CAR-T細胞治療復(fù)發(fā)難治的急性淋巴細胞白血病臨床試驗研究者手冊

1、籽籽CART細胞治療難治或復(fù)發(fā)B細胞急性淋巴細胞白血病臨床研究者手冊1.摘要*CAR-T細胞是#自主開發(fā)的針對CD19靶點的第二代CAR-T細胞制品， 屬于1類治療用生物制品，是利用基因工程方法對患者自體或者供體的T細胞進行體 外基因修飾后制備的注射用細胞懸液，具有可以特異性識別CD19抗原陽性腫瘤細胞 的鼠源嵌合抗原受體（CAR）,能夠靶向識別并殺滅患者體內(nèi)的腫瘤細胞，從而達到 治療腫瘤的IJ的1.1藥物的理化性質(zhì)和藥學(xué)研究口色或淡黃色的注射用細胞懸液，無肉眼可見團塊和雜質(zhì)。PH6.5-7.9o在水中不 溶解，短時間呈懸浮狀，輕微混濁，長時間沉淀。在本品中，細胞活率不低于60%, T細胞占比

2、不低于90%,活化后分泌的IFN-Y水平不低于500 pgmL,才具有良好的 生物學(xué)活性。1.3擬用的臨床適應(yīng)癥擬用于治療難治或復(fù)發(fā)的B細胞急性淋巴細胞口血病（r/rB-ALL）。1.4非臨床研究（略）1.5臨床研究由研究者發(fā)起的*CAR-T治療r/r B-ALL的臨床研究結(jié)果顯示，在 2.97x10=6.20x106 kg體重劑量范圉內(nèi)，*CAR-T對r/r B-ALL患者具有顯著的療 效，3個月的完全緩解率（CR）高達100%：具有可接受的安全性，回輸后可引起中 性粒細胞減少、血小板計數(shù)降低、血鈣降低、細胞因子釋放綜合征（CRS）等不良事 件，但經(jīng)過應(yīng)急處理和治療后，所有患者的癥狀均得到了

3、緩解。2前言急性淋巴細胞口血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是最常見的兒童和成 人急性白血病之一，是一種生物學(xué)特征和臨床異質(zhì)性很大的疾病，以骨髓和淋巴組織 中不成熟淋巴細胞的異常增殖和聚集為特點，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等組織器官 并抑制正常造血功能，從而引起貧血、出血、感染和組織器官浸潤的臨床表現(xiàn)。根據(jù) 淋巴細胞類型，ALL可分為B細胞急性淋巴細胞口血?。˙-ALL）和T細胞急性淋 巴細胞白血病。在成人ALL中，B-ALL占到75%。IJ前ALL的治療方法包括化療、放療、異基因造血干細胞移植等。B-ALL治療 以標危及高危治療方案為主。淋巴細胞口血病雖

4、然對化療敏感，緩解率高，但易廣泛 浸潤及復(fù)發(fā)，預(yù)后均不理想。異基因造血干細胞移植是近年來發(fā)展起來的一種治療惡 性腫瘤的有效方法，但是在用于治療白血病時，仍有約40%的復(fù)發(fā)率。對于這些難治 或復(fù)發(fā)的B-ALL （rr B-ALL）可以使用挽救化療、再次異基因造血干細胞移植或支 持治療，但是療效均不理想，5年總生存率約為7%o因此，臨床亟需新的有效的治 療方-21o細胞免疫治療是一種被動免疫治療，是腫瘤生物治療的重要方式之一，對已無法 進行手術(shù)治療、不適用于放療或經(jīng)多周期化療后出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制、化療耐藥或不 能耐受等情況的晚期惡性腫瘤患者療效確切，相對安全，并能有效改善患者的生存質(zhì) B延長生存馭

5、其電臨床研究最多的細胞免疫治療是CAR-T細胞（ChimeriC antigen receptor T cell,嵌合抗原受體T細胞）治療。CAR-T細胞治療是利用基因工程方法， 對患者自體或者供體的T細胞進行體外基因修飾使其表達出可特異性識別腫瘤細胞 的鼠源嵌合抗原受體（CAR）,從而能夠靶向識別患者體內(nèi)的腫瘤細胞并進行攻擊， 達到治療腫瘤的Ll的。CAR-T細胞治療的最大優(yōu)勢在于其抗腫瘤作用的發(fā)揮不依賴 于主要組織相容性復(fù)合物（MajOrhiStOComPatibiIityCOmPlex, MHC）分子，以及腫瘤 抗原靶標的選擇不局限于蛋白質(zhì)。CAR-T細胞是將可識別抗原的SCFV與間隔區(qū)

