勞動能力鑒定申請表

1、勞動能力鑒定申請表年 月 日親愛的朋友：對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀以下提示。女口 遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1、工傷認定決定書原件和復(fù)印件；2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者 復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4、 申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié) 論的原件和復(fù)印件；5、勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注意事項：1、

2、填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2、申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息；3、如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。勞動能力鑒定申請表工傷工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色工傷認疋決疋書編號：職 工 信 息 欄證件類型居民身份證口其他口身份證件號碼照片聯(lián)系電話（必填一項）：（手機）（固話）聯(lián)系地址：郵編口口用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編口口申請鑒定類型選擇（請在內(nèi)打2單項選擇） 1.初次鑒定；口 2.再次鑒定；口 3.復(fù)查鑒定； 4.配置輔助器具確認，申請配置項目； 5.其他申請主體（請在內(nèi)打2單項選擇） 1.用人單位；口 2.工傷職工或者其近

3、親屬；口 3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。申請人簽名或者蓋章：年月日申請單位蓋章：年月日勞動能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹：鑒定依據(jù)：專家組意見：。1. 勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級：2. 生活處理障礙程度經(jīng)鑒定符合護理依賴；a）進食：d)穿衣、洗漱：b）翻身：e)自主行動。c）大、小便：3.配置輔助器具確認經(jīng)鑒定。鑒定專家簽名及意見：專家1:專家4:專家2:專家5:專家3:年月 日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級傷殘； 護理依賴；配置輔助器具確認。審核人簽名（印章）：年 月日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存 ）初次（復(fù)查）鑒定結(jié)論書省（自治區(qū)、直轄市）市（區(qū)）勞鑒 年號被鑒疋人身份證號居住地址

4、用人單位傷殘情況根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級國家標準，經(jīng)勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合 。鑒定結(jié)論為。對本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書之日起 15日內(nèi)向省（自治區(qū)、直轄市）勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。XXXX勞動能力鑒定委員會注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、勞動能力鑒 定委員會各一份。再 次鑒定 結(jié)論書?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)）勞鑒年號被鑒疋人身份證號居住地址用人單位傷殘情況根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級國家標準，經(jīng)勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合 鑒定結(jié)論為。本鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。XXXX勞動能力鑒定委員會年 月日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、勞動能力鑒 定委員會各一份。編號：勞動能力鑒定材料收訖補正告知書（存根）你（單位）提出的勞動能力（初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認）申請已于年月日收到，經(jīng)審核， 1.材料完整，予以收訖； 2.材料不完整，尚欠缺；XXXX特此告知，請于年月日前補正。勞動能力鑒定委員會 編號:勞動能力鑒定材料收訖補正告知書你（單位）提出的勞動能力（初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助