-不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷

1、不明原因發(fā)熱（ FUO ）的病因診斷上海華山醫(yī)院 翁心華中心軀體溫度高于體溫正常的日波動范圍 ,通常認(rèn)為口溫高于 37.3，肛溫高于 37.6，或一日體溫 變動超過 1.2時即稱為發(fā)熱。在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反應(yīng)。熱程在 2 周以內(nèi)的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱 , 急性發(fā)熱病人熱程短，多伴有明顯的伴隨癥狀，病因診斷一般 不困難。發(fā)熱持續(xù) 3周以上， 體溫多次超過 38.3，經(jīng)過至少 1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病 稱為原因不明發(fā)熱（ Fever of unknown origin,FUO ）。這是一組重要疾病，由于其病因龐雜、常缺乏特征 性的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn)已成為

2、醫(yī)學(xué)實踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。體溫（口溫）37.5 38.4持續(xù) 4 周以上者稱長期低熱，臨床上也具有其特殊性。一、發(fā)熱的病理生理（一 ）體溫的調(diào)節(jié) 正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下的窄范圍內(nèi) （36.237.2 ）。安靜時產(chǎn)熱的主要場所是肝臟和骨骼肌， 在運動或疾病伴有發(fā)熱時， 骨骼肌更是產(chǎn)熱的重要場所。 機體的散熱 主要以輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)等方式進行，據(jù)估計約90%的熱量通過上述方式散失，人體主要的散熱部位為皮膚。機體具有兩種控制體溫的系統(tǒng)，一是所謂行為調(diào)節(jié)，一是自身調(diào)節(jié) （即反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng) ）。前者是有意 識的活動； 后者是通過神經(jīng)體液的作用而實現(xiàn)， 其調(diào)節(jié)機構(gòu)包括溫度感受器

3、和體溫調(diào)節(jié)中樞。 溫度感受器 分為溫覺感受器（興奮時散熱增加）和冷覺感受器（興奮時產(chǎn)熱增加）；體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，目前生 理學(xué)上多采用調(diào)定點 （set point） 的學(xué)說來解釋體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫調(diào)節(jié)的功能活動。該學(xué)說認(rèn)為下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞存在著與恒溫箱溫度調(diào)節(jié)器相類似的調(diào)定點， 此調(diào)定點的高低決定體溫的水平。 體溫中樞調(diào)定 點上移，中心溫度低于調(diào)定點時，調(diào)定點的沖動發(fā)放，調(diào)溫指令抵達產(chǎn)熱和散熱器官，一方面通過運動神 經(jīng)引起骨骼肌的張力增加或寒戰(zhàn)， 使產(chǎn)熱增多； 另一方面經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管收縮， 使散熱減少， 最終導(dǎo)致發(fā)熱。（二 ）致熱原與發(fā)熱的機制 據(jù)現(xiàn)有的資料表明，除由甲狀腺功

4、能亢進 （包括甲狀腺危象 ）、劇烈運動、驚 厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)等情況導(dǎo)致的產(chǎn)熱過多， 或因廣泛皮膚病變、 充血性心力衰竭等所致的散熱障礙造成的 發(fā)熱以及功能性低熱外，其余原因所致的發(fā)熱皆可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。致熱原（pyrogens）是一類能引起恒溫動物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱，微量物質(zhì)即可引起發(fā)熱。目 前已知的致熱原可概括為兩類：1、外源性致熱原如病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗 原抗體復(fù)合物、致熱類固醇 （如原膽脘醇酮，又名尿睪酮 ） ，炎癥的某些內(nèi)源性因子、尿酸結(jié)晶、博來霉素 等，這一類致熱原的分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能透過血腦脊液屏障，故不能直接

5、進入下丘腦作用于體溫中樞，而 是通過宿主的細胞產(chǎn)生所謂內(nèi)源性致熱原再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞， 引起發(fā)熱。 然而，極少數(shù)外源性致熱原 例外，例如內(nèi)毒素既能直接作用于下丘腦，又能促使各種宿主細胞合成內(nèi)源性致熱原。2、內(nèi)源性致熱原 (endogenous pyrogens,EP)是從宿主細胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì)，體外細胞培養(yǎng)顯示其 主要來自大單核細胞和巨噬細胞。常見的內(nèi)源性致熱原有白細胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素 (interferons,IFN) 等。致熱原引起發(fā)熱的機制尚未完全闡明， 目前認(rèn)為可能是通過某些生物活性物質(zhì)如前列腺素E、cAMP 、內(nèi)啡肽等作為中樞介質(zhì) (也稱中樞發(fā)熱介質(zhì) )，提高體溫調(diào)節(jié)中