6、、 跨膜基序和T細胞的活化基序等結(jié)合為一體的產(chǎn)物。利用該融合基因修飾的T細胞， 既能夠特異性識別并結(jié)合腫瘤抗原，乂具備T細胞自我更新和殺傷能力，可不受腫瘤 局部微環(huán)境免疫抑制并以非MHC依賴性的方式特異性殺傷腫瘤細胞冋oCD19分子屬于免疫球蛋白超家族，為細胞表面信號傳導(dǎo)復(fù)合體的一個組分，通 過B細胞受體調(diào)節(jié)信號傳導(dǎo)。CD19在不同分化階段的B淋巴細胞表面均有特異性表 達,95%以上的B細胞淋巴瘤和B細胞口血病均表達CD19。但CD19分子在多能造 血干細胞和非B細胞表面并不表達。因此，以CD19作為CAR-T的作用靶點治療CD19 陽性的惡性腫瘤，所產(chǎn)生的毒副作用應(yīng)該會相對較小。CD19 C

7、AR-T的整個治療流程 包括：釆集病人自體的T細胞，在體外通過慢病毒轉(zhuǎn)染表達針對CD19的抗原識別位 點，然后擴增（識別位點與細胞內(nèi)信號通路相連，可以介導(dǎo)不依賴MHC方式的T細 胞激活），最后將處理過的T細胞再回輸患者體內(nèi)，以殺滅CD19陽性的惡性腫瘤細 胞。國內(nèi)外大量CAR-T臨床試驗結(jié)果顯示，CD19 CAR-T治療r/r B-ALL （難治或復(fù) 發(fā)的B細胞急性淋巴細胞白血病）和r/r B-NHL （難治或復(fù)發(fā)的B細胞非霍奇金淋巴 瘤）患者具有明確的抗瘤活性和可接受的安全性。美國FDA已經(jīng)批準兩款CAR-T細胞藥物上市，分別為諾華公司的Kymriah和 凱特公司的YeSCartaO上述兩種

8、細胞藥物的適應(yīng)癥分別為r/r B-ALL和r/r B-NHL。臨 床研究表明，這兩款藥物用于治療CD19陽性的B細胞惡性血液腫瘤是安全和有效 的。諾華的 Kymriah 治療 r/r B-ALL 取得的 ORR （OVeran response rate,總緩解率） 為 83%：凱特公司的 YeSCarta 治療 r/r B-NHL 取得的 ORR 為 82%, CR （ComPIete response,完全緩解）為 54%ImO*CAR-T細胞是#自主開發(fā)的針對CD19靶點的第二代CAR-T產(chǎn)品，通過 基因修飾使得T細胞表達CAR,同時在受體的胞內(nèi)段加上可引起T細胞活化的信號 傳導(dǎo)區(qū)域，從

9、而能夠特異性地識別腫瘤細胞表面的CD19抗原并通過細胞溶解和細胞 因子釋放來消除腫瘤細胞。本藥物的注冊分類為治療用生物制品1類。本研究手冊介紹了祜祜CAR-T細胞制品的理化和藥學(xué)特性、非臨床研究結(jié)果、 前期臨床研究結(jié)果和不良事件的處理方法，并綜述了同類產(chǎn)品的臨床研究情況和上市 情況，闡明了本制品在臨床試驗過程中可能存在的試驗風(fēng)險和不良事件處理方法，旨 在為后續(xù)負責(zé)本品臨床試驗的研究者全面了解本產(chǎn)品、安全開展本制品的臨床試驗提 供參考和指導(dǎo)。3. 藥物的物理學(xué)、化學(xué)、藥學(xué)特性和制劑信息3.1藥物名稱藥品名稱代號：*LI前CAR-T細胞制劑無藥品通用名稱、商品名稱，暫用藥品名稱代號表示。3.2藥物

10、結(jié)構(gòu)圖3.1.CAR基因結(jié)構(gòu)示意圖3.3藥物的理化及藥學(xué)特性3.3.1.理化性質(zhì)性狀：口色或淡黃色的細胞懸液。溶解性：在水中不溶解，短時間呈懸浮狀，輕微混濁，長時間沉淀。3.32生物學(xué)活性細胞活率：不低于60%oIFN-Y活性：IFN- 丫是水溶性二聚體細胞因子，是II型干擾素的唯一成員，山 活化的ThI型T細胞或NK細胞特異性分泌。在本品中，Thl型細胞以CD8+細胞為 主，可與CD19抗原特異性結(jié)合并分泌IFN- ,從而發(fā)揮抗病毒、免疫調(diào)節(jié)及抗腫瘤 作用。Thl型細胞分泌的IFN-Y水平不低于500 pgmL,可以證明本品具有良好的生 物學(xué)活性。3.3.3.純度T細胞：乂稱胸腺依賴性淋巴細

