亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識翻譯

1、亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識摘要:院內(nèi)肺炎(NP)是包括醫(yī)院獲得或保健機(jī)構(gòu)有關(guān)或呼吸機(jī)有關(guān)的肺炎，是亞洲國家最常見的院內(nèi)感染之一，死亡率18.7%40.8%。亞洲MRSA感染的風(fēng)險較高，大約13%的院內(nèi)肺炎是由MRSA引起。關(guān)于MRSA所致院內(nèi)肺炎的理想化診療模式正在逐步被完善，但困擾的是，有相當(dāng)一部分比例的院內(nèi)肺炎是由于對萬古霉素低敏感而不使用這一主要的治療藥物所導(dǎo)致。亞洲共識根據(jù)亞洲的數(shù)據(jù)監(jiān)測等，提出了關(guān)于MRSA所致院內(nèi)肺炎的診斷、抗菌治療和預(yù)防策略提出了全球指南和最新的科學(xué)研究。說明院內(nèi)肺炎(NP)，包括醫(yī)院獲得（HAP）或保健機(jī)構(gòu)有關(guān)(HCAP)或呼吸機(jī)有關(guān)的肺炎(VAP)，通常與耐

2、藥菌如MRSA有關(guān)（1-3）。亞洲MRSA感染率較高，使金葡菌的治療更加棘手。在一份10個亞洲國家的研究中，30天的院內(nèi)感染的死亡率在18.7%和40.8%之間，其中MRSA占到了82.1%（4）。幾個國家及地區(qū)都已有了院內(nèi)肺炎的綜合指南，如美國、英國、加拿大、亞洲（5-8）。MRSA是亞洲致院內(nèi)肺炎的重要致病菌，本文由Asian Consensus Taskforce on MRSA Nosocomial Pneumonia（ACT-MRSA NP）撰寫，將對MRSA所致院內(nèi)肺炎的亞洲診療共識進(jìn)行闡述，根據(jù)亞洲地區(qū)的獨(dú)特之處，提供對這一成人特殊類型的院內(nèi)肺炎的診療指南。方法學(xué)這一共識的專家成

3、員在亞洲碰面及交流關(guān)于MRSA所致肺炎的數(shù)據(jù)。這個成員小組出臺了一份關(guān)于會議所需共識條例的大綱，并且將此劃分任務(wù)交由不同的工作小組進(jìn)行進(jìn)一步的研究。每一工作小組的成員都要搜索文獻(xiàn)形成此部分草稿，交由另一工作小組成員審核。最終完成的文稿由整個成員小組一起審核。其中領(lǐng)導(dǎo)者在第二次會議上通過最終的修訂版本和建議，然后再由成員小組車輪式進(jìn)行修改形成最終稿。這份共識采用了ATS和IDSA的專業(yè)詞匯定義（5）。亞洲MRSA流行病學(xué) MRSA在ICU中分布較突出，因為ICU中患病率、死亡率、住院時間和治療成本更高（9,10）。研究重癥監(jiān)護(hù)下中1天的時點(diǎn)患病率，參與研究的全球ICU中MRSA感染率平均高達(dá)3.

4、6% （11）。而在亞洲，感染金葡菌的ICU病人中，感染MRSA例數(shù)與感染MSSA例數(shù)分別占62%，38%（總例數(shù)為70）（11）。MRSA定植病人若感染MRSA會導(dǎo)致繼發(fā)感染，亞洲MRSA攜帶率較高。在一份臺灣的研究中，收入ICU的成人MRSA鼻腔定植率是32%（12），而在西方國家ICU病人中MRSA攜帶率是6.9%11%（13,14）。在臺灣，內(nèi)科ICU中攜帶MRSA病人比外科ICU的更高，分別是47%和16%（12）。萬古霉素MIC（最小抑菌濃度）MRSA菌群的萬古霉素MIC對治療具有重要提示意義。越高的MIC提示萬古霉素治療效果更差，一項韓國大型中心的關(guān)于79例成人MRSA NP的回

