電商信貸與傳統(tǒng)銀行信貸論文

1、一、引言隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展， 互聯(lián)網(wǎng)金融在中國用 3 年 的時間經(jīng)歷了一個從萌芽到快速發(fā)展的過程。2014 年 3 月 5 日，李克強(qiáng)總理在政府工作報告中指出要促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)金融健康發(fā)展，完善金融監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。讓金融成為一池活水，更好地澆灌實(shí)體經(jīng)濟(jì)之樹。這在政策層面對互聯(lián)網(wǎng)金融起到了進(jìn)一步的推動作用， 互聯(lián)網(wǎng)金 融將迎來更加廣闊的發(fā)展機(jī)遇， 作為互聯(lián)網(wǎng)金融子產(chǎn)品之一的電商信 貸也將迎來新一輪發(fā)展的春天。那么電商信貸和傳統(tǒng)銀行的信貸有什么相同之處 ?又有什么不同 之處 ?電商信貸與傳統(tǒng)銀行信貸究竟是一種什么樣的關(guān)系 ?這些問題 的研究對于促進(jìn)兩者更好地為實(shí)體經(jīng)濟(jì)服務(wù)是十分必要的。二、相關(guān)概念界

2、定信貸也稱信用， 是指貸款人在一定期限內(nèi)按一 定利率將一定數(shù)量的貨幣資金出借給借款人， 期限屆滿時， 借款人應(yīng) 將借入的本金連同利息，一并償還給貸款人的一種信用活動形式。傳統(tǒng)銀行信貸是銀行等金融機(jī)構(gòu)將自己籌集的資金借給企事業(yè) 單位使用，在約定時間內(nèi)收回并收取一定利息的經(jīng)濟(jì)活動。電商信貸是指諸如阿里巴巴、 蘇寧等電子商務(wù)企業(yè)利用其自身 電商平臺優(yōu)勢直接向平臺上的供應(yīng)商和個人提供借貸的一種經(jīng)濟(jì)活 動。電商信貸屬于互聯(lián)網(wǎng)金融模式之一的網(wǎng)絡(luò)借貸， 是對傳統(tǒng)銀行信 貸的創(chuàng)新。根據(jù)奧斯陸手冊對創(chuàng)新的定義和劃分，電商信貸屬于營銷創(chuàng)新渠道創(chuàng)新。它跨越傳統(tǒng)金融中介直接將資金借貸給資金需求方， 通過電商平 臺降低

3、交易成本、促進(jìn)資金融通、加速金融脫媒。三、電商信貸與傳統(tǒng)銀行信貸的共同點(diǎn)首先， 電商信貸與傳統(tǒng)銀 行信貸本質(zhì)上是相同的。兩者同屬于信貸， 都是以到期償還本金和支付利息為條件的借貸 行為。貸方之所以讓渡資金使用權(quán)， 是因?yàn)榻枵叱兄Z在約定時間內(nèi)將歸 還本金并支付利息作為回報。其次，電商信貸與傳統(tǒng)銀行信貸的流程相同。即貸款申請T征信評估T同意放貸T貸后跟蹤T歸還貸款。最后，電商信貸與傳統(tǒng)銀行信貸都要加強(qiáng)信貸風(fēng)險控制。只要有信用， 就會有信用風(fēng)險， 因此兩者都需要建立信用評價體系，進(jìn)行信用風(fēng)險控制，嚴(yán)防信用風(fēng)險的集聚。正因?yàn)殡娚绦刨J和傳統(tǒng)銀行信貸在本質(zhì)上相同， 使得兩者在業(yè)務(wù) 滲透和融合方面成為可能。

4、四、電商信貸與傳統(tǒng)銀行信貸的不同點(diǎn)一目標(biāo)客戶不同電商通過 平臺優(yōu)勢，構(gòu)筑金融活動中消費(fèi)者和供應(yīng)商之間的橋梁。信貸的目標(biāo)客戶主要是是電子商務(wù)平臺上的小微企業(yè)和個人創(chuàng) 業(yè)者，而平臺之外的微觀主體很難被觸及。以阿里小貸為例， 據(jù)中國電子商務(wù)研究中心檢測數(shù)據(jù)顯示， 截至2014年 2月，阿里小貸累計投放貸款超過 1700億元，服務(wù)平臺上的 小微企業(yè)超過 70 萬家。這些客戶的特征是盈利能力不高，信貸需求額度低， 70 以上的 客戶貸款需求在 50 萬元以下。傳統(tǒng)商業(yè)銀行奉行二八定律思維理念，認(rèn)為 80 的利潤來源于 20 的客戶，于是高大上的高端客戶成為他們的目標(biāo)客戶，其余 80 的小 散很難被顧及。