6、樞調(diào)定點而引起的。發(fā)熱的同時可增強炎癥 反應(yīng)和免疫功能，并減少微生物和腫瘤細胞增殖。但發(fā)熱過高或持續(xù)太久，可使體內(nèi)分解代謝加劇，含氮 物質(zhì)和酮體增加，各系統(tǒng)功能障礙，單核吞噬細胞功能反而減退，酶活性受抑制，水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不 良和抵抗力下降。高熱還可使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害并帶來嚴(yán)重危害。二、臨床診斷步驟發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜， 但如能詳細詢問病史， 進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查， 則絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。(一) 病史在診斷中的重要性 詳細采集病史與全面的體格檢查是診斷的重要步驟。對發(fā)熱病人尤應(yīng)注意： 1、觀察體溫與熱型 在對發(fā)熱待查患者著手進行觀察前，首先必須確定患者是否

7、發(fā)熱。 必要時口腔與 直腸溫度同時記錄。因為主訴發(fā)熱的患者中有少數(shù)經(jīng)觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動或偽裝熱。許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型， 有時可起提示診斷的作用， 因此連續(xù)測量體溫是必要的，每天至少 測體溫 4次，根據(jù)需要可每 24 小時 1次，常見的熱型有稽留熱：多為高熱，常持續(xù)在40上下， 1d間溫差僅在 1以內(nèi)，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：體溫在39以上，但波動較大，1d 間溫差在 2以上，但最低體溫不到正常，較多見于風(fēng)濕熱，敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核 等；間歇熱： 1d 溫差大，波動在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，如瘧疾、腎盂腎炎、 回歸熱、淋

8、巴瘤、 布魯菌病及周期熱等； 不規(guī)則熱； 發(fā)熱無一定的規(guī)律， 熱度高低不等， 呈不規(guī)則波動， 見于阿米巴肝膿腫、 肺結(jié)核、 癌性發(fā)熱等； 波狀熱： 熱度逐漸上升， 達高峰后又逐漸下降至低熱或常溫， 如此反復(fù)有似波浪，可連續(xù)達數(shù)月之久，見于布魯菌病等；消耗熱：熱度波動幅度更大，在45之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血癥嚴(yán)重，病情險惡，見于敗血癥等。必須提到：在疾病過程中，也 可有兩種或兩種以上熱型交互存在， 如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等， 熱型可由典型稽留熱變?yōu)槌趶垷帷?另一方面， 由于抗菌藥物、 激素及退熱藥物的應(yīng)用， 可使熱型變得不典型。 此外， 熱型還與個體反應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克性

9、肺炎可無發(fā)熱。因此對發(fā)熱病人應(yīng)按具體情況做出分析，才能得出正確的結(jié)論。2觀察熱程與伴隨癥狀 熱程長短對發(fā)熱待查診斷具較大參考價值。一般來說，熱程短，有乏力、寒 戰(zhàn)等中毒癥狀者，在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，則有利于感 染性疾病的診斷。如熱程中等，但呈漸進性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，而發(fā)作 與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的診斷。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，皮疹，呼吸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸， 肝、脾和淋巴結(jié)腫大，出血現(xiàn)象等均有重要參考價值。可按照癥狀與體征的特點做出相應(yīng)的診斷。3、仔細追溯病史：詳細詢問病史是進

10、行正確診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其對缺乏客觀體征的長期發(fā)熱患者 更為重要。常規(guī)詢問病史往往因患者記憶不清而漏述。反復(fù)追溯病史，常可從中獲得線索。特別注意的是 既往發(fā)熱病史、用藥史、外科手術(shù)史、輸血史、動物接觸史、職業(yè)史、業(yè)余愛好史及旅游史等。如布氏桿 菌病多見于從事畜牧業(yè) （尤其是動物接生） 的人群中； 同性戀者及靜注毒品成癮者的發(fā)熱待查常以艾滋病 或合并機會性感染的可能性較大。藥物或有毒物質(zhì)接觸史蜱接觸史 動物接觸史肌痛頭痛神志異常心血管異常干咳眼痛或視力異常表1 發(fā)熱待查的病史線索藥物熱、煙霧熱間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q 熱、兔咬熱旋毛蟲病、亞急