5、顧性群組研究發(fā)現(xiàn)，7%病人MIC是2mg/L，41.6%是1.5mg/L，51.4%是1mg/L。若病人感染的是高M(jìn)IC菌群，相比感染低MIC菌群者來說，他們的療效突顯更慢，復(fù)發(fā)可能更高。最近一項Meta分析發(fā)現(xiàn)MRSA MIC為2mg/L或1.5mg/L的感染者的死亡率更高。MRSA對萬古霉素耐藥的這一逐漸進(jìn)展特性可造成一種稱為“MIC進(jìn)展”的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在1997-2008年間香港的某一健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的MRSA菌群中已有報道（Fig 1）（18）。MRSA對萬古霉素的敏感性減弱很可能是因為萬古霉素的低成本而使其在亞洲國家抗MRSA感染上的經(jīng)驗和特殊治療的過度應(yīng)用。VISA和hVISAVI

6、SA（MIC 48mg/L）和hVISA在亞洲已有報道。hVISA感染中，越高的MRSA亞群萬古霉素MIC造成持續(xù)感染和萬古霉素治療失敗情況更多。一項由ANSORP做的研究，收集了19972000年的樣本數(shù)據(jù)，稱hVISA發(fā)生率日本8.2%，印度6.3%，朝鮮6.1%，菲律賓3.5%，越南2.4%，新加坡2.3%，泰國2.1%（29）。之后又報道亞洲醫(yī)院中hVISA的患病率為1316%（20），臺灣醫(yī)療中心有4.2%（21），另外在韓國，一種社區(qū)MRSA菌群中萬古霉素耐藥已被報道。亞洲MRSA NP一項亞洲的NP病因?qū)W綜述發(fā)現(xiàn)MRSA是韓國最常見致病菌（23%），是巴基斯坦、中國、馬來西亞、臺

7、灣的三大致病菌之一。一項關(guān)于HAP、VAP的前瞻性隨訪研究（由ANSORP在20082009年實(shí)施），包含了10個國家73所醫(yī)院（韓國、中國、香港、臺灣、泰國、菲律賓、馬來西亞、新加坡、印度尼西亞、印度）發(fā)現(xiàn)不動桿菌屬、綠膿桿菌屬、金葡菌、肺炎克雷伯菌是HAP、VAP病人最常見的致病菌屬。金葡菌可從15.8%的病人中分離得到，其中平均82.1%是MRSAFig 2，這些地區(qū)如此的高患病率使對MRSA感染病人的理想化管理和抗生素有效應(yīng)用安全性等問題更加嚴(yán)峻。早和晚發(fā)病NP早發(fā)病NP是在4-5天內(nèi)發(fā)病，經(jīng)常是由對抗生素敏感的“社區(qū)經(jīng)典致病菌”導(dǎo)致，而晚發(fā)病NP病人是在入院5天及以上發(fā)病，且經(jīng)常是由

8、耐藥菌引起。在亞洲，晚發(fā)病HAP或VAP經(jīng)常由耐藥院內(nèi)條件致病菌導(dǎo)致，例如MRSA、不動桿菌屬、綠膿桿菌屬、肺炎克雷伯菌（4）。但是這個區(qū)別現(xiàn)在開始變得難以區(qū)分了，因為耐藥菌在社區(qū)中的發(fā)現(xiàn)率在逐步提高，社區(qū)-醫(yī)院的交通傳播已被發(fā)現(xiàn)。因此亞洲環(huán)境下，早發(fā)病NP現(xiàn)在也可能是由耐藥菌導(dǎo)致的。HAP在ANSORP的研究中，金葡菌（14.5%）是ICU外HAP最常見分離出的菌種，而不動桿菌屬（19.1%），金葡菌（18.9%）是ICU最常見分離的菌群。MRSA是5%23%的HAP的病因，根據(jù)來源于10個亞洲國家的數(shù)據(jù)顯示（23）。MRSA分別占到了韓國和臺灣金葡菌所致的HAP的80%90%。在另一份中國