5、考慮到小微企業(yè)分散廣、 單個客戶貸款金額小， 而且存在信息不 對稱和風(fēng)險不確定等問題， 傳統(tǒng)商業(yè)銀行對小微企業(yè)提供信貸的利益 驅(qū)動力不足。然而，從細(xì)分市場的角度來看， 電商信貸正好延伸到商業(yè)銀行信 貸領(lǐng)域的長尾客戶，電商與傳統(tǒng)商業(yè)銀行實(shí)現(xiàn)了差異化信貸服務(wù)。二客戶黏性不同電商信貸可以增強(qiáng)電商自身對平臺用戶的吸引 力，從而促進(jìn)電商生態(tài)的良性發(fā)展和推動自身行業(yè)的擴(kuò)張。一方面通過給電商平臺上的商戶放貸， 間接提升店商的應(yīng)收賬款 周轉(zhuǎn)速度， 資金周轉(zhuǎn)率顯著提高， 從而破解了平臺供應(yīng)商的融資難問 題，使供應(yīng)商能夠?yàn)槠脚_消費(fèi)者提供更完善和更持續(xù)的商品和服務(wù)。另一方面電商平臺上有資金需求的消費(fèi)者， 獲得貸款后

6、會增強(qiáng)對 平臺所供應(yīng)的商品和服務(wù)的購買意愿， 形成一個供需兩旺的良性閉環(huán)， 進(jìn)一步提高消費(fèi)者和供應(yīng)商對電商平臺的黏性， 達(dá)到平臺消費(fèi)者電 商平臺平臺供應(yīng)商共贏。傳統(tǒng)銀行信貸的客戶和銀行間只有純信貸關(guān)系， 沒有其他商業(yè)利 益綁定關(guān)系，因此銀行很難黏住客戶。三交易成本不同電商信貸具有渠道優(yōu)勢， 不需要花費(fèi)高額費(fèi)用籌 建實(shí)體店、 不需要多環(huán)節(jié)去調(diào)查目標(biāo)客戶的信息， 基于得天獨(dú)厚的平 臺大數(shù)據(jù)來降低交易成本和邊際成本。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示電商信貸的交易成本具有明顯優(yōu)勢， 阿里金融單筆 信貸成本僅 23 元，只是傳統(tǒng)銀行信貸成本的 0115。電商通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)， 還可大大節(jié)約融資的時間成本， 單純的放 款時間最

7、快只要幾分鐘即可完成，如 3 分鐘融資到賬業(yè)務(wù)的京保貝。電商信貸從申請、獲批、償還均不受工作日的限制，企業(yè)當(dāng)晚申 請訂單貸款，第二天就可以使用這筆資金采購原料，擴(kuò)大再生產(chǎn)，等 買家確認(rèn)收貨后，系統(tǒng)會自動扣除原先的貸款金額。傳統(tǒng)銀行要開設(shè)實(shí)體網(wǎng)點(diǎn)、需要借助外在力量逐一收集、分析、 篩選目標(biāo)客戶財務(wù)數(shù)據(jù)、 一對一征信申批， 勢必增加了信貸交易成本。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)銀行單筆信貸成本高達(dá) 2000 元。受制于上述因素， 傳統(tǒng)商業(yè)銀行要數(shù)個甚至數(shù)十個工作日才能走 完線下審批放貸流程。四資金來源和信貸規(guī)模不同按央行等監(jiān)管機(jī)構(gòu)的規(guī)定， 電商信貸 的資金來源被嚴(yán)格限制， 只能用自有資本金進(jìn)行放貸， 不能通過

