程序化機(jī)械通氣撤機(jī)流程

1、規(guī)范化化機(jī)械通氣撤機(jī)流程一、撤機(jī)的分類撤機(jī)分類定義所占比例簡(jiǎn)單撤機(jī)SBT=1 次60-70%困難撤機(jī)SBTC 3次或撤機(jī)時(shí)間w 7天10-20%呼吸機(jī)依賴SBT>3次或撤機(jī)時(shí)間7天10-20%二、撤機(jī)的時(shí)機(jī) 人工氣道機(jī)械通氣24小時(shí)，應(yīng)每日進(jìn)行撤機(jī)前評(píng)估，盡早撤機(jī)減少死亡率。 過(guò)早撤機(jī)能導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。 撤機(jī)延遲導(dǎo)致患者不適，增加并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、氣道損傷等風(fēng)險(xiǎn)）和住院費(fèi)用。三、病情評(píng)估1、導(dǎo)致實(shí)施機(jī)械通氣的原因已恢復(fù)或穩(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好：血紅蛋 白80g/l，白蛋白30g/l ;代謝狀態(tài)穩(wěn)定：體溫v 38度，血電解 質(zhì)水平基本正常，甲狀腺功能正常；2、適當(dāng)

2、的氧和狀態(tài)：血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否滿足 PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE國(guó) 5-8cmH2O cmH2QFi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HFV 140次/分，SBP 90-160mmHg沒(méi)有活動(dòng)性心肌缺血，無(wú)需血管活性藥物維持或應(yīng)用小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（適當(dāng)?shù)目人阅芰?，沒(méi)有過(guò)多的氣道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或較平時(shí)水平低20%6、肺功能評(píng)估：RFV 35次/分，最大吸氣壓W -20- -25cmH2O,潮氣 量 5ml/kg，肺活量10ml/kg，分鐘通氣

3、量 10L/min，淺快呼吸指 數(shù)v 105,沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒 PH 7.3。7、精神狀態(tài)評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)穩(wěn)定，沒(méi)有使用鎮(zhèn)靜藥物或使 用鎮(zhèn)靜藥物下有適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平，停用肌松藥物。四、撤機(jī)方法1、SBT試驗(yàn)撤機(jī) 自主呼吸試驗(yàn)（SBT）全部符合撤機(jī)可能性評(píng)估上述標(biāo)準(zhǔn)的病人可嘗試進(jìn)行SBT下列情況表明能耐受SBT試驗(yàn)：客觀標(biāo)準(zhǔn)主觀標(biāo)準(zhǔn)SaQ> 0.9 或 PaQ> 60mmHg沒(méi)有增加呼吸功的體征，包括胸(在 FiQ2< 0.40-0.50 ) 或腹矛盾運(yùn)動(dòng)，輔助呼吸肌的過(guò)度PaQ/FiQ 2>150;應(yīng)用。PaCQ的增咼少于w 10mmH或pH沒(méi)有其他窘迫的體征

4、，如出汗降低w 0.10 ；呼吸頻率w 35次/min ;心率w 140bpm或比基礎(chǔ)心率增加w 20%收縮壓90mmH或w 160mmH或基礎(chǔ)血壓的改變20%或焦慮的征象。在SBT期間，特別是最初幾分鐘時(shí)間，密切觀察病情變化，注意有無(wú) 下列異常情況，出現(xiàn)則提示SBT失?。?呼吸頻率超過(guò) 35次 min 并持續(xù) 5min 以上； SaQv 90%; 心率超過(guò) 140次 min 或在原有的基礎(chǔ)上增加或減少 20以上； 動(dòng)脈收縮壓高于180 mmH（或低于90 mmHg 煩躁不安；大量出冷汗等； 淺快呼吸指數(shù)（潮氣量/呼吸頻率）105 （T管方式進(jìn)行SBT且吸 入空氣時(shí)）。如SBT可持續(xù)達(dá)30mi

5、n,則認(rèn)為SBT成功，病人自主呼吸能力已恢復(fù)。 撤離呼吸機(jī)后繼續(xù)觀察24 h，如果出現(xiàn)生命體征的異常， 收縮壓變化大于20 mmHg或舒張壓變化大于10 mmHg 脈搏超過(guò)110次/ min或每分鐘增加20次以上； 呼吸頻率超過(guò)30次/ min或每分鐘增加10次以上； 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；SaO< 90% ； 煩躁不安； 出冷汗等情況, 并且無(wú)其它合理解釋, 則認(rèn)為撤機(jī)失敗, 考慮重新進(jìn)行機(jī)械通氣 。2、SIMV+PSV撤機(jī)法 積極治療原發(fā)?。?逐漸下調(diào)SIMV頻率調(diào)至8-10次/min; 逐漸下調(diào)PSV直至710 cm H20,用以克服呼吸機(jī)管路及氣管插管 的阻力時(shí)穩(wěn)定46 h，可以直接

6、撤機(jī)。3、序貫撤機(jī) 初插管上機(jī)的4-12 h采用容量型輔助-控制方式（ACMV,以后改為同步間歇強(qiáng)制通氣+ 壓力支持方式（SIMV+PSV。根據(jù)患者的通氣狀況、 血?dú)夥治鼋Y(jié)果和耐受情況調(diào)整吸人氧濃度（Fi02） , SIMV潮氣量、呼 吸頻率和PSV水平；根據(jù)病情和通氣功能好轉(zhuǎn)情況逐漸降低SIMV頻率和PSV水平，直至SIMV頻率至1O-12次/分，PSV水平至1O-12 cmH2 O達(dá)到肺部感染控制窗O附時(shí)可撤機(jī)。 序貫無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。肺部感染控制（PIC）窗 痰液引流問(wèn)題已得到較好解決 嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正 仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常 痰液量減少，痰液黏稠度變稀，痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，

7、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減 低，胸片上支氣管肺部感染明顯吸收，無(wú)明顯融合成斑片影；同時(shí)至 少伴有下述指標(biāo)中的 1 項(xiàng):體溫較前下降并低于 38；外周血白細(xì) 胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mr3或較前下降2000個(gè)/mr!以上；痰量較前 明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，粘度降低并在 II 度以下。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3、抬高頭部，和軀干成 400-90 0；4、檢查臨床的基礎(chǔ)情況（生命體征和血?dú)獾龋?；5、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7、應(yīng)用地塞米松5mg（心衰患者適當(dāng)應(yīng)用利尿劑），吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)