9、數(shù)據(jù)的研究中，金葡菌占HAP的13.4%，其中87.8%是MRSA，在一項泰國的研究中，HAP分離出金葡菌的病例占到了15.7%（26）。VAP金葡菌同樣也是許多亞洲國家VAP的四大致病菌之一。在ANSORP研究中，金葡菌是 VAP病人全部分離菌中的第四位常見菌群（12.2%）（4）。在中國最近的一項調(diào)查中，VAP病人相較于非VAP病人更易感染金葡菌，分別為20.6%、9.8%。根據(jù)一篇綜述，來源于亞洲國家的刊物及隨訪數(shù)據(jù)，MRSA是致病菌的情況：在印度VAP中占1%，泰國中占8%，馬來西亞中占11.8%，中國占16%，巴基斯坦占18%。HCAP迄今為止，只有少數(shù)的亞洲研究將HCAP的病人包括

10、在內(nèi)。在日本和朝鮮所實(shí)施的研究中，HCAP的病人比社區(qū)獲得性肺炎的病人更易感染MRSA（28-32）。根據(jù)所做的5份研究中，有三篇報道稱MRSA在HCAP病人中占3%21%，遠(yuǎn)超過MSSA。MRSA NP的診斷NP的診斷可以綜合臨床表現(xiàn)，影像學(xué)、微生物學(xué)結(jié)果作出，但是這些診斷標(biāo)準(zhǔn)只能懷疑NP，對于確診仍是個難題。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的標(biāo)準(zhǔn)，NP的臨床診斷應(yīng)為入院48小時后的肺炎病人。MRSA NP的微生物學(xué)診斷目前并沒有NP微生物學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床研究中，HAP微生物學(xué)診斷是被以下幾種方式確定：通過吸痰、咳出痰液、支氣管灌洗、纖支鏡保護(hù)性毛刷等采樣，可通過標(biāo)本單獨(dú)出結(jié)果或協(xié)同血培養(yǎng)出

11、結(jié)果（57,33）。HAP或VAP病人的主要致病菌大體上是一致的。MRSA NP診斷時，MRSA應(yīng)至少能從一個樣本中分離得到。根據(jù)ANSORP以下標(biāo)準(zhǔn)可被采納作為MRSA NP較合適的微生物學(xué)診斷途徑：l 確診MRSA NP：MRSA可同時從病人的血中及下呼吸道樣本中分離得到，或可從胸腔積液中分離得到。l 疑診MRSA NP：病人支氣管或氣管抽吸物中的MRSA克隆數(shù)105CFU/ml，從BAL分離出的克隆數(shù)104CFU/ml，從PSB樣本中分離得到MRSA克隆數(shù)103CFU/ml，血液結(jié)果中MRSA與呼吸道中MRSA結(jié)果不一致。但是機(jī)體無其他菌血癥原發(fā)灶可能。（定量培養(yǎng)必需）l 可疑MRSA

12、NP：MRSA可從NP病人的痰標(biāo)本中分離得到（需有效的定量培養(yǎng)結(jié)果）MRSA NP的微生物學(xué)診斷結(jié)果需MRSA被證實(shí)在血或胸腔積液或呼吸道樣本中存在，這至少需在感染后2448小時才出現(xiàn)。因此，若存在MRSA的危險因素均需被評估，同時進(jìn)行迅速且簡單的微生物學(xué)測試，例如革蘭染色應(yīng)該盡快檢測以備及時的治療。MRSA NP的危險因素目前，MRSA NP的危險因素尚未被完全明確。亞洲診療共識中提出以下的任一危險因素都是NP確診后需經(jīng)驗性抗MRSA治療的：剛?cè)朐翰∪薓RSA體內(nèi)定植，曾有MRSA感染/定植患者，多次革蘭染色試驗陰性的病人，特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染特定MRSA的患者，感染了G+菌而革蘭染色陽性的患

