機(jī)械通氣七年制版

1、機(jī)械通氣吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院霍鵬飛呼吸機(jī)的種類和結(jié)構(gòu) 呼吸機(jī)的種類 呼吸機(jī)的組成和工作原理 呼吸切換機(jī)制 呼吸機(jī)的觸發(fā)方式機(jī)械通氣的指征與時機(jī) 使用機(jī)械通氣的目的 改善通氣功能 改善換氣功能 預(yù)防和糾正肺泡萎縮 減少呼吸功 機(jī)械通氣的指征 呼吸頻率30次/分 肺活量15ml/kg,潮氣量5ml/kg 吸氧條件下PaO260mmHg, PaO2/FiO260mmHg 最大吸氣負(fù)壓0.6 機(jī)械通氣的時機(jī) 呼吸心跳驟停 重度中毒 胸肺部疾病 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 外科手術(shù)及大手術(shù)術(shù)后呼吸支持 其他疾病呼吸機(jī)與患者的連接 各種連接方式的特點(diǎn) 1、氣管插管 2、氣管切開 3、面（鼻）罩 選擇連接方式的原則 1

2、、病情緊急與否 2、機(jī)械通氣時間 3、間斷或持續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣 4、氣道分泌物情況 5、意識情況 6、氣道梗阻部位 7、體位情況 連接方式的更換 1、面（鼻）罩通氣到有創(chuàng)通氣 意識由清醒到昏迷，或間斷昏迷到持續(xù)昏迷 嚴(yán)重肺部感染又存在痰液阻塞風(fēng)險 吸氣壓力需要2.94KPa以上 嚴(yán)重胃腸脹氣，高返流風(fēng)險 配合不佳 腹水等影響膈肌活動 消化道大出血 大咯血 面部壓迫損傷 出現(xiàn)休克或呼吸衰竭治療不佳 2、經(jīng)鼻插管取代氣管插管 3、又氣管插管到氣管切開 長時間帶管 痰液引流不暢 氣管大出血 （四）氣管插管的拔除 呼吸衰竭解除 有咳痰能力 低返流風(fēng)險 低氣道梗阻風(fēng)險2022/1/5 MAQUET 10控

3、制模式 VC，PC，PRVC支持模式 PS自主呼吸 CPAP混合模式 SIMV按病人是否有自主呼吸：按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分類2022/1/5 MAQUET 11呼吸模式 控制通氣容量控制模式預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率效率氣道壓力可變，在氣道阻力氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高，下容易導(dǎo)致氣道壓力過高，需要密切觀察氣道壓的變化需要密切觀察氣道壓的變化流速波形為方波，吸氣期流流速波形為方波，吸氣期流速恒定速恒定2022/1/5 MAQUET 13容量控制 Volume Control吸氣暫停時間吸氣暫停時間占

4、整個呼吸周占整個呼吸周期的百分比期的百分比吸氣上升時間：吸氣上升時間：從開始吸氣至從開始吸氣至達(dá)到達(dá)到峰流速峰流速所所花的時間，這花的時間，這里指占整個呼里指占整個呼吸周期時間的吸周期時間的百分比，百分比，當(dāng)當(dāng)I：E和暫停和暫停時間發(fā)生改變時間發(fā)生改變時，時，Ti隨之改隨之改變變平靜呼吸時，平靜呼吸時，每次吸入或呼每次吸入或呼出氣體的容積出氣體的容積每分鐘呼吸的每分鐘呼吸的次數(shù)次數(shù)呼氣末正壓：呼氣末正壓：設(shè)置設(shè)置5cmH2O表示比大氣壓表示比大氣壓高高5cmH2O吸入氧濃度吸入氧濃度吸呼比吸呼比 吸氣時間：呼吸氣時間：呼氣時間氣時間2022/1/5 MAQUET 14容量控制 Volume C

5、ontrol氣道峰壓氣道峰壓平臺壓平臺壓平均壓平均壓呼氣末正壓呼氣末正壓吸氣時間吸氣時間吸呼比吸呼比吸入分鐘通氣量吸入分鐘通氣量呼出分鐘通氣量呼出分鐘通氣量吸入潮氣量吸入潮氣量呼出潮氣量呼出潮氣量2022/1/5 MAQUET 15壓力控制 Pressure Control吸氣上升時間：吸氣上升時間：開始吸氣至壓力開始吸氣至壓力達(dá)到達(dá)到峰壓峰壓所花的所花的時間，此處指占時間，此處指占整個呼吸周期時整個呼吸周期時間的百分比間的百分比在壓控模式下，在壓控模式下，不需設(shè)置吸氣暫不需設(shè)置吸氣暫停時間停時間吸氣時間：當(dāng)吸氣時間：當(dāng)I：E發(fā)生改變時，發(fā)生改變時，Ti也隨之改變也隨之改變PEEP以上的以上的

