房室腔定量測定建議

1、房室腔定量測定建議房室腔定量測定建議背景 由于心超的便攜性、多功能性，心超在心臟影像中占主導地位，現(xiàn)廣泛應(yīng)用急診室、手術(shù)室及ICU病房。 近年來心超方法及技術(shù)進展很快。由于高頻探頭、諧波成像、全數(shù)字機器、左室造影和其他技術(shù)的發(fā)展，圖像的質(zhì)量有顯著改善。 心腔大小、心肌質(zhì)量 、心室功能定量測定是臨床重要且經(jīng)常性的工作。 心超的標準化測量不連續(xù)，沒有象其他影像學那樣成功。有時甚至認為不可靠。 美國心臟超聲指南與標準委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學會心臟超聲分會對以往的建議更新。 文章中提到的方法并不是在每個病例都能做到的。心超測量概述 雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量

2、得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個切面的專門知識及細節(jié)問題。 患者左臂應(yīng)上伸展開肋骨。表表1.二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點 目的目的 方法方法減少心臟移位平靜或暫停呼吸(呼氣末)最大圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動態(tài)范圍、側(cè)向及縱向增益在合適范圍頻幀30幀/秒諧波成像B-color imaging避免心尖縮短直側(cè)臥位Cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動最好的內(nèi)膜邊界聲學造影確認收縮、舒張末期二尖瓣活動、腔室大小而不是ECG心超測量概述 數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動周期。房顫時應(yīng)取R-R間

3、期不規(guī)則時測量的平均值。避免房早、室早后的第一個心動周期。 諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測量之間的誤差。心超測量概述 左室造影劑有助于內(nèi)膜檢測，提高亞圖像質(zhì)量測量的重復(fù)性，但有限制性。 機械指數(shù)應(yīng)降低減少聲能對微泡的破壞。 圖像聚焦于結(jié)構(gòu)感興趣區(qū)。 微泡剛進入左室時常有額外陰影，再經(jīng)過幾個心動周期后能記錄最佳圖像。 0%以上的心內(nèi)膜探查不到時是左室造影的強適應(yīng)征。心超測量概述 與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)相比，經(jīng)食管

4、超聲心動圖(TEE)有優(yōu)點也有缺陷。 TEE不能得到所有TTE測量的標準切面。 僅介紹類似于TTE標準切面的TEE測量切面。表2.評價不同超聲參數(shù)界限的方法SD百分位數(shù)百分位數(shù)危險因素危險因素專家意見專家意見室間隔厚度LV質(zhì)量LV大小LV容積LV功能徑線方法EFRV大小RV面積PA內(nèi)徑RV功能LA容積LA大小左室的定量測量左室定量測量概述 左室的大小及功能經(jīng)常由目測法來預(yù)測。 定量評價左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。 應(yīng)經(jīng)常比較測量的結(jié)果，特別是不同切面測量結(jié)果提示不同程度的左室功能。 重要的一點是應(yīng)用eye-ball method判斷幾次定量測定的結(jié)果，避免過分依賴程序式的僅依據(jù)

5、靜止的單帖圖像上的測量結(jié)果。表表3.3.各種左室測量方法的優(yōu)缺點各種左室測量方法的優(yōu)缺點大小大小/容積容積優(yōu)點優(yōu)點局限性局限性內(nèi)徑內(nèi)徑 M型超聲重復(fù)性好-超聲束方向經(jīng)常偏離軸線-高頻幀-在扭曲的心室單一測量的內(nèi)徑?jīng)]在代表性-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性 2-D引導-確認定位與心室長軸垂直-比M超頻幀低-仍只在單一平面容積 Simpsons 雙平面法形狀扭曲時準確-心尖經(jīng)?？s短減少數(shù)學假想-內(nèi)膜丟失-僅依靠兩個平面-應(yīng)用于正常人群的資料不多 面積長度法-形狀扭曲時部分準確-依靠數(shù)學假設(shè)-累積的資料不多質(zhì)量質(zhì)量 M-超或2-D引導-積累的資料豐富-心室肌在節(jié)段性運動異常時不準確-超聲束