13、者。革蘭染色革蘭染色測定是否存在G+菌感染協(xié)同樣本培養(yǎng)結(jié)果可提高診斷的準(zhǔn)確性（5），F(xiàn)artoukh等人發(fā)現(xiàn)將呼吸道分泌物革蘭染色結(jié)果加入臨床肺炎感染分?jǐn)?shù)（CPIS）可提高診斷準(zhǔn)確性（35）。一份高質(zhì)量氣管抽吸物的革蘭染色結(jié)果可提示經(jīng)驗性抗菌治療的選擇方案，革蘭染色結(jié)果陰性排除MRSA的可靠程度可達(dá)98.6%，若革蘭染色結(jié)果為陰性，抗MRSA治療也可不考慮（36）。在一些費(fèi)用較高的診斷方法并不能輕易進(jìn)行的亞洲國家，革蘭染色是HAP診斷管理的一種省時、經(jīng)濟(jì)的方法。診療共識也推薦將呼吸道樣本的革蘭染色作為診斷方法之一，若革蘭陽性菌有在樣本中被發(fā)現(xiàn)時抗MRSA治療應(yīng)當(dāng)被考慮。有創(chuàng)性和無創(chuàng)性微生物學(xué)采

14、樣方法 NP有創(chuàng)診斷手段例如支氣管鏡是否應(yīng)被使用目前依舊在爭論中（57,33），但在亞洲許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，支氣管鏡并不能普遍實(shí)行。在未行插管病人中，咳痰是最常見的標(biāo)本以明確致病菌，盡管咳痰有它的局限性。一份有效的痰標(biāo)本每個低倍鏡視野包含<10肺泡上皮細(xì)胞，>25分葉核細(xì)胞。而在插管病人上，氣管內(nèi)抽吸物是有用的因為它們可通過非技術(shù)手段安全獲得，并有較好的敏感性及預(yù)測價值（37），其他無創(chuàng)微生物學(xué)標(biāo)本包括支氣管抽吸物、支氣管灌洗液、纖支鏡保護(hù)性毛刷標(biāo)本等。呼吸道分泌物定性和定量培養(yǎng)MRSA NP的確診和高度疑診需做定量培養(yǎng)，氣管內(nèi)抽吸物可被定量培養(yǎng)，定量值下限為106CFU/ml，對肺炎

15、的敏感性為3882%，特異性72%85%（5,37）?？梢蒝AP的BAL研究中報道中稱BAL敏感性為4293%，特異性45100%（使用104105CFU/ml的診斷下限值）（5,38），PSB敏感性和特異性分別為33100%，50100%（使用103CFU/ml的診斷下限值）（5,38）。診斷MRSA NP的共識要點(diǎn)l 在抗生素使用前對咳痰和氣管內(nèi)抽吸物的革蘭染色應(yīng)作為HAP或VAP的常規(guī)微生物學(xué)診斷方法，對于懷疑NP的病人，若發(fā)現(xiàn)G+菌群抗MRSA治療應(yīng)考慮；l 抗生素使用前的合適樣本的培養(yǎng)，包括血、痰、氣管內(nèi)抽吸物、胸腔積液等應(yīng)作為HAP或VAP的常規(guī)微生物學(xué)診斷方法；l 任一培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)M

