中西醫(yī)結(jié)合防治短暫性腦缺血發(fā)作

1、中西醫(yī)結(jié)合防治短中西醫(yī)結(jié)合防治短暫性腦缺血發(fā)作暫性腦缺血發(fā)作中風(fēng)已成為我國第一大致死疾病和第一大致中風(fēng)已成為我國第一大致死疾病和第一大致殘疾病殘疾?。ㄖ袊X病網(wǎng)）（中國腦病網(wǎng)）n每每1212秒就會有一個中國人患上中風(fēng)，每秒就會有一個中國人患上中風(fēng)，每2121秒就秒就會有一個中國人因中風(fēng)死亡。會有一個中國人因中風(fēng)死亡。n對這一疾病的早期預(yù)防很重要。對這一疾病的早期預(yù)防很重要。n認(rèn)識小中風(fēng)，讓患者和家屬一起來重視對它的認(rèn)識小中風(fēng)，讓患者和家屬一起來重視對它的防治具有十分重要的意義。防治具有十分重要的意義。 腦血管病在威脅著我們腦血管病在威脅著我們n上海作為我國率先進(jìn)入老齡化的城市上海作為我國率先進(jìn)

2、入老齡化的城市n腦血管病的患病率達(dá)腦血管病的患病率達(dá)420/10420/10萬人，年發(fā)病率為萬人，年發(fā)病率為174.72/10174.72/10萬人。萬人。n卒中患者中約卒中患者中約75%75%伴有偏癱，伴有偏癱，25%25%50%50%日常生日常生活只能部分自理或完全依賴他人照料。活只能部分自理或完全依賴他人照料。 主要內(nèi)容n短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)概念的變遷nTIA中國專家共識簡述n中醫(yī)藥防治TIA的應(yīng)用傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的TIATIA定義定義 n短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA)是指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)是指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)發(fā)作的腦局部

3、供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，是腦血管的可逆性神經(jīng)功能缺損，功能缺失癥狀，是腦血管的可逆性神經(jīng)功能缺損，癥狀于癥狀于24h24h之內(nèi)完全消失。之內(nèi)完全消失。 TIATIA的新概念的新概念 n多數(shù)專家認(rèn)為，當(dāng)癥狀恢復(fù)且無殘留體征時則為多數(shù)專家認(rèn)為，當(dāng)癥狀恢復(fù)且無殘留體征時則為短暫性發(fā)作，當(dāng)存在殘留癥狀及神經(jīng)功能缺損時短暫性發(fā)作，當(dāng)存在殘留癥狀及神經(jīng)功能缺損時則為永久性的損傷。則為永久性的損傷。n一般情況下短暫性癥狀僅持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過一般情況下短暫性癥狀僅持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過1h1h。當(dāng)超過。當(dāng)超過1h1h，常常殘留永久性神經(jīng)功能缺損。，常常殘留永久性神經(jīng)功能缺損。 新的新的TI

4、ATIA定義定義nTIATIA是由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫的神是由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫的神經(jīng)功能障礙，典型的臨床癥狀持續(xù)時間一般在經(jīng)功能障礙，典型的臨床癥狀持續(xù)時間一般在1h1h之內(nèi)，且沒有急性梗死的證據(jù)。之內(nèi)，且沒有急性梗死的證據(jù)。n若臨床癥狀持續(xù)存在，并有與神經(jīng)功能缺損相符若臨床癥狀持續(xù)存在，并有與神經(jīng)功能缺損相符的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，則應(yīng)診斷為腦梗死。的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，則應(yīng)診斷為腦梗死。 TIATIA被公認(rèn)為缺血性卒中最重要的危險因素被公認(rèn)為缺血性卒中最重要的危險因素n哈佛大學(xué)的研究結(jié)果顯示，哈佛大學(xué)的研究結(jié)果顯示，5050的缺血性卒中患的缺血性卒中患者有者有TIAT

5、IA史。近期頻繁發(fā)作的史。近期頻繁發(fā)作的TIATIA是腦梗死的特級是腦梗死的特級警報。約警報。約1/31/3的的TIATIA患者將發(fā)展為腦梗死?；颊邔l(fā)展為腦梗死。n國內(nèi)報道，在初次國內(nèi)報道，在初次TIATIA發(fā)作后發(fā)作后1 1個月約個月約2121發(fā)生腦發(fā)生腦梗死。梗死。n對短期內(nèi)將要發(fā)展成腦梗死的對短期內(nèi)將要發(fā)展成腦梗死的TIATIA患者，應(yīng)引起臨患者，應(yīng)引起臨床醫(yī)師關(guān)注，積極治療這類床醫(yī)師關(guān)注，積極治療這類TIATIA患者至關(guān)重要?；颊咧陵P(guān)重要。 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)nTIA被認(rèn)為是其他缺血的危險的信號，一旦發(fā)現(xiàn)TIA，必須要立即給與評價，找出導(dǎo)致發(fā)作的危險因素和發(fā)生的機制，及時