11、性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性 肌炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎 /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、 CNS 腫瘤、落基山斑點熱類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS 腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、 HIV亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu 動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱結(jié)核、 Q 熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu 動脈炎消耗 腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱

12、、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎（二）全面反復(fù)的體格檢查 包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、 膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。如 Still 病的皮疹出現(xiàn)與消失的時間短暫，且隨體溫 的升降而有所改變。淋巴結(jié)、肝、脾在惡性組織細胞病與淋巴瘤的病程中常呈進行性腫大。多次仔細的眼 底檢查， 發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。 每日聽診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變， 為診斷感 染性心內(nèi)膜炎提供證據(jù)。 男性患者的睪丸與附睪檢查、 女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的肛 指或乙狀結(jié)腸鏡檢查均應(yīng)列為常

13、規(guī)。 脊柱有無壓痛點以及指、 趾甲有無瘀點等亦應(yīng)反復(fù)查找。 要重視新出 現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，并據(jù)此作有關(guān)的檢查，對確診可有相當(dāng)重要的意義。（三）實驗室檢查在診斷中的意義 實驗室檢查在診斷中具有重要意義，但應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇,有目的地進行 ,必要時應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率，既不可過分信賴，也不可忽視檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。血、尿常規(guī)、肝功能、紅 細胞沉降率；血、尿的細菌培養(yǎng)以及胸片、腹部B 超等檢查簡易可行，可列為常規(guī)。如噬異性凝集試驗等特異性的血清學(xué)檢查、腫瘤抗原、自身抗體等風(fēng)濕病指標(biāo)、 CT 及 MRI 、放射性核素、活組織檢查等可 視病情需要進行。 一般來說約有 25的

14、 FUO 病人可依靠非創(chuàng)傷性檢查獲得診斷， 而更多的病人 （約 50） 則往往需要一次或多次活組織檢查方能明確。 當(dāng)發(fā)熱待查患者缺少特異性臨床癥狀及體征時， 則應(yīng)作全面 的實驗室檢查，一旦有異常發(fā)現(xiàn)再予追蹤。（四）病因診斷的分析 依據(jù)病史、體格檢查與實驗室檢查結(jié)果的綜合分析，一般可得出發(fā)熱病人的 病因診斷。 急性發(fā)熱病因診斷一般不困難。 原因不明發(fā)熱和長期低熱具有其特殊性。 現(xiàn)將兩者的病因診斷 敘述如下：1） 原因不明發(fā)熱 已報道可引起 FUO 的病因超過 200 種，不同時期、 不同地區(qū)其疾病譜有所不同。 特殊人群的 FUO 病因構(gòu)成也有其特殊性?？偟膩硭煞譃楦腥拘约膊　⒛[瘤性疾病、結(jié)締組

15、織及其他疾 病 4 類，約囊括了 80 90的 FUO 病因，但仍有 10的病例始終原因不明（表 2）。表 2 引起發(fā)熱待查的疾病常見疾病 少見疾病 罕見疾病腫淋巴瘤、肝和 CNS 轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、心房粘液瘤、 CNS 腫瘤前白血病、結(jié)腸癌瘤、 myelodysplastic disease性感肺外結(jié)核（腎結(jié)核、巨細胞病毒、弓形蟲、牙齦膿腫、小腦膿染結(jié)核性腦膜炎、傷寒、腎及腎周膿腫、腫、慢性鼻竇炎、性粟粒狀結(jié)核）、HIV 、隱球菌亞急性或慢性脊柱腹腔膿腫（膈下膿腫，骨髓炎、李斯特菌、闌尾旁膿腫、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、結(jié)腸旁膿腫、兔咬熱、慢性 Q 熱、貓抓熱肝膿腫）、EB 病毒、瘧疾、

