2018流感診療方案修訂版

1、流行性感冒診療方案（2018 年版修訂版）流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種 急性呼吸道傳染病，在世界范圍內暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現肺炎等 并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數重癥病例病情進展快，可因 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 和 /或多臟器衰竭而死亡。重癥 流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾 病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。全國既往流感監(jiān)測結果顯示，我國即將進入流感流行季 節(jié)。為進一步規(guī)范和加強流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā) 生，降低病死率，在流行性感冒診療方案（ 2018 年版） 的基礎上，結合近期國內外研究成果及我國既往流

2、感診療經 驗，制定本診療方案。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA 病毒。根據核蛋白 和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 、 H3N2亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感， 56 條件下 30 分鐘可滅活。二、流行病學（一）傳染源。流感患者和隱性感染者是流感的主要傳 染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分 泌物中一般持續(xù)排毒 36 天，兒童、免疫功能受損患者排 毒時間可超過 1 周。（二）傳播途徑。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳 播，經口

3、腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸 被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。（三）易感人群。人群普遍易感。接種流感疫苗可有效 預防相應亞型的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群。下列人群感染流感病毒， 較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早給予抗病毒藥 物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1. 年齡 5 歲的兒童（年齡 2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥） ；2. 年齡65 歲的老年人；3. 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管 系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神 經系統(tǒng)及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制 （包括應用免疫抑制劑或 HIV 感

4、染等致免疫功能低下 ）；4. 肥胖者 體重指數（ body mass index ，BMI ）大于 30 ， BMI=體重（kg）/身高 （m）2 ；5. 妊娠及圍產期婦女。三、發(fā)病機制及病理（一）發(fā)病機制。甲、乙型流感病毒通過 HA 結合呼吸 道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒 通過細胞內吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉 錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通 過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感染人體后， 可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現 ARDS 、 休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病。（二）病理改變。病理變化主要表

5、現為呼吸道纖毛上皮 細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水 腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡 損害。合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。兒 童急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變，局 部無明顯炎癥反應。合并心臟損害時出現心肌細胞腫脹、間 質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。四、臨床表現和實驗室檢查潛伏期一般為 1 7 天，多為 24 天。（一）臨床表現。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適 起病，體溫可達 39 40 ，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉 關節(jié)酸痛、 乏力、 食欲減退等全身癥狀， 常有咽喉痛、 干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏

6、面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感 的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病34 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需12 周。(二) 并發(fā)癥。肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā) 癥有神經系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和 膿毒性休克等。1. 肺炎 流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性 細菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后24 天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現高熱、劇烈咳 嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周 血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃 色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等

7、為主。2. 神經系統(tǒng)損傷 包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭 巴雷綜合征( Guillain-Barre syndrome )等。3. 心臟損傷 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒?酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現心力衰竭。此外，感 染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的 風險明顯增加。4. 肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛， 肌無力， 腎功能衰竭， 血清肌酸激酶、 肌紅蛋白升高，急性腎損傷等。5. 膿毒性休克表現為高熱、休克及多臟器功能障礙等。（三）實驗室檢查。1. 外周血常規(guī)：白細胞總數一般不高或降低，重癥病例 淋巴細胞計數明顯降低。2. 血生化：部

8、分病例出現低鉀血癥 ,少數病例肌酸激酶、 天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、 肌酐等升高。3. 病原學相關檢查：（1 ）病毒核酸檢測：以 RT-PCR （最好采用 real-time RT-PCR ）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣 管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性 和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。（ 2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原 檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的 敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結果的解釋應結 合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。（3 ）血清學檢測：動態(tài)檢測的 IgG 抗體水平恢復

9、期比 急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顧性診斷意義。4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒 在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢 測陰性的患者建議也作病毒分離。（四）影像學表現。并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內斑 片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展 為雙肺彌漫的滲出性病變或實變， 個別病例可見胸腔積液。兒童并發(fā)肺炎者肺內片狀影出現較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現過度充氣，影像學表現變化快，病情進展時病 灶擴大融合，可出現氣胸、縱隔氣腫等征象。五、診斷診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。（一）臨床診斷病例。出現上述流感臨床表現，有流行 病學證

10、據或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣 癥狀的疾病。（二）確定診斷病例。有上述流感臨床表現，具有以下 一種或以上病原學檢測結果陽性：1. 流感病毒核酸檢測陽性。2. 流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3. 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現以下情況之一者為重癥病例。1. 持續(xù)高熱 3 天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2. 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3. 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4. 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；5. 合并肺炎；6. 原有基礎疾病明顯加重。 （二）出現以下情況之一者為危重病例

11、。1. 呼吸衰竭；2. 急性壞死性腦??；3. 膿毒性休克；4. 多臟器功能不全；5. 出現其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷 （一）普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤 流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性， 或可找到相應的感染病原證據。（二）其他類型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃體 炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分 泌物流感病原學檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染。流感有咳嗽癥狀或合并氣管 -支氣管炎時需與急性氣管 -支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需 要與其他肺炎， 包括細菌性肺炎、 衣原體肺炎、 支原體肺炎、 病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等