16、RSA，應(yīng)檢測萬古霉素MIC（在設(shè)備可施行情況下）；l 在支氣管鏡可施行的機(jī)構(gòu)，BAL和PSB應(yīng)推薦作為輔助診斷方法。MRSA NP的抗菌觀點(diǎn)盡早且合適的抗菌譜覆蓋是對MRSA NP的治療是首要任務(wù)。但是MRSA NP的病人除了抗菌治療后可能還需要系統(tǒng)和支持治療，例如呼吸機(jī)支持，輔助吸氧和液體支持及支氣管激動劑。肺部理療是使肺部分泌物最小滯留、吸氧最大化、重新擴(kuò)張不張肺段的有效方法。糖肽類抗生素萬古霉素早前萬古霉素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一選擇（包括MRSA肺炎的治療）。幾十年以來治療MRSA的萬古霉素MIC一直是低于1mg/L的。但是近幾年， MRSA感染治療萬古霉素失敗的情況與萬古霉素

17、MIC1.5mg/L或病人萬古霉素血藥濃度低有關(guān)。因此，臨床研究中心實(shí)驗室（Clinical and Laboratory Standards Institute）在2006年將萬古霉素敏感的MRSA 治療的最高值從4mg/L降至了2mg/L（41）。亞洲國家報道在MRSA所致hVISA及VISA病例中MIC進(jìn)展的發(fā)生率也在增加（19）。萬古霉素的局限性除了“MIC演進(jìn)”，萬古霉素在體外殺菌曲線上的殺菌作用也較緩慢，其穿透肺組織的能力也很弱（42,43）。Cruciani等人發(fā)現(xiàn)12h的間隔給藥時間、1g/h的靜脈注射萬古霉素劑量并不能維持肺內(nèi)藥物濃度在敏感葡萄球菌的MIC之上（43）。一系列

18、蒙特洛格模擬實(shí)驗研究了12h間隔給藥使之達(dá)到治療MRSA感染的藥效動力學(xué)，其萬古霉素治療劑量在0.5-2g之間不等，即AUC/MIC比例400曲線下的一個區(qū)域（44）。這項研究發(fā)現(xiàn)要讓萬古霉素達(dá)到治療目的而MIC值1mg/L是不可能的。另外，越高劑量的萬古霉素（如一天累計3g）更容易引起腎毒性（44）。萬古霉素在達(dá)到對抗葡萄球菌所必需的藥效動力學(xué)方面的能力也遠(yuǎn)比利奈唑胺差（45,46）。在一項比較萬古霉素和利奈唑胺治療確診的MRSA所致肺炎病人療效的meta分析中，統(tǒng)計下來萬古霉素的療效不如利奈唑胺（47）。為了是萬古霉素達(dá)到最理想的藥代及藥效動力學(xué)，2005 ATS/IDSA指南推薦治療MR

19、SA所致肺炎的最低萬古霉素劑量為15-20mg/ml（5）。但是，萬古霉素的最低劑量若超過15mg/ml，則病人腎毒性的危險就會增加，對于同時在使用其他有腎毒性的藥物的病人這一影響更大（48,49）。這些因素大幅度地影響了萬古霉素在治療MRSA感染上的有效率，特別對于治療MRSA所致肺炎。當(dāng)萬古霉素的MIC1.5mg/L時，萬古霉素治療MRSA NP可能就無效了（15,39）。替考拉寧替考拉寧在亞歐國家使用了多年，但它在北美還未上市。替考拉寧也是一種糖肽類抗生素，同時像萬古霉素一樣其肺組織穿透力并不強(qiáng)。對VAP的危重病人需要應(yīng)用高濃度的替考拉寧使病人肺組織里達(dá)到足夠高的濃度（50）。替考拉寧治

20、療MRSA肺炎的最理想濃度依舊不清。萬古霉素治療MRSA所致肺炎的療效是否比替考拉寧的好并沒有足夠的臨床證據(jù)。通過比較萬古霉素和利奈唑胺，研究發(fā)現(xiàn)利奈唑胺臨床療效更佳（51,52）。特拉萬星特拉萬星是另一種能有效對抗MRSA的脂糖肽類抗生素。兩個同等作用的雙盲實(shí)驗通過比較研究萬古霉素和特拉萬星對HAP的革蘭氏陽性病原體的療效發(fā)現(xiàn)這兩種藥物的在療效和藥物安全方面并顯著差異（53）。噁唑烷酮類抗生素利奈唑胺隨著越來越多的革蘭陽氏多耐藥菌和可選擇治療方式的局限性，利奈唑胺也越來越為治療革蘭陽氏菌群所致的院內(nèi)感染所需要。利奈唑胺相比萬古霉素在滲入肺上皮細(xì)胞襯液能力上更有優(yōu)勢，因此在過去十幾年間其有關(guān)M

