先天性非溶血性黃疸

1、先天性非溶血性黃疸概述 先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)，是一組以非結合膽紅素升高為特征的病 癥，系1092年法國醫(yī)師Gilbert首先報告，為非溶血性、非結合性膽紅素血癥所致 的黃疸。先天性患者家族中有25%- 50%勺人有此病，為常染色體顯性遺傳病。從嚴 格的定義講，其特點為非溶血性，非結合性高膽紅素血癥，而血清膽酸與其他肝功 能指標正常。二病因目前研究認為，由于遺傳性或獲得性的肝細胞器微粒體中膽紅素葡萄糖醛酸轉移酶 活力不足，影響非結合膽紅素在肝細胞內結合反應的正常進行，致使肝細胞對膽紅 素的攝取也受到障礙，而造成肝細胞對非結合型膽紅素的攝取和結合功能的雙缺陷。三臨床表現(xiàn)1 .

2、主要表現(xiàn)自幼年起的慢性間歇性黃疸，可呈隱性；黃疸可持續(xù)存在達到老年，但往往隨著年 齡的增長而逐漸減退。血清膽紅素低于 102.6仙mol/L , 一般小于51.3 mol/L ,有 晝夜或季節(jié)性波動，約1/3病例在常規(guī)檢查時正常。因疲勞、情緒波動、饑餓、感 染、發(fā)熱、手術、酗酒、妊娠誘發(fā)或加重黃疸。黃疸是新生兒時期的一種常見征象， 一般認為其發(fā)生率在足月兒為50%- 70%而在早產兒則可更高一些。黃疸可以是一 個生理現(xiàn)象，也可以是多種疾病的一個癥狀，而未結合膽紅素的過度升高可引起膽 紅素腦病(核黃疸)，可造成嬰兒早期死亡或產生嚴重的后遺癥。2 .新生兒生理性黃疸特點(1)黃疸出現(xiàn)時間在生后23

3、天出現(xiàn)。(2)黃疽程度屬輕度到中度黃染，呈淺杏黃色或黃紅色帶有光澤，進展緩慢。(3)黃疸局峰時間在生后45天。(4)血清總膽紅素值一般足月兒不超過205.2仙mol/L ,早產兒不超過256.5ol/L 。(5)黃疸消退時間一般在生后710天左右，足月兒最長不超過2周；早產兒不超過4周。(6)伴隨癥狀 除黃疽外，無貧血或肝脾月中大等癥狀，嬰兒一般情況良好。早產 兒的黃疸出現(xiàn)時間可能遲一些，程度可重一點，消退時間也可晚一些。新生兒生理 性黃疸的膽紅素值可因民族、地區(qū)、圍產期產婦的情況以及新生兒的個體情況而不同。生理性黃疸一般不須治療，只要提早喂養(yǎng)，供給足夠的熱量及液量，保持室內 空氣流通及光線充

4、足，即可使黃疸程度減輕及消退。四檢查大多數(shù)病例的黃疸輕微，血清總膽紅素在 22.151.3祖mol/L ,少數(shù)至85102仙mo l/L或更高，主要為血中非結合膽紅素升高，血清膽酸正常，其他肝功能試驗正常（如ALK ASTW 丫-GT）。無溶血證據(jù)，紅細胞脆性試驗正常，尿膽紅素陰性，糞 中尿膽原量正常，尿中尿膽原量不增加。1 .影像檢查膽囊顯影良好，膽囊造影可無異常。2 .苯巴比妥試驗苯巴比妥能夠誘導肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉移酶的活性，促進非結合膽紅素與葡萄 糖醛酸結合，降低血漿非結合膽紅素的濃度，口服苯巴比妥；服完藥物后測定血漿 膽紅素的濃度，多數(shù)患者黃疸改善，血清間接膽紅素明顯下降，甚至可達

5、正常；如 系UGT的完全缺如，所引起的黃疸則無效。3 .低熱量飲食試驗23天內每天給予1674kJ （400kcal ）飲食，若血漿間接膽紅素值增加，大于 100% 或增加25.65仙mol/L有診斷意義，恢復正常飲食后1224小時降至基礎水平，低熱 量飲食試驗對本病的敏感性約80%特異Tt幾達100%饑餓引起先天性非溶血性黃 疸（Gilbert綜合征）患者血清膽紅素升高，機制可能是多因素的，與饑餓引起的 下列改變有關：肝內膽紅素配體和Z蛋白含量降低；血紅素分解代謝增加；脂肪組 織內脂解游離脂肪酸增加，引起膽紅素游離和釋放入循環(huán)；腸蠕動減弱，膽紅素腸 肝循環(huán)增加。4 .間接膽紅素測量給Gilb

6、ert綜合征患者示蹤劑量的放射性核素標記的間接膽紅素，并測定24小時后在血漿中存留的百分數(shù)，Gilbert綜合征患者的數(shù)值比正常人增高。5 .肝臟活檢肝活檢查無明顯改變，偶可見少量脂肪性變，偶在終末性肝血管周圍有脂褐素樣色 素沉著，肝穿刺取活體組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉移酶活力測定，具活力較正常人 明顯減低，電子顯微鏡檢查可見到肝細胞內的粗面內質網及其上的蛋白微粒均顯著 減少，滑面內質網則增加、肥大。五診斷凡具下列其中之一者，應考慮為病理性黃疸：黃疸在生后 24小時內出現(xiàn)；總膽紅素 一般足月兒205.2叱mol/L ,早產兒 256.5叱mol/L ;黃疸進展迅速，總膽紅素每24小時升高的速度超

7、過86仙mol/L;結合膽紅素26 mol/L ;黃疸持續(xù)時間延長 （足月兒超過2周；早產兒超過4周），或生理性黃疸消退后又反復出現(xiàn)，或進行性加重?；純阂话闱闆r尚可，多無明顯自覺癥狀；部分患兒可伴有易疲勞、肝區(qū)不適、 消化不良等。有時Gilbert綜合征患兒也可伴有輕度溶血性貧血。除偶見顯性黃疸 外，無異常體征，肝脾常不月中大。根據(jù)血清膽紅素的濃度不同，可將本綜合征分為 輕型和重型。輕型較重型多見，血清膽紅素低于 85.5仙mol/L;重型的血清膽紅素 大于85.5仙mol/L ,常在新生兒期即出現(xiàn)黃疸。由于本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆，而導致處理錯誤，因而臨床確診較 為重要。下列幾點

8、高度提示Gilbert綜合征：1 .慢性間歇性或波動性輕度黃疸，有發(fā)作誘因，可有家族史，一般狀況良好，無明 顯癥狀。2 .體格檢查除輕度黃疸外，無其他異常體征，肝脾多不大。3 .一般肝功能（ALT AST AKR膽汁酸）正常，僅有血漿非結合膽紅素增高水平 的波動性升高。4 .無溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的證據(jù)。5 .肝組織病理學檢查正常。如在1218個月內經23次隨訪，無其他實驗室異常發(fā)現(xiàn)，即可診斷為 Gilbert綜 合征?；驕y序檢測UGT啟動子內TATAAF列或基因有無突變有助于診斷。六治療一般不需要特殊治療，但是應注意避免導致黃疸加重的誘因。苯巴比妥和其他能誘導UGT活性的藥物：口服苯巴比妥、格