16、鉤體病、盆腔膿腫、芽生菌病、組織胞漿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎、球孢子菌病、感染性動脈瘤、非結(jié)核分枝桿菌感染等落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)Still 病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、血管炎（如 Takayasu 動脈炎，締類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、高敏性血管炎）， Felty 綜合癥，組系統(tǒng)性紅斑狼瘡假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、織Sjogren 綜合癥、白塞病、性家族性地中海熱其藥物熱、硬化病、肉芽腫性肝病、地區(qū)性腸炎、 Whipple 病、酒精性肝病肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）Fabry 病、嗜鎘細胞瘤、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、他ad

17、dison 病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、 Wegener 肉芽腫、隱匿性血腫、 Weber-Christian 病、類肉瘤病、 功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、 下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱 腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、 原發(fā)性肉芽腫病、 kikuchi 病、 軟化?。?malakoplakia ）、 高 IgD 綜合癥 感染性疾病 引起發(fā)熱待查的感染性疾病中主要由細菌感染所致，而任何一種致病菌或條件致病 菌，抑或 L型細菌性感染均可分為全身與局部感染兩大類，一般認(rèn)為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要 的病因， 然而近年來國外文獻報道認(rèn)為局灶性細菌感染可能更為多見。 常見的局灶感染有

18、局部膿腫、 泌尿 系感染與膽道感染， 常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。 上呼吸道病毒性感染僅在兒 童中可能是發(fā)熱待查的病因， 在成人發(fā)熱待查中則甚少見。 從上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院的資料來看， 上呼吸 道感染的自然病程約為 2 周。a. 結(jié)核?。喝蛞延?13 的人口，即約 17億人感染了結(jié)核菌。在第三世界的一些國家和我國一些貧 困地區(qū)以及工業(yè)發(fā)達國家的老年人中， 結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。 其中肺外結(jié)核遠 較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結(jié)核在長期應(yīng)用免疫 抑制劑的患者中時可見到。在一些病例中，發(fā)熱可能是最初唯一的臨床

19、表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗常陰性，肺部 形成粟粒陰影需幾周時間，故只有在發(fā)熱后每24周的肺部 X 線攝片復(fù)查時才被發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)為多次仔細的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80 98，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無結(jié)核病灶（約 1413 的病例胸片正常 ）等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中， 僅 20 生前獲得診斷。 有文獻報道 25 名內(nèi)科醫(yī)師患腎結(jié)核， 至確診時 72 已有空洞。 故臨床醫(yī)師應(yīng)提高 對本病的重視。結(jié)核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制

20、劑或免疫功能低 下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗 40以上可呈陰性，加大了診斷的困難。b. 傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn) 為不典型者多見， 相對緩脈與典型玫瑰疹少見， 其耐藥株感染者病情重、 病程長 （華山醫(yī)院最長熱程達 101 天，平均 33.58 天）、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用 90 余年的 肥達反應(yīng)的診斷價值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病 （淋巴瘤、各種實體性腫瘤 ）、結(jié) 締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑

21、狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾?。ú《拘愿窝住⒎窝?、結(jié)核病、肝膿腫 ）、潰瘍性結(jié)腸炎等可有高效價陽性的肥達反應(yīng)。出現(xiàn)肥達試驗假陽性的機制尚未完全闡明。c. 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎（ infectious endocarditis, IE ）是長期發(fā)熱中的常見病因，其表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。近 20 年來， IE 的臨床特點發(fā)生了很大的變化：歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、 Roth 點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi) 膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方 法不當(dāng)?shù)人?/p>

22、造成。 持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。 近年來認(rèn)為微需氧、 厭氧菌或 L 型細 菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎， 因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及 L 型細菌的培養(yǎng)。 超聲心動圖能探測到贅生 物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價值。d.敗血癥：敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、 蛋白尿、 骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。 然而金黃色葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺?侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肺、肝、骨 ） 。金黃色葡萄球菌骨髓炎在 X 線上表現(xiàn)增生

23、大于破壞等特點有參考價值。e. 腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫：在國外，有人認(rèn)為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝 膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表 現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀， 肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱 3 個月后才出現(xiàn) ,但患者的血清 AKP 大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚 至倒置，肝 CT及 MRI 、肝動脈造影等均有助于早期診斷。膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細胞升高等，而無 局部定位癥狀，隨病程進展始出現(xiàn)肋下疼