6、壓力控制水平壓力控制水平2022/1/5 MAQUET 16壓力控制 Pressure Control此時沒有平臺壓，此時沒有平臺壓，因?yàn)閴毫κ呛愣ǖ囊驗(yàn)閴毫κ呛愣ǖ腜peak=PC above PEEP+PEEP 2022-1-5 MAQUET 17PRVCPRVC目前控制通氣模式下的問題目前控制通氣模式下的問題容量控制模式容量控制模式 VCVC氣道壓力可變，在氣道阻氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高流速波形為方波，病人感流速波形為方波，病人感覺不適覺不適壓力控制模式壓力控制模式 PCPC氣道峰壓固定，在氣道

7、阻氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量不能保證潮氣量為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量作量2022-1-5 MAQUET 18PRVCPRVC優(yōu)勢整合優(yōu)勢整合容量控制容量控制 VCVC預(yù)設(shè)潮氣量，保證預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率通氣效率壓力控制壓力控制 PCPC控制氣道峰壓，減控制氣道峰壓，減少肺損傷少肺損傷PRVCPRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)2022/1/5 MAQUET 19支持通氣 壓力支持模式PS在吸氣相提供壓力支持在吸氣相提供壓力支持所有呼吸必

8、須由患者觸發(fā)所有呼吸必須由患者觸發(fā)適用于自主呼吸穩(wěn)定為減適用于自主呼吸穩(wěn)定為減輕呼吸功或過渡脫機(jī)的患輕呼吸功或過渡脫機(jī)的患者者注意注意后備通氣后備通氣的設(shè)置的設(shè)置，以，以保證安保證安全全2022/1/5 MAQUET 21壓力支持 Pressure Support后備通氣為壓后備通氣為壓控模式控模式吸氣中止：設(shè)置吸氣中止：設(shè)置5%表示當(dāng)吸氣表示當(dāng)吸氣流速下降到峰流流速下降到峰流速的速的5%時，停時，停止吸氣，由吸氣止吸氣，由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，也稱轉(zhuǎn)為呼氣，也稱為為呼氣觸發(fā)靈敏呼氣觸發(fā)靈敏度度吸氣觸發(fā)靈敏吸氣觸發(fā)靈敏度，度，分壓力觸分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)發(fā)和流量觸發(fā)PEEP以上的以上的壓力支持水平壓力

9、支持水平無需設(shè)置呼吸無需設(shè)置呼吸頻率頻率壓力支持PSOH 5:015波形與壓力控制模式類似，波形與壓力控制模式類似，壓力都是恒定的壓力都是恒定的Ppeak=PS above PEEP+PEEP每次通氣都由病人自己每次通氣都由病人自己觸發(fā)，用觸發(fā)，用粉紅色線粉紅色線表示表示無需設(shè)置呼吸頻率無需設(shè)置呼吸頻率Trigger 觸發(fā)觸發(fā)2022/1/5 MAQUET 23觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 Trigger Sensitivity設(shè)置原則：在不引起誤觸發(fā)的前提下，越靈敏越好；設(shè)置原則：在不引起誤觸發(fā)的前提下，越靈敏越好； 流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)更靈敏流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)更靈敏 流量觸發(fā)流量觸發(fā) 壓力觸發(fā)壓力觸

10、發(fā)2022/1/5 MAQUET 24吸氣終止吸氣終止 Inspiratory Cycle Off呼氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度Inspiratory Cycle off 吸氣終止：吸氣終止：指在自主呼吸和支持通氣模式下，由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。以峰流速的表示指在自主呼吸和支持通氣模式下，由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。以峰流速的表示范圍：范圍： 1- 70% 默認(rèn)默認(rèn) ： 30%壓力支持模式的后備通氣壓力支持模式的后備通氣如果如果病人在一病人在一段時間內(nèi)沒有段時間內(nèi)沒有成功觸發(fā)，成功觸發(fā)，達(dá)達(dá)到到呼吸暫停呼吸暫停的報警極限，的報警極限，呼吸機(jī)將自動呼吸機(jī)將自動切換切換至至后備模后備模式式，即給病人，即