11、胞，可產(chǎn)生的免疫應(yīng)答是細胞免疫。細胞免疫的 效應(yīng)形式主要有兩種：CD8+T細胞與靶細胞特異性結(jié)合，破壞靶細胞膜，直接殺傷 靶細胞；CD4+T細胞是釋放淋巴因子，最終使免疫效應(yīng)擴大和增強。本品中T細胞 占比不低于90% oCAR+細胞：指通過基因載體系統(tǒng)（本品使用慢病毒載體系統(tǒng)）導(dǎo)入CAR結(jié)構(gòu) 基因并表達該基因的細胞。該細胞可以特異性識別并殺傷CD19抗原陽性的細胞，并 在體內(nèi)擴增。本品中CAR+細胞不低于10%。3.4藥物的制劑信息（略）使用注意事項：使用本品前需對患者根據(jù)情況進行合適的化療預(yù)處理；使用本品 可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、細胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性等。4. 擬用的臨床適應(yīng)癥和用

12、法用量4.1擬用的臨床適應(yīng)癥r/r B-ALL （難治或復(fù)發(fā)的B細胞急性淋巴細胞白血?。?.2用法用量本品治療r/r B-ALL的臨床擬用劑量為（3-6） xl6kg體重，單次靜脈回輸，細 胞復(fù)蘇后30分鐘內(nèi)完成回輸。5. 非臨床研究根據(jù)細胞治療產(chǎn)品研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）和人的體細胞治療申 報臨床試驗指導(dǎo)原則，#對*CAR-T細胞開展了大量臨床前藥理毒理學(xué)研究, 為*CAR-T細胞的臨床研究設(shè)訃與開展提供參考。IJ前已完成的非臨床研究結(jié)果如下：5.1臨床前藥效學(xué)研究（待更新）（略） 5.2臨床前藥代動力學(xué)研究（略）53臨床前毒理學(xué)研究資料（略）6. 臨床研究6.1 *CAR-T臨床研究

13、肘#曾開展了一些山研究者發(fā)起的*CAR-T治療r/r B-ALL的臨床研究，共收 治了 X例r/r B-ALL患者。（略）6.2同品種的臨床研究6.2.1人體藥代動力學(xué)（PK）研究2017年7月12 0,諾華公布了其CD19 CAR-T細胞藥物Kymriah的MI期臨床 試驗（BLA項目）中收治的152例兒童及青少年B-ALL患者的治療數(shù)據(jù)。將患者分 為兩組：完全緩解組（responder）和無效t（Non-responder）,并比較了兩組患者在回 輸CD19 CAR-T后不同時間的外周血和骨髓中的CAR-T細胞水平：1、外周血中CAR-T最大擴增能力（CmaJ的平均值：完全緩解組是5570

14、0 COPieSug DNA, 無效組是20000 COPieSug DNA,完全緩解組比無效組高；回輸后28天總的擴增能力（AUCO-28d）的平均值：完全緩解組是318000 CoPieSug DNA,無效組是156000 COPieSug DNA,完全緩解組比無效組高；最后檢測出CAR-T細胞的時間（TlaSt）的中位值：完全緩解組是102天（范圉是： 17.8-380天），無效組是27.8天（范圍是：20.9-83.9天），完全緩解組的體內(nèi)生存 時間長于無效組。最大擴增天數(shù)（TnwC）的中位值：完全緩解組是10天，無效組是20天；完全緩解組外周血中CAR-T細胞的倍增時間約為1.2天，

15、半衰期為31天。 具體數(shù)據(jù)見下表：表6.1諾華Kymriah治療r/r B-ALL藥代動力學(xué)分析結(jié)果ParameterStatisticsReSPOnder N=62NOnreSPOnder N=8AUCO-28d (COPlesg DNAn616XdayS)GeO mean (CV%)31&000(177.8)156,000(99.4)CmaX (COPlesg)n617GeO mean (CV%)55,700(155.4)20,000(71-6)TlaStn628MedIan (min. max)102(17.8, 380)27.8(20.9, 83.9)AUC-28d:回輸后 28 天

16、CAR-T 的總擴增（CoPIeSg DNA days）；CmaX：最大擴增（COPieSug DNA）:Tmau達到最大擴增的天數(shù)；Tlast:最后檢測出CAR-T細胞的時間。ReSPOnder： ,i全緩解組（n=62）Non-responder：無效組（n=8）2、骨髄中骨髄標本中的CD19 CART細胞持續(xù)存在至少6個月，完全緩解組的最大擴增出 現(xiàn)在回輸后28天，半衰期34天。3、影響CAR-T在人體內(nèi)的藥代動力學(xué)特征的因素內(nèi)源性因素：細胞遺傳學(xué)的基線水平、疾病特性基線水平、種族、體重、性別， 不會影響CD19 CAR-T體內(nèi)擴增能力（CnIaX和AUCo-ZSd）。而瘤負荷越高,CD