24、痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。 肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強調(diào)本 病單純化學(xué)藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。除腹腔膿腫外， 有時齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。 文獻中稱之為牙源性發(fā)熱、慢 性齒糟瘺及齒齦膿腫，熱程可長達數(shù)月。f. 膽道感染：包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱，部分 病人可無病變部位疼痛，外周血白細胞計數(shù)增高，肝功能大多正常但 AKP 可明顯增高， B 超等影像學(xué)檢 查有助于診斷。g. 慢性尿路感染；可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以

25、正常（慢性尿路感染可以間歇性排膿尿 ），但尿培養(yǎng)陽性可以確診。h. 艾滋?。弘S著艾滋病的流行與傳播，因其免疫系統(tǒng)破壞而致的各種機會性感染或其本身所引起的長 期發(fā)熱已明顯增加。其中結(jié)核病既是 AIDS 病人常見的機會性感染之一，又是 AIDS 病人常見的死亡原因 之一，據(jù)估計每年約 30 萬名新發(fā)生的結(jié)核病者可能與 HIV 感染有關(guān)。此外，卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、真 菌、鳥分支桿菌與巨細胞病毒、 EB 病毒等感染也十分常見。因此對發(fā)熱待查病人，亦須考慮這一可能而 進行有關(guān)的檢測。i. 其他各種感染：包括病毒、 L 型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等。 腫瘤 雖然腫瘤發(fā)病率近年來有增加趨勢

26、， 但由于影像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展與廣泛應(yīng)用， 腫瘤性 疾病在發(fā)熱待查中的比率近年來仍有下降趨勢。該組疾病中以淋巴瘤、惡性組織細胞病、腎上腺瘤、肝臟 腫瘤、腸道癌腫等較為常見。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長造成的壞死、腫瘤細胞的浸潤、人體白細胞對組織 壞死與其他炎癥刺激的反應(yīng)，以及腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱原等有關(guān)。a. 淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16 30，病變在深部者尤然，周期熱最具特征， Pel Ebstein型熱（3 l0d 的發(fā)熱期與無熱期交替 ）常提示霍奇金病。周期熱型淋巴瘤病程較長，最長 可達 34 年。由于本病可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯，因此診斷相當(dāng)困

27、難，部分病人 在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索（因腫瘤細胞代謝旺盛） 。無創(chuàng)傷性檢查如 CT 、B 型超聲波、 MRI 等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)； 近年來 基因重排等分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展也為淋巴瘤的診斷提供了一些手段?？贵@厥藥物如苯妥英鈉 （乙內(nèi)酰脲 ）類藥物可引起淋巴瘤樣臨床表現(xiàn)，包括淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，皮疹， 嗜酸性粒細胞增多，肝、脾腫大等。淋巴結(jié)活檢切片顯示正常結(jié)構(gòu)消失、單核巨噬細胞增生、核分裂相 易見、 嗜酸性粒細胞浸潤等類似淋巴瘤的病理變化， 但找不到里斯細胞。 停藥后臨床癥狀及病理變化均 可消失。b. 惡性組織細胞?。?其發(fā)熱

28、和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似， 病情較淋巴瘤兇險， 多呈進行性， 平均病程 2 4個月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進行性腫大，脾腫大尤著。反應(yīng)性組織細胞增 多有時酷似惡性組織細胞病。 一般認(rèn)為吞噬性組織細胞不能作為惡性組織細胞病診斷的主要依據(jù)， 而應(yīng)強 調(diào)有異常組織細胞或多核巨型組織細胞，在淋巴結(jié)不僅有異常組織細胞，還可以見到組織結(jié)構(gòu)的破壞。c. 白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期 （preleukemia），外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認(rèn)為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 占 10 39，除發(fā)熱外尚有貧血、 紫癜

29、、 粒細胞減少等表現(xiàn)， 發(fā)熱多見于單核細胞性白血病的前期。 d.肝腫瘤和其他實體性腫瘤： 肝癌可引起長期原因不明發(fā)熱為眾所周知。 國內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多， 國外則以 轉(zhuǎn)移性肝癌為多。臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結(jié)節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診 斷并無困難。早期以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)時診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應(yīng)。血清 AKP 升高有助于診 斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細胞癌的10。無創(chuàng)傷性檢查如 B 型超聲波、 CT、 MRI 等均有助于定位診斷。放射性核素肝掃描具有一定的診斷價值，選 擇性肝動脈造影診斷的正確率達 92以上，直徑a.

