植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識(shí)與建議

1、植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識(shí)及建議植入性心臟起搏器是一種植入于體的電子治療儀器，通過(guò)發(fā)放電脈沖，刺激心臟激動(dòng)和收縮達(dá)到治療目的。自1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來(lái)，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。目前植入起搏器治療已成為臨床上一種常規(guī)治療技術(shù)，成功地挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。對(duì)心臟電活動(dòng)規(guī)律的研究己經(jīng)有200多年的歷史了。1791年，Galvani用實(shí)驗(yàn)證明了生物電的存在，并發(fā)現(xiàn)肌肉對(duì)電刺激有收縮反應(yīng)。1882年Ziemssen發(fā)現(xiàn)電刺激可引起心臟收縮活動(dòng)。1889年，Macwilliam在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了“心臟的電刺激”一文，指出：心臟停跳并不等于死亡，它可以被復(fù)；對(duì)跳動(dòng)的心

2、臟來(lái)說(shuō)，電刺激并不一定是危險(xiǎn)的；用電脈沖直接刺激心室，可引起心室收縮，改變心室收縮的頻率。早期的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察對(duì)后來(lái)心臟起搏技術(shù)的發(fā)明及應(yīng)用具有重要的意義，一。1929年9月，Lidwill在澳大利亞悉尼的舉行學(xué)術(shù)會(huì)議上首次報(bào)告了應(yīng)用他發(fā)明了手提式起搏裝置成功救活了一個(gè)心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術(shù)首用于臨床。1932年，美國(guó)紐約的Hyman也研制出一種用于起搏心臟的脈沖發(fā)生器，脈沖頻率可調(diào)為30、60和120次/分。Lidwill和Hyman的發(fā)明在當(dāng)時(shí)并未引起臨床醫(yī)生和工程師足夠的注意和重視。1950年，美國(guó)波士頓的Zoll醫(yī)生開(kāi)始研究人工心臟起搏技術(shù)。1952年11月，他用自己

3、研制的外起搏器成功地?fù)尵攘艘晃?5歲的患者。1958年，F(xiàn)urman等首次經(jīng)靜脈將起搏導(dǎo)線放至心臟，是起搏電極植入技術(shù)上的一次重大突破。同年瑞典的Senning醫(yī)生和Elmqvist工程師研制出第一臺(tái)可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning將這臺(tái)起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的體，成為世界上第一例被植入起搏器的患者。早先的起搏器由于存在諸多問(wèn)題，限制在臨床的廣泛應(yīng)用，如需開(kāi)胸植入起搏導(dǎo)線；起搏閾值很快升高；導(dǎo)線容易折斷、移位；電池壽命較短，穩(wěn)定性差。為解決上述問(wèn)題，不少學(xué)者及工程師做了不懈的研究，。1962年，Ekestrom等經(jīng)靜脈將起搏電極放在右

4、心室。植入心臟起搏器無(wú)需開(kāi)胸手術(shù)。1964年，出現(xiàn)了R波抑制型按需起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴(yán)重室性心律失常。1978年Funke植入了第一臺(tái)雙腔起搏器。上世紀(jì)80年代以后，由于電子技術(shù)和傳感器技術(shù)的快速發(fā)展及微處理器的廣泛應(yīng)用，起搏器的功能愈趨完善，出現(xiàn)頻率適應(yīng)性起搏、起搏參數(shù)的體外提取和程控、起搏器對(duì)心律失常事件和起搏器工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和記錄等功能，并可根據(jù)病人不同狀況在一定圍自動(dòng)調(diào)整起搏參數(shù)使起搏器能更好地適用于復(fù)雜的臨床情況和不同的病人。在應(yīng)用起搏器成功地治療心動(dòng)過(guò)緩的同時(shí)，起搏器也開(kāi)始應(yīng)用到非心動(dòng)過(guò)緩疾病。上世紀(jì)70年代應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器治療心動(dòng)過(guò)速，其技術(shù)目前仍

5、應(yīng)在埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)中。1995年Bakkor等證實(shí)了雙心室起搏的血液動(dòng)力學(xué)益處，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭合并室傳導(dǎo)阻滯，特別是左束支傳導(dǎo)阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高。目前，這種治療方式已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)?？傊?0多年來(lái)無(wú)論是起搏器工程技術(shù)還是臨床應(yīng)用都待到快速發(fā)展。1997年對(duì)全世界起搏器使用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，每百萬(wàn)人植入起搏器數(shù)，其中美國(guó)571,法國(guó)552,德國(guó)440,加拿大368澳大利亞345,以色列293,日本153,100新加坡61。,人工心臟起搏技術(shù)在我國(guó)開(kāi)展也有近30余年的歷史了。1964年我國(guó)開(kāi)展了第一例經(jīng)心外膜起搏治療。1973年

6、成功的植入了第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器。幾十年來(lái)也有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)2002年進(jìn)行的全國(guó)起搏器使用調(diào)查得出數(shù)據(jù)表明我國(guó)大陸至少有279家醫(yī)院開(kāi)展了起搏器植入術(shù)。2001年植入起搏器總數(shù)10857臺(tái)。每百萬(wàn)人8臺(tái)。其中雙心腔起搏器36.3%,心室單心腔起搏器56.2%,其它包括AAI(R)、VVIR占7.5%。隨著心臟起搏工程技術(shù)的不斷發(fā)展以及心臟起搏工作在我國(guó)的廣泛開(kāi)展，迫切需要制定一份指導(dǎo)性文件以闡明當(dāng)前國(guó)外心臟起搏治療的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，規(guī)植入性起搏器治療臨床工作，為臨床醫(yī)生提供實(shí)踐中指南。美國(guó)最早于1984年由ACC/AHA/NASP配織了工作組制定了起搏器應(yīng)用指南,并分別于

7、1991年和1998,年重新修定。而2002年10月發(fā)表的最新指南又作了部分改動(dòng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE）以前未組識(shí)過(guò)專(zhuān)門(mén)的心臟起搏治療指南制定工作，因此于2002年底組織了工作討論制定本指南。一、植入性起搏器治療適應(yīng)證：不同醫(yī)院或/和醫(yī)生對(duì)永久性起搏器治療適應(yīng)證認(rèn)識(shí)有所不同。對(duì)某些心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變是否需要植入起搏器仍然存在著爭(zhēng)議。同樣的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)诓煌呐R床狀態(tài)下對(duì)是否需要植入起搏器觀點(diǎn)也不一樣。隨著對(duì)心律失常機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷加深以及起搏工程技術(shù)進(jìn)步，心臟起搏治療適應(yīng)證也在不斷發(fā)展。除了對(duì)明確的病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室阻滯有肯定的治療效果外，一些非心動(dòng)過(guò)緩型疾病如充血性心力衰竭，