8、吸收 存款、證券發(fā)行等方式融資，最多只能從銀行融入限額資金，即從銀 行融入的資金不得超過資本凈額的一定比例。即使各種寶里的資金充溢，也不能直接用于放貸。由于可放貸資金量小， 放貸對象享受的信用額度受限， 因此電商 只能提供小額信貸業(yè)務(wù)， 加上貸款地域限制， 雙重壁壘阻礙了電商信貸規(guī)模進(jìn)一步發(fā)展傳統(tǒng)的商業(yè)銀行擁有充足的可放貸資金。不僅可以用股東投入資金、 同業(yè)拆借資金出借， 更可以利用海量 存款放貸，單個商業(yè)銀行僅零售存款余額就達(dá)十萬多億元。剛剛出爐的工商銀行 2013 年度報告顯示，客戶存款余額為 14620825 億元，客戶貸款及墊款余額比上年末增加 1118682 億元， 增長 127。其

9、中公司類貸款、個人貸款與票據(jù)貼現(xiàn)分別占 71、275、15，信 貸規(guī)模很大，占總資產(chǎn)的 512。五貸款的期限不同鑒于貸款對象對資金短、頻、急的需求，電商 適宜提供短期貸款，期限可以是 1個月、3個月、6 個月和 1 年。目前，淘寶小貸對 2平臺客戶的貸款期限有 30日和 6 個月，而 針對 2平臺企業(yè)客戶提供的貸款期限為 1年，可以隨借隨還， 按日計 算利率，非常靈活方便。傳統(tǒng)商業(yè)銀行信貸按照期限劃分， 可分為短期貸款和中長期貸款， 從期限結(jié)構(gòu)上看，中長期貸款所占比例高。以 2013 年為例，工商銀行、建設(shè)銀行、農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行中 長期貸款分別占 6535、6543、 547 和 6689，

10、其中中國銀行內(nèi)地人民 幣業(yè)務(wù)中長期貸款為 3583341 億元，占貸款總額的 6689。往前追溯發(fā)現(xiàn) 1 年以上的中長期貸款均高于短期貸款。這是由于中長期資金主要投向在建續(xù)建項(xiàng)目， 如先進(jìn)制造業(yè)、 現(xiàn) 代服務(wù)業(yè)和戰(zhàn)略性新型產(chǎn)業(yè)等， 這些產(chǎn)業(yè)對資金的需求較大， 占用時間較長六政策監(jiān)管不同小額貸款監(jiān)管遵循屬地原則， 由地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)，但作為新生業(yè)態(tài)的電商信貸，植入了互聯(lián)網(wǎng)元素，相應(yīng)監(jiān)管政策 仍處于空白狀態(tài)。其貸款審批、流程、風(fēng)控、貸后跟蹤是由電商的注冊地政府監(jiān)管， 還是由目標(biāo)客戶所在地政府監(jiān)管，還是由雙方共同監(jiān)管，如何管制等 等目前均缺乏相關(guān)依據(jù)，很大程度上依靠自律。傳統(tǒng)銀行信貸在長期實(shí)踐已形

11、成了一套完善的監(jiān)管體系。傳統(tǒng)銀行信貸的監(jiān)管主要來源于三個方面中國人民銀行、中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及中國銀行業(yè)協(xié)會。相關(guān)監(jiān)管法律法規(guī)比較健全，主要有中華人民共和國中國人民 銀行法、中華人民共和國商業(yè)銀行法、貸款通則、銀行 業(yè)監(jiān)督管理法等，這些完善的法律體系保護(hù)了傳統(tǒng)商業(yè)信貸中的貸 款人和借款人的利益。七風(fēng)險控制不同電商借助大數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行風(fēng)險控制，實(shí)現(xiàn)信貸工作全過程監(jiān)控，有效規(guī)避和防范貸款風(fēng)險。貸前依托客戶在電商平臺上的行為數(shù)據(jù)認(rèn)證信息、 交易記錄、信 譽(yù)評價、實(shí)時運(yùn)營狀況，輔以第三方認(rèn)證數(shù)據(jù)對客戶的信用水平和還 款能力做出評估，一定程度上可以減小逆向選擇的風(fēng)險。貸中通過電商平臺實(shí)時監(jiān)控客戶的交