6、的方向性（M超）-測量誤差會放大-高估左室質(zhì)量 面積長度法-允許乳頭肌存在-對扭曲的心室準確性差 缺頂橢圓體法-對扭曲的心室準確性好-基于一定的數(shù)學假設(shè)-對正常心臟資料不多內(nèi)徑及容積測量的一般原則 建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。 直接2D測量或在2D引導的M超上測量。 M超具有極高的時間分辨力能補充2D對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。 M超測量的不足：即使2D引導也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2D引導的M超上測量SWT、PWT及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左

7、室長軸替代，必須確認M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。 冠心病人的左室內(nèi)徑及SWT、PWT測量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測量，此切面室間隔在流出道下方，對對稱收縮的左室可整體評價功能，對室壁運動異常的病人可評價基底段的功能。也可在2D引導的M超上測量。 直接2D測量比M超測量數(shù)值小，LV內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.70.4和3.3 0.5。 采用2D測量克服M超測量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。左室容積測量 質(zhì)量和容積測量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。 左室質(zhì)量測定在手工描記時應(yīng)排除乳頭肌。 建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室

8、間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。 左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時二尖瓣活動有時顯示不清，以左室最大和最小來定義。左室質(zhì)量的計算 臨床上測量左室腔測量目的是計算左室功能。而超聲心動圖在流行病學的應(yīng)用是評價降壓治療后人群中左室質(zhì)量的改變。 左室質(zhì)量的數(shù)學公式不論是M超，2D或3D，均是左室體積減去左心腔體積，得到左心心肌殼體積，再乘以心肌密度。 應(yīng)用M超或2D引導的M超測量，ASE建議采用以下公式（與尸檢的r0.9）。左室測值參考價值 按BSA計算LV質(zhì)量是最好的校正方法，盡管此方法也存在爭

9、議。 男、女LV質(zhì)量按BSA校正后仍然不同。 按體表面積校正后會低估超重和肥胖患者的LV質(zhì)量。 測量室間隔厚度及左室后壁厚度評價左室肥厚在臨床上簡單易行，但其敏感性、特異性和陽性預(yù)測值均低于LV質(zhì)量。女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度線性方法LV質(zhì)量，g67-162163-186187-21021188-224225-258259-292293LV質(zhì)量質(zhì)量/BSA，g/m243-9596-108109-12112249-115116-131132-148149LV質(zhì)量/身高，g/m41-99100-115116-12812952-126127-144145-162163 LV質(zhì)量/身

10、高2，g/m218-4445-5152-585920-4849-5556-6364 相對室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.520.530.24-0.420.43-0.460.47-0.510.52 室間隔厚度，室間隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.7 后壁厚度，后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.72-D方法LV質(zhì)量，g66-150151-171172-18218396-200201-227228-254255LV質(zhì)量質(zhì)量

11、/BSA，g/m244-8889-100101-11211350-102103-116117-130131表4 左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價值左室功能測量 不建議使用徑線方法（M超、2D引導的M超）測定LVEF。 最常用的方法是基于修正Simpsons原則的雙平面法。當另一個正交的平面不能獲取時，可用單平面法。但廣泛室壁運動異常時，單平面法的運用仍受限制。 另一個測定容積和LVEF的備選方法是：Volume=5(area)(length)/6 EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDV EF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標準。盡管有超聲和MRI的資料示女性的心功能強于男性。表

12、5 左室腔大小界限與劃分標準女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度LV內(nèi)徑LV舒張內(nèi)徑3.9-5.35.4-5.75.8-6.16.24.2-5.96.0-6.36.4-6.86.9LV舒張內(nèi)徑/BSA，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3.73.82.2-3.13.2-3.43.5-3.63.7LV舒張內(nèi)徑/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.63.72.4-3.33.4-3.53.6-3.73.8LV容積LV舒張容積，ml56-104105-117118-13013167-155156-178179-201201LV舒張容積舒張容積/BSA，ml/m23