8、肥厚性梗阻型心肌病甚至陣發(fā)性房顫等也開(kāi)始列入臨床起搏治療適應(yīng)證圍。而某些病變有時(shí)難以界定是否為心臟起搏治療的絕對(duì)適應(yīng)證。但是臨床上作為一種治療需要有規(guī)化的指南，其中首先是適應(yīng)證。不斷修改及完善的適應(yīng)證主要是因?yàn)閮煞矫娴囊蛩兀阂皇切穆墒СC(jī)制及治療包括起搏器治療的研究及應(yīng)用所取得的結(jié)果，一是起搏器工程技術(shù)的進(jìn)步。以往美國(guó)以及其它一些國(guó)家應(yīng)用的是1998年ACC/AHA|J定的指南，現(xiàn)在正逐步開(kāi)始采用2002年新的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)一些比較大的醫(yī)院目前參考1998年ACC/AHA/NASP制定的指南，而中小型醫(yī)院可能有沿用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)對(duì)患者病變認(rèn)識(shí)有各自的標(biāo)準(zhǔn)。1998年ACC/AHA/NAS

9、P制定的適應(yīng)證指南可以說(shuō)是比較全面的，2002年新的適應(yīng)證指南變化并不很多，但更新和提出了一些新的適應(yīng)證。下面我們圍繞2002年ACC/AHA/NASP制定的最新指南并結(jié)合CSPE1議進(jìn)行討論。植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（symptomaticbradycardia）”。所謂“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”是指直接由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過(guò)性暈厥、近似暈厥、頭昏、黑朦等；長(zhǎng)期的心動(dòng)過(guò)緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降以及充血性心力衰竭等。ACC/AHA/NASP爵植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證按其需要程度分為以下

10、三個(gè)等級(jí)：第I級(jí)適應(yīng)證：根據(jù)病情狀況，有證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效。相當(dāng)于我國(guó)的絕對(duì)適應(yīng)證。第n級(jí)適應(yīng)證：根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來(lái)的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖?jiàn)有分歧。在第n級(jí)適應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/觀點(diǎn)的傾向性分為na（傾向于支持）和b（傾向于不支持）兩個(gè)亞級(jí)。相當(dāng)于我國(guó)的相對(duì)適應(yīng)證第m級(jí)適應(yīng)證：根據(jù)病情狀況，專(zhuān)家們一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效，甚至某些情況下對(duì)患者有害，因些不需要/不應(yīng)該植入心臟起搏器。相當(dāng)于我國(guó)的非適應(yīng)證。支持當(dāng)前的建議的證據(jù)又根據(jù)證據(jù)的來(lái)源情況分為A、日C三個(gè)等級(jí)：級(jí)別A:指從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級(jí)別B:指從含有較少量

11、病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)。級(jí)別C:專(zhuān)家的意見(jiàn)是建議的主要來(lái)源。（一）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢一快綜合征，后者可表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)，患者癥狀可由于心動(dòng)過(guò)速或/和心動(dòng)過(guò)緩，藥物治療心動(dòng)過(guò)速可加重心動(dòng)過(guò)緩使治療矛盾。病態(tài)竇房結(jié)綜合征在臨床上是最為常見(jiàn)的一種適應(yīng)證，植入起搏器對(duì)患者的生活質(zhì)量肯定能帶來(lái)好處，也能使部分患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)。在考慮是否應(yīng)行起搏治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)上述心律失常與癥狀的關(guān)系，包括使用動(dòng)態(tài)心電圖等多種手段。心臟電生理?yè)觳榭蓽y(cè)得一些參

12、數(shù)如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間等來(lái)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。病竇綜合征也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不良，對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下。頻率適應(yīng)性起搏器可使該類(lèi)患者在體力活動(dòng)時(shí)心臟的頻率提高以至適應(yīng)生理的需求,。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和長(zhǎng)期有較大運(yùn)動(dòng)量的年青人來(lái)說(shuō)，平時(shí)的心率就比較慢常低于50甚至40次，休息和睡眠時(shí)心率則更慢,，但竇房結(jié)功能正常，也無(wú)癥狀，心率慢是由于增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能引起，一般不考慮起搏治療。2002年ACC/AHA/NASP核改后的適應(yīng)證：1.第1級(jí)適應(yīng)證：(1)病竇綜合征表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；或必須使用某些類(lèi)型和劑量的藥物進(jìn)行治療，而這些藥物又可引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生

13、癥狀者20,。(2)因竇房結(jié)變時(shí)性不佳而引起癥狀者20,21,22,26,27。2 .第n級(jí)適應(yīng)證：na：(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率40bpm,雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，26,20,。(2)不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不全或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不全，。nb：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40bpm,但癥斗輕微20,26,28,29,30,31。3 .第m級(jí)適應(yīng)證：(1)無(wú)癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率40bpm)。(2)雖有類(lèi)似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，業(yè)已證實(shí)該癥狀并不來(lái)自竇性心動(dòng)過(guò)緩。(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。(二)

14、、成人獲得性完全性房室阻滯房室阻滯分為一度、二度、三度(即完全性阻滯)。高度房室阻滯是指連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上P波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。按解剖學(xué)分類(lèi)阻滯位置可以在希氏束上、希氏束和希氏束下。依阻滯的嚴(yán)重程度不同患者可以從沒(méi)有癥狀到因過(guò)緩的心室率而出現(xiàn)暈厥等嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重的癥狀也可由于繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的室性心動(dòng)過(guò)速。房室阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果植入心臟起搏器肯定能改善三度房室阻滯患者的生存率,。對(duì)一度房室阻滯起搏治療的必要性難以結(jié)論。臨床上有一種情況為長(zhǎng)PR綜合征，由于PR間期過(guò)長(zhǎng)超過(guò)300ms造成心室舒期充盈減少產(chǎn)生類(lèi)似

15、起搏綜合征的臨床表現(xiàn)，使用雙心腔起搏糾正PR間期能改善患者臨床癥狀。二度I型房室阻滯若為窄QR瞅阻滯位置一般在房室結(jié)，進(jìn)展為三度房室阻滯并不常見(jiàn)，一般不需起搏治療。二度II型房室阻滯多為結(jié)下阻滯，特別是寬QRS者，易于進(jìn)展為三度房室阻滯，預(yù)后較差37,40,。起搏治療是必需的。因此對(duì)房室阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。2002年ACC/AHA/NASP畛改后的適應(yīng)證如下：1 .第I級(jí)適應(yīng)證：(1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：1)有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(包括心力衰竭)。2)需要藥物治療其它心律失常或其它疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。3)雖