17、19 CAR-T 體內(nèi)擴增能力越強（CmaX和AUCO-28d）O高瘤負荷患者（定義為骨髓原始細胞及MRD 50%）的AUCO-28d, AUCO-84d和CmaX分別是低瘤負荷患者的243%、273%和 144% o外源因素：CAR-T輸注前是否接受其他治療以及所接受其他治療的數(shù)量、異體 造血干細胞移植、IL-6R阻斷劑Iocilizumab （托珠單抗，商品名：雅美羅）等處理, 不會影響CD19 CART體內(nèi)擴增能力。此外，回輸?shù)膭┝亢退幋鷦恿W(xué)沒有明確的相關(guān)性。諾華進行的CD19 CAR-T 臨床試驗為全球多中心的臨床試驗,其CD19 CAR-T細胞制備中心包括Penn和MOrriSO

18、這2個中心生產(chǎn)的CD19 CAR-T細胞產(chǎn)品之間沒有顯著的差異，其制備的CD19 CAR-T細胞產(chǎn)品釋放特性包括T細胞比例、感染效率、細胞活性、總細胞數(shù)，研究 顯示產(chǎn)品釋放特性和藥代動力學(xué)之間沒有明顯的關(guān)系。6.2.2臨床藥效學(xué)（PD）研究2017年7月12 B,諾華公布了其II期臨床試驗B2202治療兒童及青少年B-ALL 患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果如下：1、性別差異CTLOI9對男女都有良好的治療效果。女性(n=28)和男性(n=35)的完全緩解 率都在80%以上，女性比男性稍高，但沒有分析是否有統(tǒng)計學(xué)差異。2、年齡差異CTLOl9對3-23歲人群都有良好的治療效果。3-10歲(n=26) 10-1

19、8歲(n=25) 和18-23歲(n=12)的完全緩解率都在80%左右,其中10-18歲最高，18-23歲最低, 但沒有分析是否有統(tǒng)計學(xué)差異。3、生理與病理條件的差異CTLOI9對各種情況都有良好的治療效果，包括初發(fā)難治(n=6),復(fù)發(fā)(n=57); 接受過骨髓移植(n=35),沒有接受過骨髓移植(n=28);有高危突變(n=20),無高 危突變(n=43);有唐氏綜合癥(n=6),無唐氏綜合癥(n=57);治療前高瘤負荷(n=41), 低瘤負荷(n=22);復(fù)雜核型大于5 (n=18),小于5 (n=45)o上述不同組別的完全緩 解率基本都在80%以上，但沒有分析是否有統(tǒng)訃學(xué)差異。Eben

20、I. LiChtman等在2017年發(fā)表的綜述中對B細胞惡性腫瘤的CAR-T細胞 治療做了分析。全球開展的CD19 CAR-T細胞治療臨床研究眾多，這些研究具有很 大的差別，包括CAR設(shè)計、T細胞亞群、淋巴清除藥物、自體和供者來源以及CART 的給藥劑量。這些臨床研究所取得的完全緩解(CR)率也不同，介于50%-90%o不 過從整體上來看，盡管這些臨床研究所取得的CR不同，但CD19 CAR-T細胞對于惡 性血液腫瘤的治療效果都是令人滿意的。此外，對包括兒童患者在內(nèi)的所有結(jié)果進行 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CR及持續(xù)CR接近80%, MRD陰性的CR超過60%。CD19 CAR-T對 B-NHL和CLL的有效

21、性稍微低些，總緩解率ORR大約為60%。對表1中ALL患者 (共549例)的治療結(jié)果進行統(tǒng)汁發(fā)現(xiàn)，取得CR的患者達到428例，完全緩解率為 78%o Li前，在CD19 CAR-T細胞治療的不同類型的腫瘤中，ALL的完全緩解率是 最高的。第2頁表6.2 CAR-T治療B-ALL的臨床研究數(shù)據(jù)（人群，劑量和結(jié)果）年代學(xué)術(shù)機構(gòu)/企業(yè)抗原靶點治療人群CAR-T劑量范圍試驗結(jié)果2013BCMCD194名成人B-ALL患者3.8107 -9.7107kgORR： 3/4；CR： 1/4 （3 月）； 持續(xù)CR： 2/42015CHOP （諾華）CD1960名兒童B-ALL患者1106-1.7107kgC

22、R： 56/60（其中 51 位患者為 MRD（-）；12 個月 RFS： 60%；24 個月 RFS： 53%；12 個月 OS： 79%；24 個月 OS： 61%2015CPLAGH,中國北京CD199名B-ALL成人患者3106-l107kgORR： 4/9；CR： 2/9 (CR 患者均為 MRD (-)；PR： 2/9：18 周 OS： 5/92016CHOP/全球多中心（諾華）CD1934名B-ALL兒童患者2106 -4106kgCR/CRi： 24/29,所有CR患者均為MRD（-）:6 個月 OS： 89%；6 個月 RFS： 60%2016CHOP/ US多中心（諾華）C