12、相鑒別。根據臨床特征 可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。八、治療（一）基本原則。1. 對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。2. 住院治療標準（滿足下列標準 1 條或 1 條以上）：（ 1 ）妊娠中晚期及圍產期婦女。（ 2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（ 3 ）符合重癥或危重流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。3. 非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多 飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化， 尤其是兒童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病 毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病

13、程，降低病死率。5. 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指 征時使用抗菌藥物。6. 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸 制劑。（二）對癥治療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度采 用適當的方式進行氧療。（三）抗病毒治療。1. 抗流感病毒治療時機 重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感 病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發(fā)病 48 h 內進行抗病 毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時 間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者， 在發(fā)病 48 h 內， 在評價

14、風險和收益后，也可考慮抗病毒治療。2. 抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑（ NAI ）對甲型、乙型流感均有效。（ 1）奧司他韋（膠囊 /顆粒）：成人劑量每次 75mg ， 每日 2 次。 1 歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥：體重不 足 15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；體重 15 23Kg 者，予 45mg 每日 2 次；體重 23 40Kg 者，予 60mg 每日 2 次；體重大 于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。療程 5 天，重癥患者療程 可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。（2 ）扎那米韋：適用于于成人及 7 歲以上青少年，用 法：每日 2 次，間隔 12

15、小時；每次 10mg （分兩次吸入）。 但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（3）帕拉米韋：成人用量為 300 600mg ，小于 30d 新生兒 6mg/kg ， 31 90d 嬰兒 8mg/kg ，91d 17 歲兒童10mg/kg, 靜脈滴注，每日 1 次， 1 5 天，重癥病例療程可 適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。離子通道 M2 阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感 病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不 建議使用。（四）重癥病例的治療。 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效 的器官功能支持。1. 如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予

16、相應的治療 措施，包括氧療或機械通氣等。2. 合并休克時給予相應抗休克治療。3. 出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4. 出現繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。（五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風熱犯衛(wèi)。主癥： 發(fā)病初期， 發(fā)熱或未發(fā)熱， 咽紅不適， 輕咳少痰， 無汗。舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。 治法：疏風解表，清熱解毒。 基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減。銀花 15g 連翹 15g 桑葉 10g 菊花 10g 桔梗 10g 牛蒡子 15g 竹葉 6g 蘆根 30g 薄荷（后下） 3g 生甘草 3g煎服法： 水煎服， 每劑水煎 400 毫升， 每次口服 200 毫 升，1日2

17、 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1次，每 次 200 毫升。加減：苔厚膩加藿香 10g 、佩蘭 10g； 咳嗽重加杏仁 10g 、炙枇杷葉 10g； 腹瀉加黃連 6g 、木香 3g ； 咽痛重加錦燈籠 9g、玄參 15g 。若嘔吐可先用黃連 6g ，蘇葉 10g 水煎頻服。 常用中成藥： 疏風解表、 清熱解毒類， 如金花清感顆粒、 連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片）、 疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（ 2 ）熱毒襲肺。 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛， 目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。 治

18、法：清熱解毒，宣肺止咳。 基本方藥：麻杏石甘湯加減。炙麻黃 5g 杏仁 10g 生石膏（先煎） 30g 知母 10g 浙貝母 10g 桔梗 10g 黃芩15g柴胡 15g 生甘草 10g煎服法： 水煎服， 每劑水煎 400 毫升， 每次口服 200 毫 升，1日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每 次 200 毫升。加減：便秘加生大黃（后下） 6g ；苔厚膩加蒼術 10g 、厚樸 10g；持續(xù)高熱加青蒿 15g 、丹皮 10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊 （顆粒）、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆 粒（

19、口服液）、羚羊角粉沖服。2.重癥辨證治療方案。（ 1 ）毒熱壅肺。 主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭 身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。治法：解毒清熱，瀉肺活絡?；痉剿帲盒壮袣鉁訙p。炙麻黃 6g 生石膏 （先煎 ）40g 杏仁 9g 知母 10g魚腥草 15g 葶藶子 10g 黃芩 10g 浙貝母10g生大黃（后下） 6g 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g煎服法： 水煎服， 每劑水煎 400 毫升， 每次口服 200 毫 升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每 次 200 毫升。也可鼻飼或結腸滴注。加減：持

20、續(xù)高熱加羚羊角粉 0.6g （分沖）、安宮牛黃丸1 丸；腹脹便秘加枳實 9g 、元明粉 6g （分沖）； 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參 10g 、五味子 6g。（ 2 ）毒熱內陷，內閉外脫。 主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯 粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。治法：益氣固脫，清熱解毒。基本方藥：參附湯加減生曬參 15g 炮附子（先煎） 10g 黃連 6g 金銀花 20g 生大黃 6g 青蒿 15g 山萸肉 15g 枳實 10g煎服法： 水煎服， 每劑水煎 400 毫升， 每次口服 200 毫 升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每 次 200 毫升。也可鼻飼或結腸滴注。3. 恢復期辨證治療方案。氣陰兩虛，正氣未復。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。