16、無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏3s或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率w40bpm26,2&4)射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度房室阻滯，。5)心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯,。6)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的房室阻滯、無(wú)論是否有癥狀均列為I級(jí)適應(yīng)證，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重，一。(2)任何阻滯部位和類(lèi)型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩43。2 .第n級(jí)適應(yīng)證：na：(1)任何部位無(wú)癥狀的三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率40bpm尤其是合并心肌病和左室功能不全患者。(2)無(wú)癥狀的二度n型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS。若為寬QRS則應(yīng)列為I級(jí)適應(yīng)證，。(3)無(wú)癥狀性二度I型房室阻

17、滯，因其它情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束或以下水平43,55,56,。(4)一度或二度房室阻滯伴有類(lèi)似起搏綜合征的臨床表現(xiàn)40,。nb：(1)合并有左室功能不全或充血性心力衰竭癥狀的顯著一度房室阻滯(PR間期300ms),縮短AV間期可能降低左房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者41。(2)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重51,52,53,54。3.第m級(jí)適應(yīng)證：(1)無(wú)癥狀的一度房室阻滯。(2)發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束或以下的二度I型房室阻滯43。(3)預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯。(三)、慢性

18、室雙分支和三分支阻滯雙分支和三分支阻滯系指心電圖表現(xiàn)阻滯部位在房室結(jié)以下右二束支和左束支中的兩個(gè)分支。交替性束支阻滯(也稱(chēng)為雙側(cè)束支阻滯)是指心電圖上兩側(cè)的三個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)。如在一連續(xù)記錄的心電圖分別可見(jiàn)到右束支和左束支阻滯圖形，或一份心電圖為右束支阻滯合并左前分支阻滯，另一份心電圖為右束支阻滯合并左后分支阻滯。室三支阻滯是指心電圖記錄到三個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性束支阻滯或二個(gè)分支阻滯合并I度房室阻滯。這類(lèi)患者出現(xiàn)癥狀或進(jìn)展為三度房室阻滯時(shí)發(fā)生猝死機(jī)會(huì)較高，。反復(fù)暈厥是雙分支和三分支阻滯常見(jiàn)的表現(xiàn)。盡管無(wú)肯定的證據(jù)起搏能降低猝死的發(fā)生率，但能減輕患者的癥狀。在這一類(lèi)患者有時(shí)癥狀是由

19、合并的室性心動(dòng)過(guò)速引起，必要時(shí)應(yīng)行電生理?yè)觳榧右栽u(píng)價(jià)，。在這類(lèi)患者中電生理?yè)觳檫€具有另外一個(gè)重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長(zhǎng)進(jìn)展為三度阻滯和發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)考慮起搏治療。下面是ACC/AHA/NASPE200笄修改后白適應(yīng)證：1.第I級(jí)適應(yīng)證：(1)雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯34,35,36,37,60,59。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度H型房室阻滯42,44,45,。交替性雙側(cè)支阻滯。3.第n級(jí)適應(yīng)證：na：(1)雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除系其它原因(尤其是室性心動(dòng)過(guò)速)引起的暈厥，。(2)雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms。(3)電生理

20、檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯73。nb：(1)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重51,52,53,54,，。3.第m級(jí)適應(yīng)證：(1)分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有房室阻滯70,75,。(2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無(wú)臨床癥狀70,75,。(四)、與急性心肌梗塞相關(guān)的房室阻滯急性心肌梗塞伴發(fā)房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室阻滯。與其它永久性心臟起搏適應(yīng)證不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗塞患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對(duì)需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來(lái)一定作永久性起搏。急性心

21、肌梗塞伴發(fā)室阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加36,45,。因此，考慮永久性心臟起搏時(shí)必須注意傳導(dǎo)異常的類(lèi)型以及梗塞部位、心電紊亂與梗塞的關(guān)系等。至于心肌梗塞前已存在的束支阻滯對(duì)急性心肌梗塞后死亡率的影響，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，。而左束支阻滯合并高度或三度房室阻滯、右束支阻滯合并左前或左后分支阻滯，則屬預(yù)后不良的表現(xiàn)。如果急性心肌梗塞伴發(fā)的房室阻滯可望恢復(fù)或?qū)h(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響(如下壁急性心肌梗塞時(shí))，則一般不需要植入永久起搏器。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的適應(yīng)證：1 .第I級(jí)適應(yīng)證：(1)急性心肌梗塞后持續(xù)存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯45,

22、83,84,。(2)房室結(jié)以下的短暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清楚則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查83,87。(3)持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。2 .第n級(jí)適應(yīng)證：na：無(wú)。nb：房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯56。3 .第m級(jí)適應(yīng)證：(1)不伴室阻滯的短暫性房室阻滯83。(2)伴左前分支阻滯的短暫性房室阻滯84。單純左前分支阻滯83。(4)持續(xù)性一度房室阻滯伴有舊性或發(fā)病時(shí)間不明的束支阻滯83。(五)、兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療兒童和青少年患者的永久性心臟起搏主要指征基本類(lèi)同于成年人，包括下面幾種情況：有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩；心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征(包括長(zhǎng)QT綜

23、合征)；先天性三度房室阻滯；后天獲得性或術(shù)后造成的二至三度房室阻滯。盡管上述情況與成年人相似但在考慮患兒心律失常及是否行起搏治療下列一些情況應(yīng)予認(rèn)真注意：相當(dāng)一部分患者合并先天性心臟病或?yàn)橄忍煨孕呐K病術(shù)后，其心臟循環(huán)狀態(tài)不同于正常情況；定義嬰幼兒及兒童“心動(dòng)過(guò)緩”頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮到患兒的年齡；先天性的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變即便有顯著的心動(dòng)過(guò)緩可能無(wú)明顯癥狀，尤其在嬰幼兒，但確有不正常的病理生理學(xué)狀態(tài)存在，如平均心率、QT間期、心排量和運(yùn)動(dòng)耐量等，應(yīng)加以綜合評(píng)價(jià)一；許多患兒與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)癥狀為陣發(fā)性或短暫性，難以記錄到，需反復(fù)多次動(dòng)態(tài)心電圖記錄。先天性三度房室阻滯患兒癥狀可不明顯，現(xiàn)有的研究己表明植入起搏器

24、可改善這類(lèi)患兒的預(yù)后，。對(duì)兒童常見(jiàn)的長(zhǎng)QT綜合征，起搏治療對(duì)長(zhǎng)間隙誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速有預(yù)防作用,。對(duì)于兒童的陣發(fā)性房性心律失常合并心動(dòng)過(guò)緩，也是先天性心臟病術(shù)后常見(jiàn)的一種情況，使用抗心律關(guān)常藥物治療尤其是胺碘酮導(dǎo)致心率進(jìn)一步減慢，起搏治療可起心律支持作用。復(fù)雜先心病術(shù)后合并的二度和三度房室阻滯預(yù)后較差，若傳導(dǎo)阻滯持續(xù)7-14天則考慮植入起搏器治療。2002年ACC/AHA/NASP畛改后的針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療適應(yīng)證如下：1、第I級(jí)適應(yīng)證(1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心功能不全或低心排血量。(2)有竇房結(jié)功能不全癥狀，竇房結(jié)功能不全表現(xiàn)為與年齡不相稱(chēng)的竇性心動(dòng)

