上消化道大出血病人的護(hù)理

1、上消化道大出血病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)n掌握：上消化道大出血臨床表現(xiàn)、處理掌握：上消化道大出血臨床表現(xiàn)、處理要點(diǎn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施；要點(diǎn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施；n熟悉：上消化道大出血輔助檢查、護(hù)理熟悉：上消化道大出血輔助檢查、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)估、護(hù)理評(píng)價(jià)n了解：上消化道大出血病因了解：上消化道大出血病因上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：

2、出血部位： 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。急性失血性周圍循環(huán)衰竭。二、病二、病 因因一常見病因一常見病因消化性潰瘍、消化性潰瘍、 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎、胃癌急性糜爛出血性胃炎、胃癌二消化系其他病變二消化系其他病變膽、胰等膽、胰等三全身性疾病三全身性疾病白血病、應(yīng)激性潰瘍、白血病、應(yīng)激性潰瘍、 血友病血友病 食

3、管潰瘍食管潰瘍胃胃角角潰潰瘍瘍十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血胃癌胃癌急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥管擴(kuò)張癥胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如

4、出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血。亦可有嘔血。血紅素血紅素 胃酸胃酸 正鐵血紅素正鐵血紅素血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便的顏色與出血量、速度有關(guān)嘔血、黑便的顏色與出血量、速度有關(guān)嘔血嘔血 多呈咖啡色多呈咖啡色 ： 出血量大、快鮮紅色或血塊出血量大、快鮮紅色或血塊黑便黑便 呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 量大，糞便呈暗紅色或鮮紅色量大，糞便呈暗紅色或鮮紅色2、失血性周圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭n組織缺血表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心組織缺血表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、悸、n 口渴、心率增快、口渴、心率增快、

5、 血壓偏低、暈血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)厥等表現(xiàn)n休克早期體征：脈搏細(xì)速，脈壓變小，休克早期體征：脈搏細(xì)速，脈壓變小，血壓血壓n 也可因機(jī)體代償而正常甚至一也可因機(jī)體代償而正常甚至一時(shí)偏高時(shí)偏高n 注意血壓波動(dòng)尤其脈壓注意血壓波動(dòng)尤其脈壓2、失血性周圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭 嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)n面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、體面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、體表靜脈塌陷；表靜脈塌陷；n精神萎靡、精神萎靡、 煩躁不安煩躁不安 、重者神志不清、重者神志不清n血壓下降、脈細(xì)速、血壓下降、脈細(xì)速、 尿少等。尿少等。n 收縮壓收縮壓， 脈壓脈壓次分次分3、發(fā)熱：、發(fā)熱：

6、34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長休克時(shí)間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、血象變化、血象變化1、2網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)3數(shù)數(shù)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、胃鏡檢查、胃鏡檢查: 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n 3、鋇餐檢查現(xiàn)n 少用，根本被胃鏡檢查所替代。n 僅用于：胃鏡檢查有禁忌；n 疑病變?cè)诮刀我?下者；n 不愿胃鏡檢查者n4、其他檢查、其他檢查 n 選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影 、小腸鏡檢查、小腸鏡檢查 、膠、膠囊內(nèi)鏡等囊內(nèi)鏡等 ，主要用于原因不明的小腸出血。，主要用于原因

7、不明的小腸出血。 一上消化道出血診斷確實(shí)立一上消化道出血診斷確實(shí)立診斷根據(jù)診斷根據(jù) 1嘔血、黑糞嘔血、黑糞 2失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 3嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性 4、診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，局部是消化性潰瘍、急性胃食管胃底靜脈曲張破裂，局部是消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他部位病變。粘膜損害或其他部位病變。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 一一 迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。 立即配血，

8、快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 注意：肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨注意：肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病量高，易誘發(fā)肝性腦病 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)一一 迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克二止血措施二止血措施1、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 1藥物治療藥物治療 2內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 3手術(shù)治療手術(shù)治療 4介入治療介入治療 n抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制 n有效的抑酸治療使胃內(nèi)有效的抑酸治療使胃內(nèi) 值值 6 , 是是促促n進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的