11、給病人壓力控制通氣壓力控制通氣在后備通氣在后備通氣時，一旦病時，一旦病人再次有自人再次有自主呼吸并成主呼吸并成功觸發(fā)，則功觸發(fā)，則自動自動轉(zhuǎn)回壓轉(zhuǎn)回壓力支持模式力支持模式后備通氣轉(zhuǎn)回壓力支持后備通氣轉(zhuǎn)回壓力支持持續(xù)氣道正壓通氣Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 將壓力支持水將壓力支持水平設(shè)為平設(shè)為0，則，則由由PS變成了變成了CPAP同樣需要設(shè)置同樣需要設(shè)置后備通氣后備通氣2022/1/5 MAQUET 29氣道中維持一個連續(xù)的正壓。恰當(dāng)?shù)卦O(shè)置 PEEP可防止氣道異常塌陷。在病人嘗試時開始吸氣。開始呼氣的情況 與壓力支

12、持模式相同。如果達(dá)到呼吸暫停的報警極限，呼吸機(jī)將自動切換至后備模式。自主呼吸模式自主呼吸模式-CPAP呼吸模式和功能混合模式SIMV保證患者最低通氣要求的同保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸時允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī)能力，促進(jìn)脫機(jī)自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要減少對鎮(zhèn)靜劑的需要適用于有一定自主呼吸能力適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者呼吸模式探討呼吸模式探討OH 5:023SIMV（VC）+PS模式參數(shù)設(shè)置控制通氣相控制通氣相關(guān)參數(shù)關(guān)參數(shù)支持通氣相支持通氣相關(guān)參數(shù)關(guān)參

13、數(shù)SIMV頻率，每頻率，每個個SIMV周期含周期含控制通氣和支持控制通氣和支持通氣通氣呼吸周期時間：呼吸周期時間：指一次控制通氣指一次控制通氣所花的時間所花的時間SIMV（VC）+PS波形OH 5:025SIMV（PC）模式參數(shù)設(shè)置SIMV模式詳解OH 5:030SIMVSIMV模式詳解模式詳解這個這個90%為機(jī)器為機(jī)器默認(rèn)值，不需要默認(rèn)值，不需要設(shè)置設(shè)置其他模式 MMV(分鐘指令通氣) 高頻通氣 BiPAP（雙水平氣道正壓通氣） 反比通氣 其他呼吸參數(shù)的設(shè)置 （一）每分鐘通氣量（MV）： （二）潮氣量（TV）和呼吸頻率（RR）：通常潮氣量在812ml/kg，ARDS6-8ml/kg，頻率選用

14、1220次/分。 （三）吸/呼比（I/E）：即一個呼吸周期中吸氣和呼氣的時間比，通常為1：1.52.0;肺氣腫1：22.5;限制性肺疾病1:1或1:1.5;ARDS1.52:1(反比呼吸)。有些呼吸機(jī)可直接設(shè)置，另外一些呼吸機(jī)需要設(shè)置吸氣時間?？砂匆韵鹿接嬎悖何鼩鈺r間=60（秒）/呼吸頻率/（吸+呼）。例如預(yù)設(shè)吸/呼比為1：2，呼吸頻率20次/分，吸氣時間=60（秒）/20/（1+2）=1秒。 （四）輸氣壓力：通常為2025cmH2O。 （五）氧濃度（FiO2）：一般不超過60%（通常為30%40%）。 （六）吸氣末正壓時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。 （七）

15、PEEP（呼氣末正壓）：目前推薦最佳PEEP的概念。是指能達(dá)到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運(yùn)輸量、最好順應(yīng)性、最低血管阻力和最合理通氣/血流比的最小的PEEP。在實(shí)際工作中要根據(jù)病情從低向高逐漸調(diào)整。 （八）同步觸發(fā)靈敏度：-1-3cmH2O或12L/min （九）流速波形： （十）嘆氣（sign）一般用于長期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，設(shè)置為50100次通氣給1次。 （十一）報警參數(shù)的設(shè)置： 1、壓力報警：分為高壓報警和低壓報警。高壓報警一般設(shè)于正常氣道壓力的510cmH2O以上（3545cmH2O）水平，低壓報警設(shè)于可保持氣道通氣的最低壓力水平（510 cmH2O）。 2、容量報警：可以設(shè)置每分通氣量，也可