12、易狀況和現(xiàn)金流， 來判斷貸 款是否發(fā)生偏離。貸后通過電商平臺對企業(yè)經(jīng)營狀況動態(tài)監(jiān)控，對可能影響正常履約的行為及時預(yù)警，避免貸款出現(xiàn)逾期甚至壞賬的可能性。和傳統(tǒng)銀行相比， 基于大數(shù)據(jù)的動態(tài)分析提高了效率并降低了風(fēng) 險。以阿里小貸為例，截至 2014年 2 月，其不良貸款率低于 1。 傳統(tǒng)銀行沒有類似電商的大數(shù)據(jù)平臺來獲取實(shí)時、真實(shí)、完整、 可控的數(shù)據(jù)，不能進(jìn)行有效的風(fēng)險控制。貸前依靠客戶自己提供的標(biāo)準(zhǔn)化三張財務(wù)報表以及擔(dān)保抵押證 明等資料， 結(jié)合外部數(shù)據(jù)來綜合評估客戶的信用及還款能力， 資料的 真實(shí)和完整性審批效率因人而異、 因行而異， 這種時間差在很大程度 上會形成風(fēng)險積聚。貸中很難對貸款對象

13、的資金流向進(jìn)行監(jiān)控。貸后風(fēng)險管理更是銀行薄弱的環(huán)節(jié)， 銀行不能實(shí)時跟蹤到企業(yè)最 新的經(jīng)營狀況，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險難以及時預(yù)警和風(fēng)險監(jiān)控。五、幾點(diǎn)建議一銀行與電商要加強(qiáng)合作， 優(yōu)勢互補(bǔ)通過以上分析， 我們可知傳統(tǒng)銀行資金充足、擁有優(yōu)質(zhì)的大客戶、監(jiān)管制度完善，但 真實(shí)的交易數(shù)據(jù)缺乏、信貸成本高、對小微企業(yè)貸款的意愿較低。而電商能借助數(shù)據(jù)平臺實(shí)時獲取小微企業(yè)的交易數(shù)據(jù)， 信貸成本 低、客戶粘性強(qiáng)，但信資金來源有限、現(xiàn)有金融監(jiān)管體系未覆蓋。如果兩者充分發(fā)揮各自優(yōu)勢銀行具有資金優(yōu)勢， 電商具有大數(shù)據(jù) 優(yōu)勢進(jìn)行長效合作， 那么在解決電商信貸資金來源問題的同時， 也能 夠提高銀行信貸效率、降低信貸成本、放寬信

14、貸準(zhǔn)入門檻，有效地防 范和控制信貸風(fēng)險。而兩者形成的合力又將進(jìn)一步促進(jìn)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。二將電商納入現(xiàn)有監(jiān)管體系創(chuàng)新本身是不可預(yù)測的， 電商信貸是 新生事物，在發(fā)展中會遇到很多不可預(yù)知的風(fēng)險。從短期看， 一方面需要給予電商信貸探索的時間和空間， 通過自 身管理、行業(yè)自律和社會監(jiān)督來解決成長過程中出現(xiàn)的新問題。另一方面需要出臺一些指導(dǎo)性意見， 借助窗口指導(dǎo)、 道義勸說等 輔助政策實(shí)施適度有效柔性監(jiān)管，來規(guī)范引導(dǎo)電商信貸健康發(fā)展。從長期看， 需要將電商信貸監(jiān)管納入現(xiàn)有的監(jiān)管體系中， 在不改 變監(jiān)管基本原則的前提下，實(shí)行分類監(jiān)管，可以由銀監(jiān)會牽頭，從平 臺數(shù)據(jù)系統(tǒng)安全性、平臺信息的共享性等方面進(jìn)行

15、監(jiān)管。充分發(fā)揮金融監(jiān)管協(xié)調(diào)部際聯(lián)席會議的作用， 加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)， 形 成監(jiān)管合力，共同有效防控風(fēng)險。作者褚紅梅單位南京鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquir

16、ed pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益

17、。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要

18、收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的

19、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住

20、在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色

21、葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表

22、現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重

23、癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。

24、肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60

25、%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史,

26、 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別

27、于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10

28、20ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如