23、D1929名B-ALL兒童患者2.0-5.0106kg (14歲，男女不限；3）東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)評分0-1分；4）預(yù)期壽命$3個月；5）經(jīng)確診的CD19陽性的r/r B-ALL：a. 兩次或以上骨髓復(fù)發(fā)，或b. 異基因造血干細胞移植后骨髓復(fù)發(fā)并且距離移植大于100天，或c. 2個療程的標準誘導(dǎo)化療后未取得完全緩解，或d. 費城染色體陽性（Ph+） ALL者經(jīng)酪氨酸激酶抑制劑治療失敗6）器官的功能水平必須符合下列標準：a. 血清肌酊 1.5倍正常值上限（ULN）b. ALT/AST 2.5 ULN；血清總膽紅素 1.5 ULNc. 血液動力學(xué)穩(wěn)定且左心室射血分數(shù)（LVEF） 4

24、5%d. 血紅蛋口N60g /L；血小板訃數(shù)50109L;中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC） 1.0109Le. 需有最低的肺功能儲備（呼吸困難不高于1級和室內(nèi)空氣條件下血氧飽和度 91% ）；7）化療、放療或靶向治療相關(guān)的具有臨床意義的不良事件已經(jīng)緩解到Wl級（骨 礎(chǔ)儲備、脫發(fā)除外）；8）篩選時骨髓口血病細胞占比事5%；9）能夠通過靜脈獲得足夠的外周血，對于淋巴細胞采集沒有其它禁忌癥；10）有主殖能力的男性或育齡期的女性患者必須滿足：（1）已手術(shù)絕育；（2）女 性患者絕經(jīng)事2年或篩選期血清妊娠試驗陰性；（3）同意在試驗期間和試驗結(jié)束后1 年內(nèi)使用高度有效的避孕方法，例如口服避孕藥、宮內(nèi)避孕器、節(jié)制

25、性欲或屏障避孕 法結(jié)合殺精劑。不符合上述條件之一者，不得作為受試者入選。2、排除標準1）只有孤立的髓外病灶復(fù)發(fā)的患者；2）伴有嚴重遺傳性疾病或先天性造血功能障礙的患者；3）BUrkitfS淋巴瘤/白血病或慢性粒細胞白血病急變期（p210 BCR-ABL+）患者;4）有其他惡性腫瘤病史的患者。已治愈并在篩選前3年以上未見活動性病情的 患者除外；5）以前接受過任何基因治療的患者；6）篩選時有活動性乙肝、活動性丙肝或HlV感染的患者；7）篩選時有不能控制的全身真菌、細菌、病毒或其他感染的患者；8）篩選時出現(xiàn)II-IV級（GkICkSberg）病變的急性GVHD （移植物抗宿主疾?。?或慢性GVHD

26、（移植物抗宿主疾?。?；9）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）被累及的患者；10）患有嚴重心臟疾病的患者，包括但不僅限于：按紐約心臟協(xié)會分類（NYHA）3或4級充血性心衰；未控制的心絞痛或心律失常；任何未控制的高血壓、低血壓、 嚴重的心血管疾??；11）具有嚴重的中樞神經(jīng)細胞病史，如癲癇、失語、腦中風(fēng)、顱腦損傷、老年癡 呆癥、帕金森病、小腦疾病、精神??；12）在篩選前的30天內(nèi)參加過其他藥物臨床研究或本研究期間擬參加其他藥物 臨床試驗的患者；13）患者正接受或在入組前28天內(nèi)已經(jīng)接受了高劑量（6Omg地塞米松或相當量 其他激素）的系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇治療（標準劑量的皮質(zhì)類固醇的體表使用和吸入性使 用，以及生理性替

27、代治療腎上腺功能不足者除外）；14）已知過敬體質(zhì)或?qū)τ?CAR-T細胞產(chǎn)品成分有高敬反應(yīng)的病史者；15）懷孕或哺乳期女性；16）研究者判斷為不適合入組的其他情況。符合上述條件之一者，不得作為受試者入選。8.1.2注意事項1、接受回輸治療的受試者需要滿足的條件經(jīng)淋巴清除化療預(yù)處理后，接受*CAR-T細胞回輸治療的受試者必須滿足下 列條件：1）基于方案設(shè)計的劑量水平，計劃回輸給受試者的*CAR-T細胞數(shù)量必須達 到臨床試驗擬用劑量。2）與最初的合格標準相比，在治療醫(yī)師判斷受試者體力狀況時不應(yīng)該出現(xiàn)因體 力狀況變化顯著而增加試驗細胞輸注的風(fēng)險。3）因淋巴清除化療引起毒性反應(yīng)的受試者必須推遲輸注計劃，