25、過(guò)緩26,。(3)術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù)>7天，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)，。(4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不全94,91,。(5)嬰兒先天性III度房室阻滯，心室率<50-55bpm,或合并先天性心臟病，心室率<70bpm91,92。心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性持續(xù)性室速，可合并或無(wú)長(zhǎng)QT間期，起搏治療證明有效95,96,。2、第II級(jí)適應(yīng)證第IIa:(1)慢快綜合征，需長(zhǎng)期藥物治療(地高辛除外)，。(2)先天性三度AVB一歲以上，平均心率<50bpm或有2-3s的長(zhǎng)間隙，或因變時(shí)功能不全患兒有癥狀90。(3)長(zhǎng)QT綜合征合并2:1二度房室阻滯或三度房室阻滯

26、，。(4)無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病，休息時(shí)心率<40次/分或有>3秒長(zhǎng)間隙。(5)先天性心臟病患者，其血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過(guò)緩和房室不同步受損。第IIb:(1)暫時(shí)性術(shù)后三度阻滯，恢復(fù)竇律后殘留室雙支阻滯。(2)先天性三度AVB嬰兒和青少年，其心'率可接受，窄QR瞅,心功能正常93,94。(3)青少年合并先天性心臟病，休息時(shí)心率<40次/分或有>3秒長(zhǎng)間隙但患者無(wú)癥狀。(4)神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度(包括一度)的房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重3.第III級(jí)適應(yīng)證(1)術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯，其傳導(dǎo)己恢復(fù)99,111。(2)無(wú)癥狀的術(shù)

27、后室雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。(3)無(wú)癥狀的二度I型房室阻滯。(4)青少年無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩心率>40次/分，或最長(zhǎng)間隙<3秒。(六)、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥因頸動(dòng)脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。該綜合征可表現(xiàn)為：心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)力增高導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯或兩者兼有；血管抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)力降低所導(dǎo)致的血管擴(kuò)和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無(wú)關(guān)；混合型，同時(shí)合并心臟和血管抑制反應(yīng)。對(duì)單純心臟抑制反射的頸動(dòng)脈竇過(guò)敏患者，永久性起搏可以有效地改善癥狀，；對(duì)心臟和血管反射兼有的病人，在行起搏治療前必須

28、慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。正常人其頸動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)心跳可以減慢，但最長(zhǎng)間隙應(yīng)<3秒。若患者有暈厥或先兆暈厥癥狀，行頸動(dòng)脈竇按摩出現(xiàn)竇?；?和房室阻滯，長(zhǎng)間隙>3秒，可診斷為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。有研究表明對(duì)老年人不明原因的暈倒應(yīng)考慮本疾病的存在，一旦診斷明確，起搏有預(yù)防作用。神經(jīng)介導(dǎo)性反應(yīng)所致暈厥(占暈厥的10%40%),系指各種臨床情況下觸發(fā)神經(jīng)反射而導(dǎo)致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，其特征為心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。血管迷走性暈厥是該綜合征最常見(jiàn)的一種臨床類(lèi)型。對(duì)該綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭(zhēng)議。大約25%的患者主要是血管抑制性反射而無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)緩；另有較多的患者兼

29、有血管抑制和心臟抑制。雖然已有資料表明心臟起搏治療并不比藥物治療能更有效地防止暈厥發(fā)作，但若嚴(yán)格以?xún)A斜試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，其所提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致，則心臟起搏治療可能對(duì)改善癥狀有益。最近的研究還表明植入具有頻率驟降反應(yīng)(rate-dropresponse)功能的雙心腔起搏器其療效更為顯著。2002年ACC/AHA/NASPE分改后的針對(duì)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療適應(yīng)證如下：1、 第I級(jí)適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下，輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致超過(guò)3秒的心室停搏者113,114。2、 第H級(jí)適應(yīng)證：na：(1

30、)反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射113,114。(2)明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩，一。nB無(wú)：3、 第出級(jí)：(1)頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。(2)反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射。(3)場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。(七)、某些特殊情況的起搏治療1、 肥厚梗阻型心肌病(HOCM)早期非隨機(jī)研究表明在HOCMI者使用雙心腔起搏器和短房室延遲以保證右室心尖部起搏可降低左室流出道的壓力階差，減輕或緩解流出道梗阻的癥狀，一，少量的長(zhǎng)期隨訪研究，支

31、持雙心腔起搏的遠(yuǎn)期療效，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)即使停止起搏流出道壓差仍可保持在較低狀態(tài)，其作用機(jī)制尚未完全明了。植入雙心腔起搏器使用短AV間期改變了左室的激動(dòng)順序，而導(dǎo)致收縮順序異常，室間隔激動(dòng)和收縮延遲，在收縮期可以增加左室流出道直徑，減少二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)，左室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的房室延遲(AV間期)有關(guān)，應(yīng)保證為完全起搏QRS且不是AV間期越短越好，以保證左心房對(duì)左心室的盈作用，達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)效果。雖然確有研究證實(shí)這種起搏治療能降低左室流出道的壓力壓差，改善左心功能，但也有資料表明并不能改善主觀癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。最近有兩個(gè)隨機(jī)研究120,表明50%勺受試者主觀癥改善但不一定與

32、流出道壓差降低有關(guān)，說(shuō)明有安慰劑的因素存在。另一個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果122并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)患者有明確好處。因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變疾病的進(jìn)程、改善生活質(zhì)量或提高生存率。因此，即便對(duì)有癥狀的HOCM目前不提倡常規(guī)植入雙心腔起搏器，而只對(duì)流出道壓差明顯(休息或應(yīng)激下50mmHg的患者在其它治療不滿(mǎn)意的情況下考慮起搏治療。2002年AHA/ACC/NASP建議的適應(yīng)證如下：1、第I級(jí)適應(yīng)證：HOC媼并符合竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中的第I級(jí)適應(yīng)證的各種情況。2、第H級(jí)適應(yīng)證na：無(wú)。nb：藥物治療困難伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻者122,124,127,。