9、有力措施。措施。 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑1 1藥物治療藥物治療 抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 20，30 50 Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停頓出血停頓12小時(shí)后停藥。小時(shí)后停藥。去甲腎上腺素去甲腎上腺素8 +冰生理鹽水冰生理鹽水100，局部止血藥局部止血藥n2內(nèi)鏡直視下治療內(nèi)鏡直視下治療 n 適應(yīng)癥：活動(dòng)性出血或暴露血管潰適應(yīng)癥：活動(dòng)性出血或暴露血管潰瘍出血瘍出血n 方法：方法：n 藥物噴灑止血藥物噴灑止血n 微波止血微波止血 n 高頻電凝止血高頻電凝止血 n 激光止血激光止血 n 注射藥物止血等注射藥物止血等2、食管胃底靜

10、脈曲張破裂出血的止血措施、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 出血量大、速度快、再出血率和死亡率高出血量大、速度快、再出血率和死亡率高止血方法：止血方法： 1藥物止血藥物止血 2三腔或四腔氣囊管壓迫止血三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血 4經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 用于藥物用于藥物治療無效治療無效時(shí)的暫時(shí)時(shí)的暫時(shí)止血止血 ，以，以爭取時(shí)間爭取時(shí)間進(jìn)展其他進(jìn)展其他有效治療。有效治療。1藥物止血藥物止血 血管加壓素血管加壓素 機(jī)理機(jī)理: 收縮內(nèi)臟血管收縮內(nèi)臟血管減少門靜脈血減少門靜脈血流流 降低門脈及側(cè)支循環(huán)壓力降低門脈及側(cè)支循環(huán)壓力 用

11、法：用法：0.2-0.4持續(xù)靜滴，同時(shí)含服持續(xù)靜滴，同時(shí)含服硝酸甘油減輕加壓素不良反響、降硝酸甘油減輕加壓素不良反響、降低門脈壓低門脈壓 收縮子宮平滑肌引起流產(chǎn)、早產(chǎn)收縮子宮平滑肌引起流產(chǎn)、早產(chǎn)收縮胃腸道平滑肌惡心、嘔吐、便意收縮胃腸道平滑肌惡心、嘔吐、便意收縮小動(dòng)脈包括冠狀動(dòng)脈心悸收縮小動(dòng)脈包括冠狀動(dòng)脈心悸副副作作用用 生長抑素 作用機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量 臨床用藥：奧曲肽2三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血 ， 以爭取時(shí)間進(jìn)展其他有效治療。以爭取時(shí)間進(jìn)展其他有效治療。3內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 硬化劑注射；硬化劑注射；

12、 食管曲張靜脈套扎術(shù)食管曲張靜脈套扎術(shù) 4頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 硬化劑注射硬化劑注射無水乙醇、無水乙醇、魚甘油酸鈉、魚甘油酸鈉、乙氧硬化醇乙氧硬化醇護(hù)理診斷護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥血容量缺乏潛在并發(fā)癥血容量缺乏2活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力3有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)4恐懼恐懼5知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏護(hù)理措施一般護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理1、休息與體位、休息與體位 大出血絕對(duì)臥床、下肢略抬高保證大出血絕對(duì)臥床、下肢略抬高保證腦供血腦供血 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)防窒息、誤吸嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)防窒息、誤吸 必要時(shí)吸引器去除保持呼吸道通暢必要時(shí)吸引器去除保持呼吸道通暢護(hù)理措施一般護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理2、飲

13、食護(hù)理、飲食護(hù)理少量出血、無嘔吐溫涼、清淡流質(zhì)少量出血、無嘔吐溫涼、清淡流質(zhì)曲張靜脈破裂、急性大出血、嘔吐曲張靜脈破裂、急性大出血、嘔吐禁食禁食止血日后高熱量、高維生素流質(zhì)，止血日后高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉、蛋白；防止粗糙、堅(jiān)硬、刺激性限制鈉、蛋白；防止粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物食物護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施病情觀察 1、出血量的估計(jì)、出血量的估計(jì)1根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血糞便隱血 出血量出血量 510日日黑便黑便 出血量出血量 5070嘔血嘔血 胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血250300次次400500 全身病癥全身病癥 心悸、頭暈、心悸、頭暈、少尿少尿出血量出血量1000 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭

14、是估計(jì)出血量的重要指標(biāo) 方法：采用體位變化，動(dòng)態(tài)觀察、P、并觀察病癥和體征來估計(jì)出血量 平臥半臥位 1520、P10 次/分頭暈、出汗、甚至?xí)炟适狙萘棵黠@缺乏，是緊急輸血的指征。周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)120次次/分，分，伴休克表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、煩躁伴休克表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安不安示嚴(yán)重大量出血，需緊急搶救。示嚴(yán)重大量出血，需緊急搶救。3、出血是否停頓的判斷、出血是否停頓的判斷1 1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2 2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后

15、未見改善；3 3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4 4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5 5、原脾大病人脾臟未恢復(fù)腫大，示出血未止、原脾大病人脾臟未恢復(fù)腫大，示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停頓提示有繼續(xù)出血或出血尚未停頓 4、出血性休克的觀察1大出血時(shí)嚴(yán)密觀察心率、血壓、 呼吸、神志 必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)2準(zhǔn)確記錄出入量 疑有休克時(shí)留置尿管記錄尿量， 應(yīng)4、出血性休克的觀察、出血性休克的觀察病癥體征觀察：病癥體征觀察： 煩躁不安、煩躁不安、

16、面色蒼白、皮膚、四肢濕面色蒼白、皮膚、四肢濕冷冷 微循環(huán)血液灌注缺乏；微循環(huán)血液灌注缺乏； 皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停頓血液灌注皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停頓血液灌注好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :止血確實(shí)止血確實(shí)缺點(diǎn)缺點(diǎn): :痛苦痛苦并發(fā)癥多并發(fā)癥多( (吸入性吸入性肺炎肺炎, ,窒息窒息, ,食管粘食管粘膜壞死膜壞死, ,心律失常等心律失常等) )早期再出血率高早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施三三腔腔二二囊囊管管四腔二囊管四腔二囊管食管引流管食管引流管胃管胃管食管囊管食管囊管胃囊管胃囊管護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理 1. 插管

17、前仔細(xì)檢查，確保插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用抽盡囊內(nèi)氣體備用 2. 協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至至胃內(nèi)。插管至65時(shí)抽取時(shí)抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)胃液，檢查管端確在胃內(nèi)護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理3. 3. 先向胃囊注氣約先向胃囊注氣約150150200200，壓力約，壓力約5050并封閉管并封閉管口，緩緩向外牽引管道口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底

18、部曲，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈張靜脈4. 4. 向食管囊注氣約向食管囊注氣約100100至至壓壓40(540(53)3)并封閉管口并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈的曲張靜脈護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理5. 5. 管外端以繃帶連接管外端以繃帶連接0.50.5沙沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引如單用胃囊壓迫已引如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣止血，食管囊不必充氣6. 6. 將食管引流管、胃管連將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽吸觀察出血是否停頓，吸觀察出血是否停頓，并記錄引流液的性狀、并記錄引流液的性狀、顏色及量

19、顏色及量 護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理護(hù)理措施三腔氣囊管護(hù)理7. 7. 出血停頓后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣出血停頓后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保存管道繼續(xù)觀察體，保存管道繼續(xù)觀察24h24h，未再出血，未再出血考慮拔管考慮拔管8. 8. 拔管前口服液體石蠟拔管前口服液體石蠟2020一一3030，潤滑粘，潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管。氣囊壓迫以。氣囊壓迫以3434天為限，繼續(xù)出血天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長者可適當(dāng)延長 留置管道期間本卷須知：留置管道期間本卷須知：1定時(shí)做好口腔、鼻腔清潔護(hù)理，定時(shí)做好口腔、鼻腔清潔護(hù)理，用液體石蠟油潤滑用液體石蠟油潤滑2定時(shí)監(jiān)測(cè)

20、氣囊壓力定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力3防止窒息防止窒息4四腔管可防止誤吸，三腔管必要四腔管可防止誤吸，三腔管必要時(shí)另插管抽吸，床旁備彎盤、紙巾時(shí)另插管抽吸，床旁備彎盤、紙巾三腔氣囊管應(yīng)用本卷須知三腔氣囊管應(yīng)用本卷須知1經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整 2如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將將 氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體 3注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 4一般三腔管放置一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣1530分鐘同時(shí)放松牽引，分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死 6出血停頓后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后出血停頓