28、直到這些毒性緩 解。導(dǎo)致T細胞輸注延遲的毒性反應(yīng)包括：a. 肺：需要吸氧保持飽和度大于91%；b. 心臟：心臟衰竭或不能控制的心律失常；c. 低血壓需要升壓支持。如果受試者在輸注*CAR-T細胞前出現(xiàn)不能輸注的情況，將由研究者判斷該 患者需被推遲回輸治療還是提前出組。2、暫停試驗的標準如果任何受試者在CAR-T輸注3周內(nèi)出現(xiàn)以下情況，將暫停研究并進行分析評 估：1）治療相關(guān)的不能控制的4級毒性，如高熱、低血壓、缺氧、彌漫性血管內(nèi)凝 血、腦病以及需要進入ICU監(jiān)護甚至需要機械通氣的情形。這些副反應(yīng)可能導(dǎo)致IV 級肝毒性、腎毒性或者累及其他臟器；2）死亡。3、終止試驗的標準如果出現(xiàn)以下情況，將終止

29、試驗：1）任何受試者出現(xiàn)不可控制的*CAR-T細胞增生且對治療處理無效；2）任何受試者在研究中檢測出有復(fù)制能力的慢病毒；3）如果研究者、申辦方、DSMB或監(jiān)管部門基于受試者安全性考慮而決定終止 試驗；4）申辦方?jīng)Q定停止研究藥物的開發(fā)。8.3 I期臨床試驗受試者獲益風(fēng)險評估擬申請的研究藥物I期臨床試驗受試者為r/r B-ALL患者。在I期臨床試驗中， 這些受試者除了可以獲得免費檢查外，還可以免費獲得已經(jīng)過前期臨床研究驗證過的 新藥CAR-T細胞治療惡性腫瘤的醫(yī)療服務(wù)和一定的經(jīng)濟補償；其研究信息可能 將使r/r B-ALL患者獲益，幫他們獲得一個安全有效的治療手段。*CAR-T細胞的I期臨床試驗為

30、單次輸注給藥的劑量遞增試驗,在擬定的劑量 遞增范圍（1.0xl06kg-6.0xl06kg）內(nèi)，*CAR-T細胞的安全性和有效性是已經(jīng)過 前期臨床研究驗證的。同時，在I期臨床試驗方案中會制定嚴格的劑量遞增程療;、合 理的安全性監(jiān)測指標和監(jiān)測頻率，以及出現(xiàn)不良事件時的處理描施和流程，將受試者 的的暴露風(fēng)險最小化,最大程度地保護受試者的權(quán)益。因此,我們認為參與*CAR-T 細胞I期臨床試驗的受試者的風(fēng)險是可控和可接受的，而且他們所患的B細胞急性淋 巴細胞白血病可能得到有效的控制棋至治愈。8.4 *CAR-T細胞回輸可能產(chǎn)生的臨床風(fēng)險及防治措施盡管已經(jīng)過藥學(xué)研究確保并經(jīng)過非臨床和前期臨床研究證實了*

31、CAR-T細胞 回輸?shù)陌踩裕瑸榱俗畲蟪潭鹊乇Ｗo受試者的權(quán)益，并使其藥物暴露風(fēng)險最小化，我 們制定了 CAR-T細胞回輸可能產(chǎn)生的臨床風(fēng)險及防治措施如下：1、輸注前需要采取的安全防范措施1）輸注副作用的預(yù)防用藥：T細胞輸注可能導(dǎo)致的副作用包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡 心等。所有受試者輸注研究藥物前應(yīng)預(yù)先服用乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥或組胺Hl受體 拮抗劑。這些藥物可以根據(jù)需要每隔6小時重復(fù)一次。如果上述藥物不能控制受試者 的發(fā)熱癥狀，可以換用非當體類抗炎藥。類固醇激素不應(yīng)該用作輸注就預(yù)防用藥。同 時，建議受試者在研究期間的任何時候都不要接受全身性皮質(zhì)類固醇給藥，除非發(fā)生 危及生命的緊急情況，因為類固醇激素可能