33、3、第出級(jí)適應(yīng)證：(1)無(wú)癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。(2)雖有癥狀但無(wú)左室流出道梗阻的證據(jù)。2、特發(fā)性擴(kuò)型心肌病早期的一些研究報(bào)告對(duì)于難治性擴(kuò)型心肌病患者，植入雙心腔起搏器采用短AV延遲能使部分患者癥狀得到一定的改善，一。1998年ACC/AHA/NASP睹南中將特發(fā)性擴(kuò)型心肌病納入特殊情況的起搏治療討論圍。從理論上講優(yōu)化雙心腔起搏的房室延遲(AV延遲)有利于房室機(jī)械性同步及心室充盈進(jìn)一步完善。曾有臨床報(bào)告在心衰合并PR間期200ms的患者中，短AV延遲的雙心腔起搏確能改善患者癥狀。曾有一項(xiàng)研究132表明，平均PR間期為283ms的病人，使用短AV延遲起搏，心排血量增加可達(dá)38%。而對(duì)PR間期

34、不長(zhǎng)的患者雙心腔起搏沒(méi)有幫助?？墒?000年NASPEJ艮告中將起搏治療特發(fā)性擴(kuò)型心肌病的療效予以否定。目前尚沒(méi)有長(zhǎng)期的研究結(jié)果說(shuō)明這種雙心腔起搏對(duì)擴(kuò)型心肌病有任何好處，況且機(jī)制也不明了，因此并不建議對(duì)擴(kuò)型心肌病患者植入雙心腔起搏器。然而相當(dāng)部分(30-50%)的心衰患者合并有室傳導(dǎo)阻滯，使心室收縮不同步導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步下降。這種室傳導(dǎo)阻滯可認(rèn)為是增加死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)開(kāi)展的雙心室起搏能有效糾正這種室傳導(dǎo)不正常狀態(tài)，從而改善心功能。隨著左室起搏導(dǎo)線的進(jìn)步，雙心室起搏的臨床研究工作逐步開(kāi)展，現(xiàn)有多個(gè)前瞻性隨機(jī)研究,表明雙心室起搏對(duì)這些充血性心衰的有明確的治療作用：對(duì)NYHAH、功能分

35、級(jí)IIIIV級(jí)的心衰患者，QRS曾寬，左室射血分?jǐn)?shù)低下，雙心室起搏能縮短QRS間期，改善心功能及提高生活質(zhì)量。2002年ACC/AHA/NASP畛改后的針對(duì)擴(kuò)型心肌病起搏治療適應(yīng)證如下：1)第1級(jí)適應(yīng)證：合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯的第I類(lèi)適應(yīng)證情況。2)第n級(jí)適應(yīng)證：Ha類(lèi)：對(duì)有癥狀、藥物難治的擴(kuò)型心肌病或缺血性心肌病患者，其心功能NYHA分級(jí)III-IV級(jí)，QRS曾寬130ms,左室舒末期直徑55mm,左室射血分?jǐn)?shù)35%T考慮雙心室起搏治療，。nb類(lèi)：無(wú)。3)第出級(jí)適應(yīng)證：(1)無(wú)癥狀的擴(kuò)型心肌病。(2)有癥狀的擴(kuò)型心肌病，藥物治療可以緩解癥狀者。(3)有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療

36、者。3、起搏治療心動(dòng)過(guò)速適應(yīng)證：隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床應(yīng)用日益成熟，抗心動(dòng)過(guò)速起搏器目前己無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值。但部分功能也應(yīng)用在植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)中。陣發(fā)性房顫尤其在合并竇房結(jié)功能不全的情況下針對(duì)預(yù)防心動(dòng)過(guò)速的起搏目前正在研究和初步應(yīng)用中。由于房顫的產(chǎn)生機(jī)制并不完全清楚，臨床上預(yù)防及治療效果并不肯定。但已知房顫的發(fā)作與心房傳導(dǎo)系統(tǒng)病變有關(guān)，常常有某種觸發(fā)因素，如房性早搏，長(zhǎng)短周期現(xiàn)象等。針對(duì)上述可能機(jī)制，目前臨床上有兩種主要的起搏技術(shù)試用于房顫預(yù)防。1) .雙心房起搏預(yù)防房性快速心律失常主要用于有明確房傳導(dǎo)阻滯的患者。正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)有先后，但差別不

37、大于100ms.當(dāng)右房的電活動(dòng)經(jīng)Bachmans束向左房的傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)，稱(chēng)為房間傳導(dǎo)阻滯。在體表心電圖上表現(xiàn)為P波增寬，帶有切跡或呈雙峰，P波時(shí)PM120ms=人群中房間傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)，發(fā)生率約為l%,其中90%的病人伴有器質(zhì)性心臟病及左房擴(kuò)大。在需要植入永久性起搏器的病人中，房間傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)10%,而在病竇伴有慢-快綜合征的病人中發(fā)生率高達(dá)32%。房間傳導(dǎo)阻滯與房性快速性心律失常的發(fā)生有明確的因果關(guān)系，即房間傳導(dǎo)阻滯的患者發(fā)生房性快速性心律失常發(fā)生率明顯增高。這種房性快速性心律失常常表現(xiàn)為頻繁反復(fù)的發(fā)作，而抗心律失常藥物，包括胺碘酮在預(yù)防心律失常的發(fā)生效果不佳。而服用IA或IC類(lèi)抗心律

38、失常藥物時(shí)，近一半患者的心律失?？赡芗又?，這與藥物加重房間傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。雙心房同步起搏能消除房間傳導(dǎo)阻滯，改變心房激動(dòng)傳導(dǎo)順序，也就去除了產(chǎn)生房顫的基質(zhì)。該研究工作最早于1990年由法國(guó)的Daubert醫(yī)生提出。早期的臨床應(yīng)用證明對(duì)確有房間阻滯的患者具有一定的療效但尚缺少臨床試驗(yàn)的結(jié)論。目前建議的雙心房同步起搏臨床試驗(yàn)適應(yīng)證：陣發(fā)性房顫在半年發(fā)作2次以上；合并房間阻滯即體表心電圖P波時(shí)限120ms或心記錄房傳導(dǎo)時(shí)間100ms;合并心動(dòng)過(guò)緩。1995年美國(guó)的Sakesena醫(yī)生提出右心房雙灶起搏預(yù)防房性快速心律失常，其原理與雙心房同步起搏相似。由于目前尚缺乏更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于療效的定義尚不