30、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見于年輕女性， 90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，若臨床表現(xiàn)典型，診斷多無 困難。但部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹。當(dāng)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，而皮疹、骨關(guān)節(jié)與心腎及其 它系統(tǒng)損害不明顯時則較易誤診為感染性疾病。12 20患者的外周血狼瘡（ LE）細胞陰性。發(fā)熱可能是早期表現(xiàn)，可伴有雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑，后者雖不特異，但如出現(xiàn)，應(yīng)做有關(guān)的血清學(xué)試驗?？购丝?體是自身對各種細胞核成分產(chǎn)生的相應(yīng)抗體的總稱，80 95以上的病例抗核抗體試驗陽性， 尤以活動期為高，血清高效價的抗核抗體具診斷價值。近年來各地開展的抗 DNA 抗體等更具特異性?？固烊换螂p 鏈 DNA 抗體 （抗 n-DNA

31、 或 ds DNA 抗體 ）特異性高，常提示患者有腎損害，預(yù)后差?？棺冃曰騿捂淒NA抗體（抗 d-DNA 或 ssDNA 抗體）則特異性差，服用普魯卡因酰胺、異煙肼等引起狼瘡樣綜合征時均可出 現(xiàn)陽性?？购说鞍?（DNP）抗體往往僅在活動期中出現(xiàn)?？果}水可提取核抗原抗體（抗ENA） 中 Sm抗體陽性率不高（僅 2025），但具較高特異性?？购颂呛怂岬鞍?（RNP）陽性病例往往不累及腎臟，是預(yù)后較好 的類型。b. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： 有認(rèn)為原因不明發(fā)熱中約 6歸因于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 在 6 歲以下的兒童中則很少見到， 8見于較大的兒童。少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ still ?。┮酝址Q為變應(yīng)性亞敗血癥，臨床

32、表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié) 痛、肌痛、反復(fù)一過性多形性皮疹、白細胞增高，并可有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心包炎或胸膜炎與皮下 結(jié)節(jié)。血培養(yǎng)多次陰性，抗生素?zé)o效而激素治療有效支持本病的診斷。本病多在少年期發(fā)病，間隔 10 年 無癥狀；而在成年時再出現(xiàn)癥狀。 still 病缺乏特異性診斷，需除外其他疾病后始能做出確診。比較少見的 Reiter（賴特 ）綜合征除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，同時有尿道炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)。先有尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié) 癥狀可較遲出現(xiàn)，全身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等。病程有時為 2 個月，長者達年余。 Felty 綜合征是 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中更為少見的類型， 除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)外， 尚有外周血白細胞

33、下降、 臨床上出現(xiàn)無其他 病因可解釋的脾腫大。 c.藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先有感染， 于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后710d 以上發(fā)生，熱型無特異性。 藥物熱實系過敏性血管炎， 可同時伴發(fā)蕁麻疹、 肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。 一般狀況較好， 血嗜酸性粒細胞增多， 中性粒細胞減少或缺乏。 停藥后發(fā)熱一般在 48h 消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫 氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。d.亞急性甲狀腺炎：少數(shù)患者可有甲狀

34、腺局部壓痛，持續(xù)發(fā)熱，急性期患者甲狀腺吸碘率降低與血清 T4 升高呈分離現(xiàn)象，有助于診斷。e.混合性結(jié)締組織病 （MCTD） ：1972 年 sharp 提出本病是獨立的疾病，以女性多見 （約占 80）。癥狀不一，可如紅斑 狼瘡或硬皮病樣， 或以皮膚表現(xiàn)為主， 但又難以確定究竟屬哪一種疾病。 其中雷諾現(xiàn)象尤為突出 （見于 90 患者），可早于其他癥狀幾個月或幾年出現(xiàn)，約23 雷諾現(xiàn)象患者有食管蠕動低下，手呈彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張增厚，彈性差。腎臟可輕度累及或不累 及。高效價的 RNP 抗體陽性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結(jié)締組織病者的癥狀