32、會對CAR-T細胞的擴增和功能產(chǎn)生不良 影響。2）感染的預(yù)防應(yīng)遵循當?shù)氐尼t(yī)療指南的規(guī)定。3）研究中心藥房需要備有針對*CAR-T細胞 輸注后導(dǎo)致不良事件如CRS的 處理用藥。4）腫瘤溶解綜合征（TLS）的預(yù)防：TLS的發(fā)生風(fēng)險取決于腫瘤類型和腫瘤負 荷。對這些受試者應(yīng)密切監(jiān)測淋巴清除化療和CAR-T輸注前后的血鉀和尿酸水平。 血尿酸升高或高腫瘤負荷的受試者將接受苯澳馬隆或別啜吟醇，以預(yù)防TLS的發(fā)生。2、一般不良事件的處理輸注反應(yīng)：可使用乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥或組胺Hl受體拮抗劑進行處理，可每 6小時一次重復(fù)使用。如果上述藥物無效不能控制受試者的發(fā)熱癥狀，病人繼續(xù)發(fā) B且對乙酰氨基酚不能緩解，可

33、以給予換用非笛體類藥。除危及生命的緊急情況下， 建議受試者不要隨意:接受糖皮質(zhì)激素，因為這可能對*CAR-T細胞產(chǎn)生不利影響。發(fā)熱：在受試者發(fā)熱時應(yīng)評佔感染的可能。對*CAR-T細胞輸注后導(dǎo)致的膿 毒血癥或菌血癥應(yīng)進行適半的抗生素和補液等支持藥物治療，并進行細菌培養(yǎng)和臨床 處理。同時應(yīng)考慮是否發(fā)生CRS。CRS： CAR-T治療可能導(dǎo)致CRS,嚴重程度不一。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、乏力、 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、出汗、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、低血壓（偶爾需要升 壓支持）、毛細血管滲漏、呼吸急促、缺氧（偶爾需要呼吸機支持）、諂妄，彌漫性血 管內(nèi)凝血的表現(xiàn)以及巨噬細胞活化綜合征（MAS）等。在一些病例

34、中，CRS、TLS 和低血壓可能導(dǎo)致急性腎損傷，其中一些成人患者棋至需要透析處理。使用雅美羅抗 細胞因子治療可以終止CRS并迅速逆轉(zhuǎn)持續(xù)性高熱（數(shù)小時內(nèi)），并在數(shù)小時至數(shù)天 內(nèi)持續(xù)改善低血壓和缺氧，48小時內(nèi)改善CRS和MAS的血生化。研究表明，CRS 發(fā)生時IL-6水平異常升高（具體治療參見附錄3）。神經(jīng)毒性：可與CRS同時或遲發(fā)出現(xiàn)。在接受CAR-T治療的CLL、彌漫性大B 細胞淋巴瘤中都曾觀察到與CAR-T細胞治療有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。腦病的常見 癥狀包括失語、精神錯亂、諂妄和幻覺，33%的ALL患兒會發(fā)生這種癥狀（具體處 理原則參見附錄3）。腫瘤溶解綜合征（TLS）： TLS可導(dǎo)致腎

35、功能不全，引起尿酸快速上升或器官功 能障礙。所以，除非有禁忌癥，否則血尿酸升高或高腫瘤負荷患者需要接受澳馬隆或 別嚓吟醇治療，以預(yù)防TLS發(fā)生。實驗室和臨床TLS定義如下：實驗室的TLS是指CAR-T輸液前三天內(nèi)至輸注后的兒周內(nèi)出現(xiàn)下列兩個或更多 的血生化異常改變：尿酸 476molL或較基線增加25%；鉀 6 mmol/L或較基線增加25%；磷 1.45mmolLmgdL 或較基線增加25%；鈣 1.75mmolL或較基線增加25%。臨床TLS是指：出現(xiàn)非其他原因?qū)е碌膶嶒炇襎LS合并以下1個或1個以上標準：血清肌酊1.5 ULN （年齡矯正后）；心率失?；蛲蝗凰劳?；癲癇。移植物抗宿主?。℅

36、VHD）： GVHD發(fā)生的兒率很低，但它在CAR-T治療中具 有潛在的發(fā)生風(fēng)險。B細胞耗蝎B細胞耗竭和低丙種球蛋口血癥可能在CAR-T治療后發(fā)生P CAR-T 療法導(dǎo)致的持續(xù)性B細胞耗竭表現(xiàn)為低丙種球蛋白血癥，可用靜脈注射免疫球蛋口（IVIG）治療。不良事件的判斷與處理參加附錄1 CAR-T細胞回輸后產(chǎn)生的不良事件及處理預(yù) 案。3、潛在風(fēng)險的處理有復(fù)制能力的慢病毒（RCL）： RCL可能出現(xiàn)在*CAR-T細胞制備階段或載 體修飾的細胞進入受試者體內(nèi)后。但生產(chǎn)制備階段產(chǎn)生RCL的可能性是比較小的， 因為載體系統(tǒng)的設(shè)計使得載體重組的可行性很小，而且制備階段已進行嚴格的質(zhì)量控 制，進一步降低了 Re

