無肝素血透及抗凝檢測—王晴

1、無肝素血透及抗凝監(jiān)測同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科王晴一、無肝素血液透析（一）無肝素血透適應(yīng)癥：w1.活動性出血、有高危出血傾向的患者，如：腦出血、消化道出血等。w2.近期外科手術(shù)，特別是腎移植、血管和心臟手術(shù)、眼部手術(shù)、腦部手術(shù)、大面積創(chuàng)傷、或創(chuàng)傷性檢查。w3.凝血系統(tǒng)疾病、血小板減少、活動性出血。 （二）無肝素透析治療方法及護(hù)理：w1. 血透前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗。w2.上機(jī)后在患者可耐受的情況下盡可能設(shè)置高血流量，一般血流量應(yīng)為250300ml/min。w3.應(yīng)用生理鹽水定時沖洗管路和透析器，沖洗時將動脈端阻斷，此時生理鹽水

2、隨血泵快速將管路沖洗。注意觀察透析器及管路是否有血凝塊，是否有纖維素堵塞中空纖維或粘附在透析器膜的表面，血液凈化治療過程每30-60min，給予100-200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。w4.透析過程中嚴(yán)密觀察動靜脈壓力 動靜脈壓力提示有凝血的可能，可加強(qiáng)沖洗。 如動靜脈壓力持續(xù)應(yīng)做好回血準(zhǔn)備，以防進(jìn)一步凝血。w5.應(yīng)沖洗生理鹽水的增加，調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。w6.透析過程中應(yīng)觀察透析器顏色的變化 透析器顏色變黑說明有凝血的可能 動靜脈壺的張力提示有凝血可能w7.為便于觀察，動靜脈濾網(wǎng)的液面在2/3處較為合理。若發(fā)現(xiàn)有血凝塊附者于動靜脈管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝塊堵塞透析器。

3、w8.無肝素血透時，不應(yīng)在動脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑，因兩者均可增加透析器凝血的危險。二、抗凝治療監(jiān)測w由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大。因此，為確定個體化的抗凝治療方案，應(yīng)實施凝血狀態(tài)監(jiān)測。（一）血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測：w 血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；w血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。w因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測。（二）血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測 ：主要是為了評估患

4、者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。 從血液凈化管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項凝血指標(biāo)的檢測可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。 血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。 w（三）不同抗凝劑的檢測指標(biāo) ： 1 以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測，也可采用部分凝血活酶時間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5-2.5倍

5、，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。 2 以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子Xa活性進(jìn)行監(jiān)測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在500-1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200-400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即時檢測，臨床指導(dǎo)作用有限。 3 以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應(yīng)監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度，也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部分凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5-2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。 4 以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部分凝血活酶時間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5-2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。 （四）監(jiān)測時機(jī) w1 對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。