35、同時符合兩種以 上疾病的診斷，且無高滴度 RNP 抗體。以往認(rèn)為 MCTD 累及腎臟者少，對皮質(zhì)激素療效好，預(yù)后佳，但 近年來發(fā)現(xiàn)成人病死率為 4 7。兒童病例病情每較兇險，心和腎受累較成人為多，可有嚴(yán)重血小板 低下。 其他a. 肉芽腫性疾?。阂鸢l(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年 性顳動脈炎等。 肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個病理過程， 結(jié)核及其他分枝桿菌感染、 組織胞漿菌病、 梅毒、結(jié)節(jié)病、某些寄生蟲病和腫瘤都會出現(xiàn)肉芽腫性肝炎，然而亦有一些病例無原發(fā)病可尋。本病多見 于 5060 歲成年人，病程可達數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為長期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關(guān)節(jié)

36、酸痛，而肝 病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、 BSP 多有輕度升高，部分病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝組織活檢可以明確診 斷。結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅有發(fā)熱、體重下降、乏力等表現(xiàn)而無 定位癥狀，某些病例只在肝臟發(fā)現(xiàn)肉芽腫， Kveim 反應(yīng)可陽性，組織活檢可確診。 Crohns 病者有活動性 腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收均可導(dǎo)致發(fā)熱， 一般為低熱或中等度熱， 但在急性重癥病人或有化膿性 并發(fā)癥時可出現(xiàn)高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)。個別患者僅有發(fā)熱而無腸道癥狀，造成診斷困難。顳動脈炎多發(fā)生于 60 歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱）、頭痛、視力障礙、多發(fā)性肌 痛、關(guān)節(jié)痛。顳動

37、脈呈條索狀，有結(jié)節(jié)和壓痛，部分搏動消失。顳動脈活檢的陽性率約60，此與病變可能呈節(jié)段性分布有關(guān)。b. 偽裝熱：常見于女性，熱程長 （可超過 6個月）但無消耗性改變： 1 天內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性，脈搏 與體溫不成比例，退熱時無出汗，皮膚溫度與體溫不成比例等為診斷的線索。觀察下測量肛溫可獲診斷。c. 家族性地中海熱 （FMF） 及周期熱：家族性地中海熱表現(xiàn)為原因不明的間歇性發(fā)熱，一般從兒童時期 開始，除發(fā)熱外可有腹膜、胸膜漿液性炎癥、特征性皮損（痛性紅斑 ） ，偶爾有關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀。常有 自發(fā)性緩解和復(fù)發(fā)交替，發(fā)作時白細胞增高、血沉增快，緩解時恢復(fù)正常。本病多見于猶太人、阿美尼亞 人、阿拉伯人

38、，但亦可見于其他民族如西歐人，無特殊治療。近年來有人報告用秋水仙堿可預(yù)防發(fā)作。國 內(nèi)不一定有本病，但確有原因不明的周期熱患者，熱程較長，發(fā)熱周期不很規(guī)則，激素與解熱鎮(zhèn)痛藥可退 熱（ 個別病例激素并不能退熱 ）。華山醫(yī)院曾較長時間隨訪數(shù)例周期熱患者，其病情經(jīng)過良好，采用綜合治 療后病情自行緩解。 文獻報道有些周期熱患者發(fā)熱時血中非結(jié)合原膽烷醇酮增加， 并命名為原膽烷醇酮熱， 以示不同于地中海熱。2） 長期低熱 由感染性疾病引起者占 40% ，非感染性疾病占 57%，原因不明占 3% 。 感染性疾病a. 結(jié)核病 任何部位，如肺、腸、腹膜、淋巴結(jié)、腎、關(guān)節(jié)、盆腔等的結(jié)核均可引起長期低熱。除局 部癥狀

39、外， 若病人血沉增快， 結(jié)核菌素 110 000稀釋度皮內(nèi)試驗呈強陽性反應(yīng)， 而未發(fā)現(xiàn)其他發(fā)熱原因， 則有一定參考價值，可采用抗結(jié)核治療試驗。b. 病毒性肝炎 慢性活動性和遷延性肝炎病人可有長期低熱，以青年女性為多，常伴有食欲不振、乏 力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，而肝功能試驗大多正常。文獻報道認(rèn)為，肝病時肝內(nèi)類固醇代謝障礙，病人 血中非結(jié)合還原膽烷醇酮增多，則可引起類固醇熱。c. 慢性尿路感染為女性病人常見的低熱病因。部分病人可無明顯的尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查 也可正常，而僅以低熱為唯一臨床表現(xiàn)。d. 慢性病灶感染 慢性病灶感染如牙周膿腫、鼻竇炎、膽囊或膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均 可