37、L的產(chǎn)生風(fēng)險。不過，為了盡可能避免RCL的產(chǎn)生，篩選時必 須排除感染HlV的患者，以減少載體重組的可能性。另外，在試驗期間要進行RCL 監(jiān)測。如果出現(xiàn)RCL,該受試者必須被隔離并接受合理的處理。插入性突變 到U前為比，未查到因輸注基因工程T細胞導(dǎo)致臨床插入性突變的 報道。在研究過程中，利用流式細胞儀分析CAR-表達細胞和血細胞計數(shù)可以監(jiān)測T 細胞是否存在克隆性生長。如果發(fā)現(xiàn)疑似的插入性突變的T細胞，需要進一步確認并 對受試者進行安全性監(jiān)測。不可控的*CAR-T細胞增生：理論上講，*CAR-T細胞只對惡性腫瘤細胞 或正常B細胞的信號發(fā)生反應(yīng)性增生。如果任何受試者出現(xiàn)了過多*CAR-T細胞 細胞，

38、可以使用皮質(zhì)激素清除。乙型肝炎激活：一般來說，B細胞衰竭患者的乙型肝炎再激活風(fēng)險增加。因此， 潛伏或活動性乙型肝炎通常需要在篩選期被排除入組。鑒于乙型肝炎病毒感染可能發(fā) 生在治療過程中，因此，*CAR-T細胞回輸后應(yīng)密切監(jiān)測受試者可能發(fā)生活動性 HBV感染的臨床癥狀和實驗室檢查。治療活動性/激活的乙型肝炎應(yīng)遵循當?shù)蒯t(yī)療機 構(gòu)的治療指南。4、合并治療受試者在篩選前30天內(nèi)使用的所有處方藥物和非處方藥物均需要記錄。在第一 次輸注后至研究結(jié)束的每次訪視，合并用藥需要記錄在原始病歷和eCRF中。任何用 藥的增加、刪除和變化也需要記錄。在研究過程中需要遵照以下指導(dǎo)原則：避免使用粒細胞巨噬細胞集落刺激因子

39、，因為可能加重CRS。粒細胞刺激因 子(GCSF)的影響不清楚，可以由研究者判斷使用。激素或其他免疫抑制劑不能在預(yù)處理時或輸注后使用，除非出現(xiàn)威脅生命的 情況。CRS的中到重度癥狀和體征需要進行相應(yīng)處理。CRS的分級與處理詳見附錄2. CRS分級標準和附錄3. CRS處理方法。第2頁9.參考文獻1. DINNER S, LEE D, LIEDTKE M. CUrrent therapy and novel agents for relapsed refractory acute IynIPhOblaStiC IeUkemia LeUk LyInPhOma. 2014 Aug;55(8): 17

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42、T-CenS for B-Cell malignancies TranSIatiOn ReSearCh vl87, 59-8210附錄附錄1： CAR-T細胞回輸后產(chǎn)生的不良事件及處理預(yù)案不良反應(yīng)3級4級不良事件定義應(yīng)對措施輸液反應(yīng)發(fā)冷、寒頤、而部和四肢發(fā)組繼而發(fā)熱，體溫可達 4142C可伴惡 心、嘔吐、頭痛、頭 昏、煩躁不安、誰妄 等，嚴重者可有昏 迷、血壓下降，岀現(xiàn) 休克和呼吸衰竭輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反 應(yīng)，系靜脈輸液時由致 熱源、藥物、雜質(zhì)、藥 液溫度過低、藥液濃度 過髙及輸液速度過快 等因素引起如有需要，乙酰苯胺 類解熱鎮(zhèn)痛藥或組 胺Hl受體拮抗劑可 以每6小時重復(fù)一 次。如果患者仍持續(xù)

43、發(fā)熱可以考慮使用 非固醇類抗炎藥 物。除非危及生命， 否則患者不允許使 用腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)熱40.0 OC (104.0 cF)24 小時40.0 r (104.0OF)超過24小時機體溫度高于正常值 上限。由細胞因子風(fēng)集 引起的發(fā)熱左義為嚴 重不良反應(yīng)需要患者 至少連續(xù)發(fā)熱3天一旦發(fā)熱，首先評估 是否感染引起的。如 果是，使用抗生素、 輸液或苴他支持療 法。如果岀現(xiàn)膿毒癥 或全身敗血癥考慮 使用臨床手段干 預(yù)。發(fā)熱反應(yīng)比較常 見的原因是CRS引 起的細胞因子釋放綜合征CRS由CAR-T引起的嚴重的細胞因子風(fēng)罐至少連續(xù)發(fā)熱3天；兩種細胞因子最大增高倍數(shù)至少為75 倍，或者一種細胞因子最大增高倍數(shù)至 少為250倍；至少出現(xiàn)以下一種毒性作用的臨床表 征：低血壓或者缺氧或