39、統(tǒng)一，冠狀靜脈竇起搏導(dǎo)線不成熟，因此限制了該技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用。2) .應(yīng)用起搏器的預(yù)防房顫程序功能大多數(shù)起搏器公司新近研制出帶有預(yù)防房顫功能，含有一種或多種能預(yù)防房顫的規(guī)則性刺激方案(Algorithm),如同一種專(zhuān)門(mén)程序。其原理是針對(duì)房顫的誘發(fā)及啟動(dòng)因素，使用一種或多種程序在房顫發(fā)作先兆期間啟動(dòng)達(dá)到預(yù)防房顫的目的。主要的程序包括動(dòng)態(tài)心房超速抑制、心房起搏調(diào)制、房早后反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)后心律反應(yīng)等。所有程序均可處于關(guān)閉和開(kāi)啟狀態(tài)或部分開(kāi)啟狀態(tài)，依患者房顫誘發(fā)特征而定。目前歐美有多個(gè)臨床試驗(yàn)正在評(píng)價(jià)上述功能的預(yù)防房顫效果。和雙心房起搏相比該技術(shù)更適合那些不伴有房間阻滯的房顫患者，植入技術(shù)與一個(gè)普通雙心腔起

40、搏器一樣，而對(duì)程控的要求更高些。2002年ACC/AHA/NASPEf對(duì)起搏預(yù)防陣發(fā)性房顫的適應(yīng)證定為IIb級(jí)，對(duì)合并竇房結(jié)功能不全的陣發(fā)性房顫患者，若癥狀明顯，藥物治療困難可考慮采用預(yù)防房顫的起搏治方療。4、起搏治療長(zhǎng)QT間期綜合征長(zhǎng)QT間期綜合征病人危害是合并快速室性心律失常，主要表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)。其發(fā)生機(jī)制目前不是很明確，但是目前普遍認(rèn)為是由于交感神經(jīng)力不平衡，表現(xiàn)為右側(cè)交感神經(jīng)活性降低，而左側(cè)則增強(qiáng)。這種不對(duì)稱(chēng)的神經(jīng)力分布導(dǎo)致心肌復(fù)極化的不正常，產(chǎn)生早后除極(EAD,觸發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可能導(dǎo)致暈厥和/或猝死。心動(dòng)過(guò)緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱(chēng)之為具有心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性

41、。通過(guò)對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)，使用3-阻斷劑或外科手術(shù)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)來(lái)恢復(fù)交感神經(jīng)力平衡，控制心律失常的發(fā)生。在某些病人由于并存的竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，因此不宜使用3-阻斷劑。外科手術(shù)又可能在某些病人造成明顯的心動(dòng)過(guò)緩而增加后除極的機(jī)會(huì)，對(duì)于這些病人可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性心律失常，同時(shí)也使病人耐受較大劑量的3-阻斷劑。若TdP發(fā)作與患者心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，起搏治療肯定會(huì)對(duì)患者帶來(lái)好處。但是唯一能肯定預(yù)防猝死的方法是植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。2002年ACC/AHA/NASPEf對(duì)起搏治療長(zhǎng)QT綜合征的適應(yīng)如下：1、 第I級(jí)適應(yīng)證：心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性持續(xù)性室速，可合

42、并或無(wú)長(zhǎng)QT間期，起搏治療證明有效95,105。2、 第II級(jí)適應(yīng)證IIa先天性長(zhǎng)QT綜合征高?；颊?5,105。5、心臟移植起搏適應(yīng)證-略（八）、目前建議1、從ACC/AHA/NASPE各適應(yīng)證分為三類(lèi)的方法是科學(xué)和可行的。對(duì)各種疾病的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)大多依據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，因此認(rèn)為也適合在我國(guó)應(yīng)用。2、從ACC/AHA/NASP副定的適應(yīng)證中看出，心動(dòng)過(guò)緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起搏器治療，從這一點(diǎn)看出改善患者生活質(zhì)量是起搏器治療的一個(gè)重要目的。與其它心律失常治療相比較，對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療不需要在試用藥物治療后再采用，因此為首選治療。3、心動(dòng)過(guò)緩即便未引起癥狀但有猝死可能的也應(yīng)該列入起搏器治療適應(yīng)證

43、。如停跳>3秒，在患者睡眠時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生癥狀，但因心臟停跳或由之產(chǎn)生的過(guò)速型室性心律失?？蓪?dǎo)致猝死。4、因患者服用某些影響心率的藥物導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或心跳長(zhǎng)間隙，而患者又因病情不能停用這些藥物時(shí)，也是起搏治療的適應(yīng)證。5、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥在98年ACC/AHA/NASPE3為IIb級(jí)適應(yīng)證，但近年來(lái)起搏器加上了專(zhuān)門(mén)治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的功能（頻率驟降反應(yīng)），如患者有反復(fù)暈厥經(jīng)傾斜試驗(yàn)診斷明確，證明心臟抑制導(dǎo)致暈厥者，2002年定為IIa級(jí)適應(yīng)證。6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征中心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征類(lèi)型，患者癥狀可能多由反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速（房速、房撲及房顫）引起，藥物治療會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩，不利于心動(dòng)過(guò)速的

44、控制。因此即使患者無(wú)嚴(yán)重的與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，也應(yīng)植入雙心腔起搏器，并可試用帶有預(yù)防房顫功能的起搏器。強(qiáng)調(diào)該適應(yīng)證目的是預(yù)防患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑款?。但不主治療非心?dòng)過(guò)緩合并陣發(fā)性房顫患者中直接使用帶有預(yù)防房顫功能的起搏器。7、對(duì)新近提出的適應(yīng)證，如擴(kuò)型心肌病充血性心力衰竭使用雙心腔起搏器，因大多臨床試驗(yàn)業(yè)已證明對(duì)患者無(wú)幫助故予以否定。而對(duì)合并室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者，無(wú)論是特發(fā)型擴(kuò)型心肌病還是缺血性心肌病，只要符合標(biāo)準(zhǔn)在藥物治療不理想的情況下均可考慮雙心室起搏治療。8、必需指出的是隨著我國(guó)對(duì)臨床診療規(guī)化的要求，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)了解、熟悉起搏治療的適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。但在醫(yī)療實(shí)踐中只有直接治療患者的

45、醫(yī)生能將患者作為一個(gè)整體來(lái)考慮，除了心律失常外，患者的一般情況、共存的疾病、心理狀況和經(jīng)濟(jì)情況等均需要由他（她）的醫(yī)生逐一考慮，最終做出決定是否植入心臟起搏器治療。二、起搏器的選擇一旦患者的病情符合上述的一種或多種適應(yīng)證，經(jīng)治醫(yī)生需要在不同廠家和眾多品種的起搏器中選擇出對(duì)患者最為合適的種類(lèi)，如單心腔、雙心腔，是否需要頻率適應(yīng)性功能，單極還是雙極導(dǎo)線，各種起搏器的程控參數(shù)及圍，是否需要更進(jìn)一步的功能，如自動(dòng)起搏方式轉(zhuǎn)換功能等。除此以外在我國(guó)尤其還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。在選擇起搏器的時(shí)候還應(yīng)考慮的一個(gè)問(wèn)題是患者病情的發(fā)展。如患有竇房結(jié)功能不全的患者會(huì)進(jìn)展為房室傳導(dǎo)阻滯和房顫，最好應(yīng)選擇帶有自動(dòng)