40、引起低熱。但找到病灶不能即認(rèn)為是低熱的病因，應(yīng)視病灶清除后低熱是否消退而定。e. 布魯菌病 本病可表現(xiàn)為長期低熱，伴乏力、頭痛、關(guān)節(jié)痛、出汗和其他類似神經(jīng)癥的癥狀。結(jié)合 接觸史、陽性布魯菌凝集試驗可確定診斷。f. 巨細胞病毒感染 本病的臨床表現(xiàn)可為持續(xù)性低熱、 慢性肝臟病變或類似傳染性單核細胞增多癥。 診 斷有賴于血清免疫試驗、 尿上皮細胞中發(fā)現(xiàn)巨細胞病毒包涵體和血、 尿的病毒分離或分子生物學(xué)檢測。 非感染性疾病a. 結(jié)締組織疾病 非典型的風(fēng)濕病可引起長期低熱， 亦多見于女性， 常伴有關(guān)節(jié)痛和心動過速等癥狀。 血沉、粘蛋白、血清抗鏈球菌溶血素 “O”均可增高。抗風(fēng)濕治療效果良好。其他結(jié)締組織病

41、如類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等在病程的早期典型癥狀出現(xiàn)前亦可有長期低熱。b. 內(nèi)分泌腺疾病 持續(xù)性低熱為甲狀腺功能亢進常見癥狀，結(jié)合臨床其他表現(xiàn)和甲狀腺功能測定可確 定診斷。嗜鉻細胞瘤有陣發(fā)性高血壓、心率增快、基礎(chǔ)代謝率增高等，因此病人可有低熱，腎上腺 B 型 超聲波、 CT 等檢查有助于診斷，尿中測定兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物是重要的診斷手段。c. 間腦綜合征 間腦綜合征病人的體溫上午較下午高，身體兩側(cè)體溫可明顯不同，持續(xù)性低熱多見， 對解熱藥無反應(yīng)或呈倒錯反應(yīng)。結(jié)合其內(nèi)分泌代謝障礙和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)等其診斷并不困難。d. 惡性腫瘤 惡性腫瘤有時也可表現(xiàn)為低熱，當(dāng)老年者出現(xiàn)原因不明的低熱時

42、，應(yīng)除外惡性腫瘤，特 別是實體性腫瘤，應(yīng)詳細地進行有關(guān)檢查。e. 功能性低熱 除月經(jīng)前期低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境下引起的生理性低熱外，功能性低熱可 分為神經(jīng)功能性低熱與感染后低熱兩類。神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性，長期低熱可長達數(shù)月或數(shù)年。 有些病人低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)于夏季，且每年如此。體溫在一晝夜內(nèi)波動幅度較小，往往不超過0.5，且口腔、腋窩與直腸溫差不大，甚至可出現(xiàn)腋溫大于口溫、口溫大于肛溫或腋溫大于肛溫的反?，F(xiàn)象，兩 側(cè)腋溫可相差 1以上。體溫晝夜規(guī)律失常，晨間體溫反較午后為高。不少病人伴有神經(jīng)功能不穩(wěn)定的表 現(xiàn)，如臉色潮紅、皮膚劃痕癥、心動過速，甚至?xí)簳r性血壓升高等植物神經(jīng)功能紊亂或神經(jīng)癥色彩。但病 人一般情況好，體重?zé)o變化，雖經(jīng)各種藥物治療無效，但不經(jīng)治療也可自行消退。神經(jīng)功能性低熱在內(nèi)科 門診中較為常見，約占長期低熱病人總數(shù)的1/3，預(yù)后良好。3) 感染后低熱：急性病毒或細菌感染得到控制后，高熱消退但可出現(xiàn)持續(xù)較久的低熱，并伴有乏力、 食欲不振等現(xiàn)象。 此種發(fā)熱可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?；蛑参锷窠?jīng)功能紊亂有關(guān)。 例如急性鏈球菌感染 控制后，病人可出現(xiàn)低熱、關(guān)節(jié)痛和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，抗“O”可增高，但血