21、RSA所致肺炎的作用被廣泛研究（55）。利奈唑胺治療NP的劑量是600mg/12h，在給藥12小時內(nèi)其平均血漿濃度可超過敏感菌的MIC（55）。利奈唑胺靜脈給藥的血藥濃度與口服給藥的相同，因此病人可以自主選擇靜脈或口服給藥方式。重度感染的病人也可耐受利奈唑胺，長期使用（14天）或是有腎功能不全的病人使用時會引起短暫可逆性的貧血或血小板降低（56,57）。最近的ZEPHyR研究（利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致院內(nèi)肺炎病例），通過比較因愛作案和最適合劑量下萬古霉素在治療MRSA NP方面的療效發(fā)現(xiàn)接受利奈唑胺治療的病人相比接受萬古霉素治療的病人，其臨床治療成功的例數(shù)更多，分別

22、是57.6%和46.6%，但其腎毒性比萬古霉素更常見，分別是18.2%和8.4%（58）。但是，兩種方案治療的病人的60天死亡率是相似的。利奈唑胺治療成功的病人一般是：65歲的病人；健康狀況評分II(APACHEII)20分的病人；1mg/L的萬古霉素MIC的病人；未用血管加壓藥的病人；腎小球濾過率50ml/min的病人（58）。用meta分析法分析ZEPHyR研究的數(shù)據(jù)中的分別使用利奈唑胺和萬古霉素治療MRSA NP病人情況，發(fā)現(xiàn)使用利奈唑胺治療的病人可獲得更加療效（P=0.009）(47)。其他最近的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)利奈唑胺治療的MRSA VAP的病人會比萬古霉素治療的病人會獲得更多臨床痊愈（

23、59），但這并不意味著可以減少藥物的使用（60）。利奈唑胺治療的MRSA NP病人其腎功能受損的發(fā)生率會比萬古霉素治療的病人少很多（61）。這些數(shù)據(jù)表明利奈唑胺在治療確診的MRSA NP病人上勝于萬古霉素。利奈唑胺因其高費(fèi)用，因此其在亞洲地區(qū)作為MRSA NP的經(jīng)驗性治療方案還有待于確認(rèn)，屆時這將是這一地區(qū)的重大改變。其他藥物奎奴普丁/達(dá)福普丁在歐洲也有治療MRSA NP的應(yīng)用但其在美國和亞洲還未開始應(yīng)用（62）。它的療效與萬古霉素類似，但藥物不良反應(yīng)更多（63）。其他藥物，包括替加環(huán)素、達(dá)巴萬星、奧利萬星、頭孢吡普、頭孢洛林、拉普林等都有被應(yīng)用于抗MRSA。但是，這些藥物在治療MRSA NP

24、方面的療效還未被研究清楚。MRSA NP 的聯(lián)合治療一項研究韓國MRSA肺炎病人的臨床試驗報道說萬古霉素聯(lián)合利福平的療效優(yōu)于單獨(dú)萬古霉素的療效（64）。但是，利福平的耐藥發(fā)展很快并且利福平的廣泛使用會增加其耐藥率。另外，利福平用于危重病人時經(jīng)常與許多藥物都有相互作用。體外證據(jù)表明內(nèi)酰胺類抗生素、氟喹諾酮類抗生素 (左氧氟沙星)和糖肽類抗生素之間的協(xié)同作用可減少細(xì)菌的突變頻率（65）。這項治療MRSA肺炎的聯(lián)合用藥的經(jīng)驗性治療方式還有待進(jìn)一步臨床試驗的研究。推薦的MRSA NP抗菌治療延誤治療和不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療方案都會引起NP病人更高的死亡率（4），這表明了早期且足量的抗生素應(yīng)用對于治療的重要