6、給與早期的阻斷。nTIA是最需要住院診斷與治療的神經(jīng)科急癥。關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)n研究表明，TIA患者7d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險為8%左右，30d為10%，而90d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險則高達(dá)10%-20%（平均為11%），n急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險僅為2%-7%（平均為4%），顯著低于TIA患者。 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)nTIA患者不僅會發(fā)生腦梗死，而且出現(xiàn)心肌梗死和猝死的風(fēng)險也很高。n90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險高達(dá)25%。n因此，TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，需要重視。 TIA的卒中風(fēng)險n英國牛津大學(xué)卒中預(yù)防研究單元Giles等進(jìn)行的薈萃分析

7、顯示 nTIA后第1天，卒中危險不一，但第2天，危險基本一致 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)n目前我國TIA的診治領(lǐng)域n“低估、誤診”現(xiàn)象嚴(yán)重 n“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出 問題的提出n隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。n研究表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時間不超過1小時，超過1小時的患者在24小時內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。 TIA的新概念n美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的

8、證據(jù)”。 TIA新概念的提出n新概念把TIA的時間界限縮短為1小時，同時也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn) 。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 nTIA和腦梗死是一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。n在有條件的醫(yī)院，盡可能采用 “組織學(xué)損傷”的標(biāo)準(zhǔn)，對癥狀持續(xù)1小時以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。n如癥狀持續(xù)1h以上且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者，不再診斷為TIA。 TIA的病因n血流動力學(xué)型TIAn微栓塞型（心源性栓塞與動脈動脈栓塞）n梗死型TIA ？n血管痙攣學(xué)說血流動力學(xué)型TIAn血流動力學(xué)型TIA是在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動而導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過

9、性腦缺血，血壓低于腦灌注代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解。n血流動力學(xué)變化主要是尋找可以導(dǎo)致腦血流量下降的因素，如低血壓、脫水、心臟功能差、大動脈狹窄或阻塞導(dǎo)致其供血區(qū)的血流量下降等。 MRA示右側(cè)大腦中動脈狹窄血管造影中顯示基底動脈狹窄動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素n當(dāng)當(dāng)TIATIA發(fā)作次數(shù)越多、單次持續(xù)時間越長，發(fā)生腦發(fā)作次數(shù)越多、單次持續(xù)時間越長，發(fā)生腦梗死的危險性相應(yīng)增加。梗死的危險性相應(yīng)增加。n動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素，因動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素，因種族差異，亞洲人動脈粥樣硬化好發(fā)于顱內(nèi)動脈

10、種族差異，亞洲人動脈粥樣硬化好發(fā)于顱內(nèi)動脈而歐美人好發(fā)于顱外動脈，而歐美人好發(fā)于顱外動脈，6262的的TIATIA患者存在頸患者存在頸部或顱內(nèi)血管狹窄，而顱內(nèi)血管狹窄最為常見。部或顱內(nèi)血管狹窄，而顱內(nèi)血管狹窄最為常見。 左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞多發(fā)狹窄微栓塞型n微栓塞型TIA又分為動脈-動脈源性和心源性。n其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動脈或心臟來源的栓子進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成微栓塞型TIA。 血流動力學(xué)型與微栓塞型TIA臨床鑒別要點 n臨床表現(xiàn) 血流動力學(xué)型 微栓塞型 n發(fā)作頻率 密集 稀疏 n持續(xù)時間 短暫 較長n臨床特點 刻板 多變梗死型TIA ？n梗死型TIA 是否存在？n根據(jù)TIA的

11、新定義，只要出現(xiàn)梗死灶，就不能診斷TIA。TIA血管痙攣學(xué)說n血管痙攣學(xué)說n傳統(tǒng)的概念中，血管痙攣學(xué)說是TIA 的病因之一。n目前，還沒有證據(jù)表明血管痙攣學(xué)說是TIA的發(fā)病機制。TIA患者發(fā)生卒中的機率nTIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群。n一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%8%，1年內(nèi)約12%13%，5年內(nèi)則達(dá)24%29%。nTIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高1316倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。 TIATIA進(jìn)展至腦梗死的危險信號進(jìn)展至腦梗死的危險信號nTIATIA進(jìn)展至腦梗死有許多危險信號，如高血壓、高進(jìn)展至腦梗死有許多危險信號，如高血壓、高血糖、高水平脂蛋白血糖、高水平脂蛋白(a

