷壁突然發(fā)生爆破，泄出的汽水連同熱灰從乙側除焦口噴向零米空間，使完成# 6 爐除塵器沖洗管清掃任 務，途徑到此的馮某被高溫灰、水燙傷，經(jīng)搶救無效，于當日 21 時死亡?！臼鹿试颉砍归T未上鎖封住，當水冷壁管突然大面積爆破產(chǎn)生的正壓將除焦門沖開。泄出 的-24 -汽水連熱灰噴出，將路徑到此的馮某燙傷并致死?！窘?jīng)驗教訓】1. 鍋爐“四管”爆破本是一種常見的事故， 但如果設備存在其它缺陷， 、 哪怕是 很小的缺陷就可能擴大成人

59、身死亡事故。2. 工作中一定認真執(zhí)行規(guī)程，不能流于形式。如鍋爐運行中規(guī)定了各人孔門、看 火孔、除焦門等都應緊閉鎖住。3. 鍋爐爆管停爐后運行人員聽到強烈的爆破聲， 并看到大量灰塵及蒸汽從爐膛內(nèi)噴出，不去現(xiàn)場檢查，只是停爐就算完事。4. 人員不應在各人孔門、檢查孔、看火孔、險焦月等處停留，如在其工作，應與 司爐聯(lián)系好，同時應按要求著裝。秦皇島熱電廠容器內(nèi)焊接充氧氣通風工作人員被燒死（1997 年）【事故概況】1997 年 6 月 8 日 8 時 40 分秦皇島熱電廠鍋爐管閥班焊工班共5人對#3爐定排 擴容器圍極進行焊接工作，考慮容器內(nèi)通風不好，向擴容器內(nèi)充氧氣，安全員及在場 工作負責人等其它人員

60、不但沒有提出疑，問卻一起動手向擴容器內(nèi)充氧、.9時二又分左右， 工作負貢人張某某的手套被焊花引燃， 并沒有引起張本人及現(xiàn)場安全員的 警惕，隨后工作負責人離開人孔！刁處，容器內(nèi)兩位焊工繼續(xù)工作時，火花引燃魏某 某衣褲，因容器內(nèi)氧氣濃度高助燃迅速，焊工張某幫助魏某撲火時，自身衣物也引燃, 高某見火撲不滅，拉魏某沒拉動。隨即爬出擴容器（此人受輕傷）因擴容器內(nèi)煙氣大 一時無法進入，又無滅火措施，11時左右，魏某才被從擴容器下部割孔敕出。人早 已被燒死?！颈﹩栴}】1.現(xiàn)場施焊人員嚴重違反實現(xiàn)（熱機部分）第38 1條等相關在容器內(nèi)工作“嚴禁向內(nèi)部輸送氧氣”等規(guī)定。2安全意識極其淡薄，現(xiàn)場工作人員沒有一人