25、意義。當(dāng)盡早根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果而更改治療方案是早先不合理的治療方案所造成的死亡率會減少（4,5）。因此，選擇合適的經(jīng)驗抗菌藥物是治療病原菌感染的最重要步驟。亞洲診療共識推薦治療MRSA NP的抗菌藥物如Fig 3所示。診斷為院內(nèi)肺炎的病人 送足量標(biāo)本留做培養(yǎng)疑診MRSA NP:1、初步的革蘭氏染色結(jié)果提示陽性 2、MRSA感染的危險因素存在【A】萬古霉素治療失敗或不耐受的原因：存在以下任一種情況：1、 流行地當(dāng)?shù)厝f古霉素MIC1.5【B】；2、 年齡65；3、 腎功能減退；4、 同時應(yīng)用腎毒性藥物；5、 肥胖（BMI30）；6、 有過萬古霉素治療史YN利奈唑胺萬古霉素培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)MRSA感染？Y繼續(xù)

26、原方案治療，監(jiān)測療效療效好：【C】抗MRSA治療停止7-10天后仍無菌血癥療效差：【D】*原先使用萬古霉素：更換成利奈唑胺；*原先使用利奈唑胺：延長治療至14-21天【E】；*進(jìn)一步臨床評估和觀察治療失?。骸綟】考慮聯(lián)合治療并尋找治療失敗的其他原因，進(jìn)一步臨床評估和觀察N停止使用抗MRSA藥物，使用針對性抗菌藥【Fig 3】MRSA NP抗菌治療程序：A. 若有下一任一危險因素考慮抗MRSA治療：剛?cè)朐翰∪薓RSA體內(nèi)定植；曾感染MRSA者；多次革蘭陽氏實(shí)驗陰性病人；特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染特定MRSA病人；感染革蘭陽氏菌而革蘭染色陽性的病人。B. 以下情況有待考慮：一系列蒙特洛格模擬試驗發(fā)現(xiàn)萬古霉

27、素MIC值1mg/L時，其治療嚴(yán)重的MRSA感染病人的療效不佳（44）；C. 抗菌治療第3天的良好療效：臨床肺炎感染分?jǐn)?shù)（CPIS）6；PaO2/FiO2升高；脈搏、體溫、血壓、血氧飽和度改善。第5天的良好療效：CPIS6或CPIS比基線減少2或CRP比值0.4；脈搏、體溫、血壓、血氧飽和度改善；D. 療效差：病情穩(wěn)定但是第5天仍未改善；E. 小心利奈唑胺治療超過14天的潛在骨髓移植副反應(yīng)；F. 治療失?。褐委?天內(nèi)臨床癥狀持續(xù)惡化。治療的監(jiān)測當(dāng)合適的抗菌治療實(shí)施后，病人的臨床癥狀一般會在48-72小時內(nèi)顯著改善（例如，發(fā)熱情況、脈搏、體溫、血壓、氧飽和度均會改善）（5）。那些原始抗菌藥物治療

28、72小時但并沒有臨床癥狀改善的病人的死亡率會更高（66）。如果治療并沒有起色的話，足量的樣本應(yīng)該在治療開始和治療第三天時留存以做培養(yǎng)。病人應(yīng)該在治療第三天應(yīng)該重新評估病情因為合適的治療方案若被進(jìn)一步延遲會使ICU病人的結(jié)局變差。通常評估療效的臨床癥狀參數(shù)包括白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、PaO2/FiO2比值和體溫。胸片對于初始治療療效的評估并沒有很大的提示作用因為影像學(xué)改變會落后于臨床癥狀的改善（66）；但是，若病人病情需要，則重復(fù)胸片檢查也是必要的。臨床癥狀參數(shù)通常改變較慢而在開始治療的第六天這些改變會達(dá)到最大化（67）。另外幾種其他的客觀評估療效的方法也已有報道。CRP 比值CRP比值是由

