硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

1、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鄭州大學三附院 姜麗華一、分娩痛產(chǎn)生部位和機制1. 第一產(chǎn)程 ： 內臟（子宮）痛，因子宮平滑肌等長收縮、宮頸擴張和 下段的退縮、產(chǎn)道的伸展和擴張而產(chǎn)生疼痛。部位：下腹部、背和腸。早 期神經(jīng)傳導階段 T11 12，后期 T11 12，宮頸子宮的傷害性傳入通過 A 3和C纖維傳入，此時疼痛部位：直腸、下骶部、肛門甚至大腿部，類似 第二產(chǎn)程。2. 第二產(chǎn)程 陰道和會陰痛：先露壓迫了盆腔的痛敏感，屬內臟痛和軀體 痛。部位：直腸和骶部，神經(jīng)支配：陰部神經(jīng) S24。3. 器械助產(chǎn) 子宮、陰道和會陰痛 , 屬內臟痛和軀體痛 部位包括陰道、 直腸和骶部 。神經(jīng)支配：骶神經(jīng)，如果產(chǎn)鉗進入子宮，則可

2、涉及 T10 以下 神經(jīng)節(jié)段。二、分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響1. 對產(chǎn)婦的影響： 基礎代謝率增加，氧需增加而引起過度通氣，呼吸性堿 中毒、 脫水，心動過速、 血壓增高， 有嚴重心血管疾病可致心血管失代償， 血糖增高，血脂肪酸增加，代謝性酸中毒。兒茶酚胺增加引起血管收縮， 胎盤血流減少。2. 對胎兒的影響 胎盤血流減少，胎兒氧供減少，造成胎兒缺氧、酸中毒。 分娩過程中產(chǎn)婦高血糖可引起新生兒低血糖。三、理想的分娩鎮(zhèn)痛1. 對母嬰影響小2. 鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產(chǎn)程的需要3. 避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動4. 產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5. 必要時可滿足手術的需要四、硬膜外

3、分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點是目前國內外麻醉界公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛、最可行的 鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達 95%以上。優(yōu)點： 1、鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn) 婦；2、產(chǎn)婦清醒，可進食進水，可參與產(chǎn)程的全過程；3、無運動阻滯，可下地行走；4、可靈活地滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結束產(chǎn)程爭取時 間；5、隨著新的給藥方式-CSEA和PCEA技術的出現(xiàn)及新的藥物一羅哌卡因 的出現(xiàn)，提高了分娩鎮(zhèn)痛效果，使硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母嬰和產(chǎn)程幾乎無任 何影響。五硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法1. 推薦藥物配方 選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺 -運動阻滯分離”特性明顯的 局麻藥物。首選局麻藥物為布比卡因

4、和羅哌卡因。配方一 0.0625%- 0.125% 布比卡因+2卩g /ml芬太尼配方二0.1%-0.2%羅派卡因+2卩g /ml芬太尼（配制：10啰哌卡因1020ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水至100ml）配方三 0.1% 羅哌卡因 +0.25ug/ml 舒芬太尼（配制：10啰哌卡因1020ml+25ug舒芬太尼+生理鹽水至100ml）2. 麻醉和給藥方法宮口開至2-3cm,可于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，達硬膜外后先注 入1%利多卡因3ml的試驗量，頭向硬膜外置管3-4cm,給予上述藥液10-15ml , 建立鎮(zhèn)痛平面（ T10 以下）。隨后硬膜外導管連接裝好以上藥液 的

5、鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵可為電子泵或持續(xù)彈力泵，持續(xù)輸注量58ml/h ，疼痛程度可減輕8090%宮口開至710cm之間疼痛最劇可加PCA量35ml/ 次，宮口開全后可暫時停藥。側切時可不使用局麻藥。一般等待所配制藥 液全部用完后再拔出硬膜外導管。六硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1 由病人提出申請，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者通知麻醉 科醫(yī)師；2麻醉醫(yī)師經(jīng)復核無禁忌癥后，與家屬談話簽定麻醉同意書；3麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開放靜脈通道；4宮口開大 2-3 厘米開始實施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位， 與麻醉師一起核對鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導管；5麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負責監(jiān)護血壓、心率、呼吸，發(fā) 現(xiàn)問題及時處

6、理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察 30 分鐘再離開，以后產(chǎn)科 發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并隨病歷入病室保存。6. 產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴密觀察產(chǎn)程并詳細記錄，條件允許行CTG監(jiān) 測；7. 麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)到分娩后，如第一產(chǎn)程末產(chǎn)婦產(chǎn)力不足可暫停硬膜 外鎮(zhèn)痛。8. 術后 24 小時內麻醉醫(yī)師對病人進行訪視。 產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護設備 ：1. 氧氣、麻醉機（可加壓給氧） 、吸引器、心電監(jiān)護儀（包括 ECG， BP， SPO2）2. 麻醉急救藥物及常用急救藥物；3. 麻醉急救設備：喉鏡、氣管導管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等；4. 麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等） 。

7、 七.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：1. 麻醉方面：1）中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質炎、顱內壓增高以及 有嚴重頭痛者；2）全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；3）重癥休克及未糾正的低血容量；4）敗血癥、凝血機制障礙及全身肝素化者，血小板小于 7 萬者；5）脊柱外傷、畸形、過度肥胖、穿刺點標志不清者；6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；7）椎管內腫物和其它病變或經(jīng)過多次重復穿刺注藥者；8）癔病、情緒特別緊張不合作者；9）貧血、惡液質、衰弱者；2. 產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者；2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者；4）瘢痕子宮；5）產(chǎn)前出血未查明原因者。八行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時：1. 將產(chǎn)婦轉運至手術室，