12、)(a)及及D-D-二聚體的升高。二聚體的升高。n對對TIATIA發(fā)作頻率高、持續(xù)時間長、發(fā)作時神經(jīng)功能發(fā)作頻率高、持續(xù)時間長、發(fā)作時神經(jīng)功能缺損程度重的患者應(yīng)高度警惕。缺損程度重的患者應(yīng)高度警惕。n積極給予臨床干預(yù)治療，根據(jù)個體差異給予抗血積極給予臨床干預(yù)治療，根據(jù)個體差異給予抗血小板聚集、抗凝、降纖治療，能明顯降低進(jìn)展至小板聚集、抗凝、降纖治療，能明顯降低進(jìn)展至腦梗死的機會。腦梗死的機會。TIA臨床評價建議 n1、積極評價危險分層、高?；颊弑M早收入院 。n有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)果提示，TIA患者的處理應(yīng)越早越好。TIA臨床評價建議n對于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)時間1小時、癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50

13、、明確有心臟來源的栓子（如心房顫動）、已知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評分或ABCD評分的高危患者，應(yīng)盡早(48h內(nèi))收入院進(jìn)一步評價、治療?；颊郀顩r評估加利福尼亞評分 n年齡60歲 (1)n糖尿病 (1)n癥狀持續(xù)時間10min (1)n肢體無力 (1) n言語功能障礙 (1) n最終評分0-5 患者狀況評估ABCD評分 n年齡60 歲 (1)n血壓（mmHg）：SBP140 或 DBP90 (1)n臨床癥狀 a) 單側(cè)無力 (2) b) 不伴無力的言語障礙 (1)n癥狀持續(xù)時間 a) 60min (2) b) 10-59min (1)最終評分 0-6（評分4分提示卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著提高） 研究發(fā)現(xiàn)

14、研究發(fā)現(xiàn)n評分大于等于評分大于等于5 5的患者中，早期再發(fā)卒中的危的患者中，早期再發(fā)卒中的危險為險為27.027.0 n評分小于評分小于5 5的患者中，的患者中，7d7d內(nèi)卒中的發(fā)生率僅為內(nèi)卒中的發(fā)生率僅為0.40.4n465(65歲，歲，70.8%)70.8%)、缺血性心、缺血性心臟病臟病(66.7%)(66.7%)、高血脂、高血脂(50%)(50%)，另有房顫，另有房顫(23%)(23%)、TIA(20.8%)TIA(20.8%)、吸煙及飲酒等。、吸煙及飲酒等。n雖然危險因素諸多，但較公認(rèn)的是高齡、高血壓、雖然危險因素諸多，但較公認(rèn)的是高齡、高血壓、糖尿病和缺血性心臟病為亞臨床卒中獨立危險

15、因糖尿病和缺血性心臟病為亞臨床卒中獨立危險因素。素。 “大麻煩大麻煩” n亞臨床卒中雖然暫時未造成神經(jīng)功能的明顯缺損，亞臨床卒中雖然暫時未造成神經(jīng)功能的明顯缺損，但與其他類型的臨床卒中一樣，此類腦血管病有但與其他類型的臨床卒中一樣，此類腦血管病有重要的臨床意義。重要的臨床意義。 n首先，亞臨床卒中與癥狀性卒中有相同的危險因首先，亞臨床卒中與癥狀性卒中有相同的危險因素和發(fā)病機制，如亞臨床卒中影像學(xué)最常見的表素和發(fā)病機制，如亞臨床卒中影像學(xué)最常見的表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，其本身就是腦動脈深穿支閉現(xiàn)為腔隙性腦梗死，其本身就是腦動脈深穿支閉塞、缺血所致。如果梗死灶增多、范圍擴大或位塞、缺血所致。如果梗死灶

16、增多、范圍擴大或位于重要功能區(qū)，很可能發(fā)展為癥狀性卒中。于重要功能區(qū)，很可能發(fā)展為癥狀性卒中。 “大麻煩大麻煩”n今年世界卒中日主題中的今年世界卒中日主題中的“大麻煩大麻煩”除指亞臨除指亞臨床卒中會繼發(fā)臨床卒中或癥狀性卒中外，還特床卒中會繼發(fā)臨床卒中或癥狀性卒中外，還特別強調(diào)了亞臨床卒中與認(rèn)知功能減退的密切聯(lián)別強調(diào)了亞臨床卒中與認(rèn)知功能減退的密切聯(lián)系。系。 “大麻煩大麻煩”n血管性癡呆指由各種腦血管疾病所致腦實質(zhì)損血管性癡呆指由各種腦血管疾病所致腦實質(zhì)損害引起的腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能減害引起的腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、精神行為異常等。退、精神行為異常等。n多發(fā)腦梗死為最常見的類型，而反復(fù)發(fā)生亞臨多發(fā)腦梗死為最常見的類型，而反復(fù)發(fā)生亞臨床卒中可引起大腦供血不足，能量代謝功能紊床卒中可引起大腦供血不足，能量代謝功能紊亂，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)元病變。亂，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)元病變。 上工治未病上工治未病n“小卒中，大麻煩小卒中，大麻煩”是今年世界卒中日給予全是今年世界卒中日給予全社會的警示社會的警示n同時也重申了對于腦血管病重在預(yù)防、未雨綢同時