46、起搏方式轉(zhuǎn)換功能的雙心腔頻率適應(yīng)性起搏器。在上述選擇過(guò)程中對(duì)單心腔、雙心腔的選擇最為重要一因?yàn)楹笳吣転榛颊咛峁┥硇云鸩?。（一）、關(guān)于生理性起搏生理性起搏器（physiologicalpacemaker）應(yīng)盡可能近似地模擬心臟自身第一起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）和特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室結(jié)、希氏-浦肯野系統(tǒng)）的生理功能。對(duì)生理性起搏系統(tǒng)的基本要，為患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)提供適當(dāng)?shù)男穆?，并盡可能在較大的心率圍和活動(dòng)狀態(tài)下，保持正常的房室（AV）關(guān)系。為前者，必須有穩(wěn)定的心房感知以達(dá)到“心房跟蹤頻率”，如果自身心房變時(shí)性反應(yīng)不可靠，則需與控制心率的某些生理性傳感器（physiologicalsensor）結(jié)合；而為維持

47、正常的AV關(guān)系，則需要能恰當(dāng)?shù)馗兄推鸩姆?、心室的穩(wěn)定的電極導(dǎo)線，而脈沖發(fā)生器的設(shè)計(jì)要能協(xié)調(diào)心房和心室的刺激。理想的生理性起搏器的其它方面的要求還有：（1）雙腔起搏器的AV延遲（AV間期）能隨心率變化而自動(dòng)縮短或延長(zhǎng)；（2）其工作方式能隨患者心律和/或心率變化而自動(dòng)轉(zhuǎn)換，主要為防止對(duì)房性快速心律失常起不適當(dāng)?shù)男姆扛?；?）頻率適應(yīng)性起搏器的閉路工作方式，傳感器的“交叉核對(duì)”和器械的自動(dòng)設(shè)置和再檢查（起搏閾值和感知靈敏度的自動(dòng)測(cè)定）。這些有益的特點(diǎn)已在某些起搏器中得到或?qū)⒌玫綉?yīng)用。目前，生理性起搏器有：（1）雙腔起才f器，（2）心房（AAI）起搏器，（3）頻率適應(yīng)性單腔起搏器（AAIR,VV

48、IR）,和（4）頻率適應(yīng)性雙腔起搏器（DDDRAAIR,VDDR,和（5）三腔或四腔起搏（預(yù)防心房顫動(dòng)或治療充血性心力衰竭）。雙心腔起搏：?jiǎn)吻恍氖移鸩鞯姆巧硇訴VI起搏方式存在諸多缺陷，諸如：（1）喪失房室同步性；（2）發(fā)生室房（VA）傳導(dǎo)；（3）不能對(duì)生理需求起反應(yīng)而改變起搏頻率；和（4）心房顫動(dòng)和腦栓塞的發(fā)生率大大高于心房AAI起搏或雙心腔起搏的患者。因此，是非生理性起搏。（1）、（2）兩項(xiàng)缺點(diǎn)可導(dǎo)致血壓降低，心排出量減少，以及誘發(fā)或加重充血性心力衰竭，出現(xiàn)起搏器綜合征。雙心腔起搏（dualchamberpacing）一般是指右心房和右心室同步起搏。1978年美國(guó)的Furman醫(yī)生首先

49、報(bào)道臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，20多年來(lái)，雙心腔起搏系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、功能、制造工藝日臻完善，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)日益豐富。當(dāng)前只有兩種雙腔起搏系統(tǒng)有商品供應(yīng)，即DDMVDD起搏系統(tǒng)。DD址搏系統(tǒng)曾被譽(yù)為“全能起搏系統(tǒng)"（universalpacingsystem）,它可隨患者自身心律的變化而以以下幾種起搏方式工作，也可有意地程控為這些起搏方式以適應(yīng)特定患者的需要：DDD方式；VAT方式；AAI方式；DVI方式；DDI方式；VVI方式；完全被控制的方式。在這些起搏方式中，VAT方式是使心排出量增加的最佳方式。AAI方式固然是生理性起搏的方式之一，但對(duì)房室阻滯的患者不宜。VDD起搏系統(tǒng)（心房同步心室按需起搏系

50、統(tǒng)）也是雙心腔起搏系統(tǒng)，有感知心房和心室的功能，但只起搏心室，適用于竇房結(jié)功能良好的房室阻滯患者。VD址搏系統(tǒng)可以只用一個(gè)導(dǎo)線，感知心房，感知并起搏心室。VD址搏系統(tǒng)隨著患者自身心律的變化而以VDDVATVVI方式工作，也可有意程控為VDDVAKVVNVOO?工作方式。保持房室同步性，可使心室舒期充盈增大，從而每搏量增加，心排出量增加。靜息狀態(tài)及輕度運(yùn)動(dòng)（例如家務(wù)勞動(dòng)、散步）時(shí)，保持房室同步性而增加每搏量很重要也很有益，心排出量可增加25%30%但在中、重度運(yùn)動(dòng)時(shí)心排出量的增加主要依靠心率的增快（心排出量增加可達(dá)200%300%。因此，在竇房結(jié)變時(shí)性功能良好的患者，DDD和VDD起搏器通過(guò)VA

51、T起搏方式可以滿(mǎn)足患者對(duì)心排出量的需求。（二）、雙心腔起搏的適應(yīng)證：除了（1）慢性房性快速心律失常（主要是慢性心房顫動(dòng)），（2）心房肌無(wú)應(yīng)激能力外，凡是有心臟起搏器適應(yīng)證的，都可以植入雙心腔起搏器。即使患者有陣發(fā)性心房顫動(dòng)，雙心腔起搏仍然是可行的和有益的，除了血流動(dòng)力學(xué)裨益外，雙心腔起搏有可能減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。雙心腔起搏也有其局限性。DDD（以及VDD起搏器雖然有許多符合生理性起搏的特性，但其最大益處的發(fā)揮，有賴(lài)于完好的竇房結(jié)功能配合，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或情緒緊等因素引起代需求增高時(shí)，竇房結(jié)脈沖發(fā)放頻率（從而心房率）加快，DDDg搏器可用心房跟蹤方式（VAT方式），以相應(yīng)的快速頻率起搏心室，并保持房室同