29、現(xiàn)在的CRP值除以抗菌治療第一天的CRP值所得。一個好的療效反應(yīng)應(yīng)該在抗菌治療第5天其CRP比值0.4（68）。PCTPCT可指導(dǎo)抗菌藥物的停藥時機(jī)。若治療VAP時，其治療3天后的PCT水平0.5ng/ml或PCT水平比第一個峰值時的血液濃度降低80%時，應(yīng)該停藥（69）。PaO2/FiO2比值PaO2/FiO2比值是CPIS的唯一組成部分，其可以區(qū)分VAP的幸存者（66）。治療第3天PaO2/FiO2比值還未改善則預(yù)示抗菌治療未足量。持續(xù)治療是否持續(xù)治療取決于病人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、微生物學(xué)反應(yīng)。亞洲診療共識推薦對于MRSA NP病人的抗菌治療應(yīng)該根部病情的嚴(yán)重程度持續(xù)7-21天。持續(xù)治

30、療時長可以縮短至7天若病人的臨床表現(xiàn)和細(xì)菌學(xué)檢查早期都有好轉(zhuǎn)（Fig 3），因為延長抗菌治療容易引起病原體入侵機(jī)體（67,70）。MRSA NP治療的共識意見l 經(jīng)驗性抗MRSA藥物應(yīng)該在有MRSA危險因素的病人及時應(yīng)用（剛?cè)朐翰∪薓RSA體內(nèi)定植；曾感染MRSA者；多次革蘭陽氏實(shí)驗陰性病人；特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染特定MRSA病人；感染革蘭陽氏菌而革蘭染色陽性的病人。）l 利奈唑胺對于以下病人是一線用藥：年齡65（58）；有腎功能減退或存在腎功能損害危險因素者或正在應(yīng)用腎毒性藥物者（5）。利奈唑胺在萬古霉素MIC1.5和VISA、hVISA的地區(qū)是優(yōu)先治療方案。在其他情況下，萬古霉素作為備選方案。

31、l 足量的治療方案在治療的第3天需要重新評估病情。評估參數(shù)包括CRP、PCT、PaO2/FiO2比值等，這些參數(shù)可以提供支持治療的客觀治療反應(yīng)數(shù)據(jù)（66,68,69）。l 對于MRSA NP，若病人的早期療效較好（如在治療第3天病人的脈搏、體溫、血壓、氧飽和度均有所改善），抗菌治療應(yīng)至少應(yīng)使用7-10天（67）。l 對于臨床及抗菌反應(yīng)較緩慢或有延誤的病人，治療需要延長至14-21天（72）。MRSA NP的預(yù)防積極預(yù)防可預(yù)防的危險因素是NP管理的主要原則（5）。診療共識認(rèn)可其他指南中所陳述的NP預(yù)防策略（5-8）。MRSA NP的特殊化、抗定植和細(xì)菌監(jiān)測程序可在預(yù)防中起到重要作用。MRSA抗定植MRSA定植是MRSA NP發(fā)病機(jī)理的重要起病因素。細(xì)菌在口咽部的定植使之可以直接通過吸入口咽分泌物而進(jìn)入下呼吸道或通過氣管內(nèi)插管的泄露（5）。證據(jù)表明抗定植方法（一般是口咽部莫匹羅星外用抗感染和洗必泰洗手）可減少ICU中MRSA的感染（73）。ICU病房中的抗病菌定植也是被推薦的（74）。在一項關(guān)于MRSA NP的美國的研究中發(fā)現(xiàn)，其在一家內(nèi)科ICU中積極應(yīng)用MRSA監(jiān)測和抗定植之后每1000個病人天的MRSA NP