16、以設(shè)置潮氣量。一般高值與設(shè)置的通氣量相同。低值設(shè)置在維持生命的最低水準(zhǔn)。 3、FiO2報警：FiO2報警是為了保證FiO2在所需水平。一般建報警值設(shè)置在預(yù)設(shè)FiO2的1020%之間。 4、低PEEP或CPAP報警：報警水平與預(yù)設(shè)置相同。 人機(jī)對抗的處理 （一）常見原因 各種病因引起的呼吸節(jié)律因素 心理因素 氣道因素 頻繁咳嗽 其他 機(jī)器性能 機(jī)器故障 參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 人工氣道或呼吸機(jī)管路 （二）人機(jī)對抗的處理 1、找出原因 2、及時去除原因 3、藥物治療 地西泮 首選 嗎啡 合并心功能不全首選 肌松藥 八八 機(jī)械呼吸的撤離：機(jī)械呼吸的撤離： 短期使用呼吸機(jī)者，當(dāng)自主呼吸恢復(fù)并能維持足夠通氣，而使

17、PaO2 及PaCO2基本正常，即可停機(jī)。在機(jī)械通氣治療存活患者中約90%可在7天內(nèi)撤機(jī)，但對9%在一周內(nèi)不能達(dá)到撤離呼吸機(jī)的患者來說，他們多數(shù)伴有急慢性肺部疾病，肺外多臟器損傷和神經(jīng)肌肉疾病，必須有一個撤離過程，即通過系統(tǒng)全面的步驟，逐漸恢復(fù)自主呼吸，最后達(dá)到完全停機(jī)的目的。 （一）機(jī)械呼吸撤離的時機(jī)和基本條件。 開始撤機(jī)的基本條件 1使用呼吸機(jī)的原發(fā)病因消失。 2全身狀態(tài)改善，血紅細(xì)胞壓積，血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常，營養(yǎng)狀況適當(dāng)。 3循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定， 4X光片肺部病情好轉(zhuǎn)，無明顯肺水腫、肺不張或氣胸、胸腔積液等。 5無明顯腹脹，不會導(dǎo)致影響呼吸肌的效能。 6、氣管管理良好，積液清除較理想，并

18、有自主咳嗽動作。 7、病人對口頭命令有反應(yīng)，情緒穩(wěn)定，對撤機(jī)已有一定思想準(zhǔn)備，能努力配合。 8、呼吸中樞驅(qū)動完整，病人在輔助/控制模式下能自行觸發(fā)呼吸或在SIMV模式下，在指令呼吸期間有自主呼吸出現(xiàn)。 9、12小時內(nèi)未使用肌肉松弛藥物及鎮(zhèn)靜劑，以免影響中樞驅(qū)動和肌肉收縮力。 撤離呼吸機(jī)指標(biāo)：自主呼吸頻率(F)1015ml/Kg,每分鐘通氣量(VE)10L/分, PaO260mmHg(FiO2為40%時)。（二） 撤離準(zhǔn)備 1改善呼吸中樞驅(qū)動，停止抑制呼吸中樞藥物，糾正代謝性堿中毒。 2 補(bǔ) 充 營 養(yǎng) ， 避 免 肌 肉 廢 用 ， 貧 血 狀 態(tài) 糾 正HB12g/dl，保持血清磷鈣鉀鈉正常

19、水平。 3應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改善氣道阻塞和呼吸負(fù)荷，減少呼吸功，氨茶堿等可改善膈肌收縮。 4改善充血性心衰,改善肺順應(yīng)性和氧合狀態(tài)。 5改善血容量狀態(tài)和心室功能，減少心臟對呼吸支持的需求。 6. 控制感染，改善代謝狀態(tài)，不要應(yīng)用太多的碳水化合物能量來源。 （三）撤機(jī)時呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 1加快吸氣流量C60L/分，減少呼吸做功。 2減少觸發(fā)負(fù)壓約-1-2cmH2O 3降低FiO2為0.4，但應(yīng)保持PaO260mmHg,撤機(jī)前則增至0.5. 4每分通氣量應(yīng)調(diào)PaO2達(dá)到正常水平。 5PEEP減至2-5cmH2O. 6減少呼吸延遲。 7每天減少潮氣量50ml達(dá)到其預(yù)期自發(fā)呼吸狀態(tài)。（四）撤離技術(shù) 1.采用T字管逐步撤離： 2.采用SIMV撤機(jī)： 3.采用正壓支持呼吸（PSV） 4.采用持續(xù)氣道內(nèi)正壓呼吸（CPAP）： 5. SIMV+ PSV 總之，呼吸機(jī)撤離須循序漸進(jìn)，一旦停止則肌力和耐心均可逆轉(zhuǎn)，故整個過程一定要持之以恒，以達(dá)到最終目的。機(jī)械通氣的并發(fā)癥 （一）機(jī)械通氣連接裝置引起的并發(fā)癥 1、面（鼻）罩 密閉不嚴(yán) 皮膚破損 分泌物潴留、上氣道梗阻 胃腸脹氣 2、氣管插管 周圍組織、器官損傷 異常反射