52、步性，因而使心排出量增加以適應(yīng)代需求。但是，據(jù)報(bào)告完全性房室阻滯患者中，約30燦有或可能發(fā)生竇房結(jié)病變。在大多數(shù)醫(yī)院，永久性心臟起搏器主要用于竇房結(jié)病變和房室阻滯。設(shè)若起搏器治療的適應(yīng)證中，50%是竇房結(jié)病變，40娓房室阻滯，那么在所有接受起搏治療的患者中，60%左右有一定程度的竇房結(jié)功能異常。在起搏的患者，心排出量增加和運(yùn)動(dòng)能力的增高的主要決定因素是起搏頻率加快，如果以DDDT式起搏，在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不可能足夠地增快。此外，盡管竇房結(jié)功能的惡化是比較緩慢的，但有竇房結(jié)病變的患者，往往也可罹患其它心血管疾病，尤其房性快速心律失常。心血管活性藥物（例如，3阻滯劑，I類(lèi)抗心律失常藥）的應(yīng)用，將進(jìn)一步損

53、害竇房結(jié)功能。因此，在大多數(shù)植入DDDfe搏器的患者不能充分地自DD址搏受益。其次，DDD起搏方式的穩(wěn)定性是有問(wèn)題的。Oserof等（1987）的觀察結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)5年的隨訪期，最初植入了DD址搏器的患者中，18.4%需要改變起搏方式。其中，由于心房感知和起搏困難等技術(shù)因素而導(dǎo)致需要起搏方式改變者，占56.4%;當(dāng)然隨著心房電極導(dǎo)線技術(shù)上的進(jìn)步，這些技術(shù)上的問(wèn)題將會(huì)減少。然而，另外的43.6%需要改變起搏方式的患者，其原因是心房病變的進(jìn)行性加重，包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室交界性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生和其它病理性原因。（三）、頻率適應(yīng)性起搏在大量起搏的患者中，保持變時(shí)性反應(yīng)是生理性心臟起搏的重要因素。

54、保持變時(shí)性反應(yīng)有兩個(gè)途徑。首先是利用患者自身心房率來(lái)決定適當(dāng)?shù)男氖移鸩l率，即心房跟蹤起搏（VA不VD/口DDD方式；另一個(gè)途徑是利用人工傳感器。在所有需要心臟起搏的患者中，約半數(shù)是由于竇房結(jié)功能異常（據(jù)統(tǒng)計(jì)，在西方國(guó)家為50蛆上，我國(guó)也相似，為51%,因而跟蹤自身心房變時(shí)性反應(yīng)的有效性受限（例如在變時(shí)性反應(yīng)功能受損的患者），或者，在某些患者這種方式根本不可行（例如在靜止的心房或有慢性心房顫動(dòng)的患者）。因而，人工傳感器結(jié)合于起搏器系統(tǒng)，亦即頻率適應(yīng)性起搏器，正是為了提供可靠的心臟變時(shí)性反應(yīng)，而不依靠心房功能。用于心臟起搏的人工傳感器（或稱(chēng)生物傳感器）是一種換能器，它能感知代增高和運(yùn)動(dòng)時(shí)副產(chǎn)物的

55、效應(yīng)，即在某項(xiàng)生理指標(biāo)發(fā)生變化后產(chǎn)生一個(gè)信號(hào)（通常是電信號(hào)），這個(gè)信號(hào)被起搏器的特制電子線路所感知，通過(guò)特定的算法（algorithm）,改變其逸搏（起搏）刺激的發(fā)放頻率。起搏器對(duì)傳感器感知所起的反應(yīng)，稱(chēng)為頻率適應(yīng)性（rateadaptive）,也可稱(chēng)為頻率調(diào)節(jié)性（ratemodulated）或頻率反應(yīng)性、應(yīng)答性（rateresponsive）。根據(jù)這種起搏器的性質(zhì)和工作方式，“頻率適應(yīng)性”這個(gè)名稱(chēng)較為妥貼。一個(gè)理想的符合生理需求的傳感器，應(yīng)能模仿正常竇房結(jié)于各種狀態(tài)下的頻率反應(yīng)。不僅對(duì)運(yùn)動(dòng)是敏感的，對(duì)非身體或體力活動(dòng)，如情緒變化，腦力勞動(dòng)和體位改變等，也應(yīng)是靈敏的。心率增加的速度應(yīng)與正常人相

56、似，心率的恢復(fù)也是這樣。傳感器的反應(yīng)應(yīng)當(dāng)與正常反應(yīng)相似，即不應(yīng)遲至運(yùn)動(dòng)后許久才發(fā)生反應(yīng)，也不應(yīng)在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后反應(yīng)持續(xù)存在時(shí)間較長(zhǎng)或反應(yīng)驟然消失（心率驟然變慢）。應(yīng)當(dāng)象正常心房那樣迅速地起反應(yīng)，并且反應(yīng)是準(zhǔn)確的，反應(yīng)程度大小與生理需求成比例。它應(yīng)能適用于寬闊圍的患者，年輕和年老的。它應(yīng)對(duì)三種不同狀態(tài)分別恰當(dāng)?shù)仄鸱磻?yīng)：靜息狀態(tài)；即日常生活輕、中度活動(dòng)；常和運(yùn)動(dòng)下的極量活動(dòng)。此外，也應(yīng)考慮技術(shù)性因素。一個(gè)良好的頻率適應(yīng)性起搏器應(yīng)是長(zhǎng)期可靠和穩(wěn)定的，頻率反應(yīng)敏感和特異性要好，它的植入和程控應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)便。頻率適應(yīng)性起搏系統(tǒng)的傳感器大致可以分為4類(lèi)：直接的代指示物，間接的代傳感器，非代的生理性指標(biāo)，和直接的身體

57、活動(dòng)（體動(dòng)）傳感器。直接的代指示物有中心靜脈血pH,混合靜脈血氧飽和度。間接的代性傳感器有呼吸頻率與通氣量，混合靜脈血溫度。非代性生理參數(shù)刺激信號(hào)-T間期（QT間期）起搏的心室電位收縮期參數(shù)壓力傳感器。直接體動(dòng)檢測(cè)用直接評(píng)估身體活動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)體動(dòng)）的傳感器，是最早的頻率適應(yīng)性起搏器（Activitrax,Medtronic公司）。此種起搏器是目前研究得最多，也是所有傳感器中被最廣泛接受的。身體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生肌肉振動(dòng)，特別是胸大肌的振動(dòng)，根據(jù)檢測(cè)肌肉振動(dòng)波的量值或由于體動(dòng)而在骨骼肌產(chǎn)生的加速度，這種信號(hào)的頻率圍已很好地鑒定了，從而對(duì)它們的識(shí)別可用來(lái)檢測(cè)患者的活動(dòng)水平，并在一定程度上對(duì)這樣的改變作定量評(píng)估。理想的生理性起搏系統(tǒng)應(yīng)能酷似健康心臟的竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能，起搏器系統(tǒng)和傳感器技術(shù)的進(jìn)展將使這個(gè)