13、5-7576-8687-969735-7576-8687-9697LV收縮容積，ml19-4950-5960-697022-5859-7071-8283LV收縮容積收縮容積/BSA，ml/m212-3031-3637-424312-3031-3637-4243表 左室功能參考值與劃分標準女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度徑線方法內(nèi)膜縮短分數(shù)，27-4522-2617-211625-4320-2415-1914室壁中部縮短分數(shù)，15-2313-1411-121014-2212-1310-115545-5430-445545-5430-44303D評價容積和質(zhì)量的價值 3D測量容積和質(zhì)量

14、不依賴幾何假設(shè)，與作為金標準的MRI測量相比，3D方法測定LV、 RV容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間偏差小。 缺點：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質(zhì)量比2D差。左室局部功能評價 1989年，ASE建議用16個節(jié)段對左室進行分段。 2002年，美國心臟協(xié)會心臟分段和心臟影像注冊寫作組建立了對所有心臟影像學適用的17分段法。 16分段時，左室質(zhì)量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。 對心肌灌注研究和不同影像學之間對比研究應(yīng)首先17段分類法。 評價室壁運動時只有16分段法合適。左室局部功能評價 對缺血及梗死區(qū)進行局部室壁運動異常分析始于1970年。 當冠脈狹窄超過8

15、0%時，靜息狀態(tài)時才可能出現(xiàn)室壁運動異常。 運動時，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運動異常。 非冠狀動脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運動異常。 節(jié)段計分方法：正?？蛇\動增強1分，活動減弱2分，無運動3分，反常運動4分，室壁瘤5分。室壁運動計分指數(shù)（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運動計分的總和/計分的室壁節(jié)段總數(shù)。左室重構(gòu)的評價及心超在臨床實驗中的應(yīng)用 左室重構(gòu)是指心臟大小，幾何構(gòu)型及功能隨著時間面改變。 等長運動或等張運動可引起LV、RV重構(gòu)，尤其是訓練有素的運動員。 其他病理狀態(tài)下可引起心臟增大或室壁增厚。 1/3-1/2心梗后病人左室會進展擴大，伴有心臟幾何形狀的扭曲及發(fā)生二尖瓣的返流。

16、 建議用LV容積、LV質(zhì)量、LVEF、LV形狀來隨訪生理及病理刺激的左室重構(gòu)。右室及右室流出道的測量 正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個2D切面不能窺見全貌。 應(yīng)用切面包括胸骨旁長軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評估RV仍不盡滿意。 近來，大量研究注重右室功能評價各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評價右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。 RV壓力低但順應(yīng)性高，以后負荷敏感。RV大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導來壓力的改變。 RV后負荷的改變在成年人急性表現(xiàn)為RV擴大，慢性表現(xiàn)為RV肥厚。 RV內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會導致RV增大和室壁變薄。 右室游離壁的正常

17、厚度3.9 RV中部內(nèi)徑(RVD2)，cm2.7-3.33.4-3.73.8-4.14.2 RV長徑(RVD3)，cm7.1-7.98.0-8.58.6-9.19.2RVOT直徑 主動脈瓣上方（RVOT1)，cm2.5-2.93.0-3.23.3-3.53.6 肺動脈瓣上（RVOT2)，cm1.7-2.32.4-2.72.8-3.13.2肺動脈直徑 肺動脈瓣下(PA1)，cm1.5-2.12.2-2.52.6-2.93.0 由于對復(fù)雜幾何構(gòu)型的RV缺乏標準化方法計算RV容積，直接測量RV容積和EF仍成問題。 可用三尖瓣瓣環(huán)位移定性評價右室功能。正常收縮時，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm

18、，當位移小于1.5cm時心血管病預(yù)后不良。 在心尖四腔上測得的RV面積改變分數(shù)(RV fractional area change)是定量評介RV功能的簡單方法，該方法與MRI測得的RVEF相關(guān)（r=0.88)。 其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運動速度，心肌活動指數(shù)（Tei index)。參考范圍輕度中度重度右室舒張面積，cm211282932333738右室收縮面積，cm27.5-1617-1920-2223 右室面積改變分數(shù)，3260253118244.73.0-4.04.1-4.64.7-5.25.2LA內(nèi)徑/BSA，cm/m21.5-2.32.4-2.62.7-2.93.01.5-

19、2.32.4-2.62.7-2.93.0RA左右徑，cm2.9-4.54.6-4.95.0-5.45.52.9-4.54.6-4.95.0-5.45.5RA左右徑/BSA，cm/m21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.2心房面積LA面積，cm24040心房容積LA容積，ml22-5253-6263-727318-5859-6869-7879 LA容積/BSA，ml/ m222629-3334-394022629-3334-3940表9 心房大小及容積參考值和分界價值 資料來自Framinham研究，1099位20-45歲非肥胖，中等身高

20、，無心血管病。 LA大小有男女性別區(qū)別，主要是由于體形差別所致，BSA校正后無差別。 ASE建議用BSA對左房進行校正。 LA容積用面積長度法，用BSA進行校正。 校正的容積測定需列入實驗室常規(guī)，因為其反映左房充盈壓升高的負荷和進展過程，是強力的預(yù)測因子。右房的測量 測量右房的資料不多。 最常用的是心尖四腔切面垂直長軸測定RA側(cè)壁至房間隔的距離。 由于與四腔心上RA垂直的切面很難得到，RA容積測量很難。主動脈的測量 胸骨旁長軸應(yīng)用顯示主動脈根部及升主動脈遠端。 胸骨旁左側(cè)不同肋間的不同切面顯示左室流出道及主動脈根部。 右側(cè)臥位，胸骨旁右側(cè)也是有用探查主動脈切面。 測量包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑

21、，乏氏竇也主動脈連接處內(nèi)徑。 應(yīng)使主動脈顯示最寬且測與主動脈長軸垂直的短徑。 一些專家喜歡與MRI測量一樣，測量內(nèi)膜-內(nèi)膜徑。標準化的測量是上緣-上緣距離。 2D測量優(yōu)于M超測量，由于心動周期中，M超取樣線會偏離乏氏竇最寬處，M超會低估約mm乏氏竇內(nèi)徑。 瓣環(huán)的測量應(yīng)是內(nèi)緣-內(nèi)緣距離。主動脈根部擴張的判斷 乏氏竇處的主動脈內(nèi)徑與BSA及年齡相關(guān)。 三個年齡層內(nèi)40歲，BSA被用來預(yù)測主動脈根部內(nèi)徑。 乏氏竇處主動脈擴張定義為主動脈內(nèi)徑超過人群分布95%可信區(qū)間上限。 主動脈內(nèi)徑是預(yù)測主動脈返流存在、進展及主動脈夾層的有力依據(jù)。 高血壓存在似與對氏竇的主動脈影響不大，但與遠端主動脈擴張有關(guān)。下腔

22、靜脈的評估 應(yīng)將下腔靜脈檢查列入常規(guī)超聲心動圖檢查。 左側(cè)臥位劍下切面離RA1.0-2.0cm處測量下腔靜脈是被廣泛認可的方法。 吸氣時，IVS內(nèi)徑減少是因為吸氣時胸內(nèi)負壓導致靜脈系統(tǒng)向RA充盈增加所致。此時IVS內(nèi)徑變小及縮小百分比與RA壓力相關(guān)，稱為塌陷指數(shù)。清楚顯示這種反應(yīng)有時需短暫吸氣。 臨床上用來評估肺動脈壓。IVS直徑直徑吸氣后塌陷比值吸氣后塌陷比值右房壓右房壓50%0-5mmHg17mm50%6-10mmHg17mm17mm015mmHg IVS12mm，血容量不足。 機械通氣的病人IVS增寬，不能預(yù)測高RA壓。IVS直徑和右房壓的關(guān)系THANK YOU！心超測量概述 雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個切面的專門知識及細節(jié)問題。 患者左臂應(yīng)上伸展開肋骨。心超測量概述 數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性