監(jiān)理安全巡視檢查記錄

1、監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：安全文明施工管理檢查1、專（兼）職安全員是否到崗：口是/ 口否。2、施工現(xiàn)場各相應(yīng)部位是否有針對性地懸掛各類安全警示標(biāo)志：口是/ 口 否。3、特種作業(yè)人員是否持有上崗證書：口是/ 口否；上崗前是否進行了安全技術(shù)交底：口是 / 口否；安全交底是否具有書面記錄和簽字：口是/ 口否；安全交底是否具有針對性：口是/ 口否；4、施工組織設(shè)計（或方案）中是否編制了安全技術(shù)措施：口是/ 口否； 施工組織設(shè)計是否已經(jīng)通過審查：口 是/ 口否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整 改：是/ 口否 。5、建筑工程專項施工方案檢查：1）施

2、工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支 撐系統(tǒng)、專業(yè)性較強的項目等是否編制了專項施工安全方案：口是/ 口否；2）施工方案是否經(jīng)施工單位負(fù)責(zé)人和監(jiān)理工程師審查簽認(rèn)：口是/ 口否。注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超過5m的基坑（槽）、或深度未超過 5m但地質(zhì)情況和周圍環(huán)境較復(fù)雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質(zhì)邊坡超過30m、或土質(zhì)邊坡超過15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度超過8m、或跨度超過 18m、或施工總荷載大于10 kN/ m、或集中線荷載大于15kN/m 的模板支撐系統(tǒng)。6、現(xiàn)場圍擋設(shè)置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連續(xù) 性）：口是/ 口

3、否7、現(xiàn)場進出口的設(shè)置是否符合要求（大門、門頭的企業(yè)標(biāo)志等）：口是/口否；8、工地運輸?shù)缆肥欠褚炎饔不幚恚嚎谑? 口否；是否具有通暢的排水設(shè) 施：口是/ 口否；大門進出口處是否配置有沖洗設(shè)施（沖洗設(shè)施、排水溝、沉 沙井等）：口是 / 口否；9、大門口處掛的六牌二圖是否完整：口是 / 口否；是否設(shè)置了宣傳欄：口是 / 口否；監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間： 年 月日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：“三寶”、“四口”防護檢查1、施工現(xiàn)場人員是否按規(guī)定佩戴了安全帽：口是 / 口否。2、高處作業(yè)人員是否按規(guī)定系好了安全帶：口是 / 口否。3、腳手架外側(cè)是否采用了密目式安全網(wǎng)進行全封閉：口是

4、 / 口否；密目式安全網(wǎng)是 否可靠地固定在架體上：口是 / 口否；垂直密網(wǎng)破損脫落后是否進行了修復(fù)：口是 / 否；安全網(wǎng)是否隨施工高度同時上升：口是 / 口否。4、操作層腳手架的腳手板是否鋪設(shè)嚴(yán)密：口是 / 口否；施工層腳手板與建筑物之間 的空隙大于15cm時是否作了全封閉：口是/ 口否；下部是否用安全平網(wǎng)兜底：口是 / 否；施工層以下每10m是否采用了平網(wǎng)或其他措施封閉：口是 / 口否。5、樓梯口、電梯口是否按規(guī)定采取防護措施（防護門或防護欄 ），樓梯口： 口是/ 否；電梯口： 口是/ 口否；電梯井內(nèi)每10米（豎向）是否設(shè)置了一道水平防護網(wǎng)： 口是/ 口否；防護是否嚴(yán)密：口是/ 口否。6、預(yù)

5、留洞口、坑井是否按規(guī)定采取防護措施（防護棚或防護蓋），預(yù)留洞口： 口是 / 口否；坑井：口是/ 口否。7、通道口是否按要求設(shè)置了防護棚：口是 / 口否；防護棚是否嚴(yán)密、牢固：口是 / 否監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：落地式鋼管外腳手架檢查1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：口是 / 口否；施工方案是否 已通過審查：口是/ 口否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、腳手架立桿基礎(chǔ)是否平整、穩(wěn)定、牢固并有排水措施：口是 / 口否；立桿底端是 否按規(guī)定設(shè)置無底座或墊木口是 / 口否；立桿底端是否按要求設(shè)置掃地桿：口

6、是 /口 否。3、架料與建筑物是否按規(guī)定設(shè)置拉結(jié)點（架子高度 7m以上，垂直高度4m、水平 間距7m,設(shè)一拉結(jié)點）口是/ 口否；架體與建筑物連接件是否無松動、移位現(xiàn)象： 口是/ 口否。4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴(yán)重銹蝕、 彎曲、破損等）：口是/ 口否；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案 要求設(shè)置并扣接牢固：口是/ 口否。5、剪刀撐是否按施工方案要求設(shè)置：口是 / 口否。6、承重腳手架上是否有超載現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計規(guī)定，一般 270 kg/ m2） : 口 是/ 口否。7、卸料平臺搭設(shè)是否已驗收合格：口是 / 口否；卸料平臺是否有限載標(biāo)識：口是

7、 / 口否；平臺上的堆載是否超重：口是/ 口否。8、架體上下是否設(shè)置了人行通道：口是 / 口否；通道是否暢通：口是 / 口否；通 道是否設(shè)置了防護措施：口是/ 口否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：懸挑式腳手架檢查1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：口是 / 口否；施工方案是 否已通過審查：是/ 口否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：口是 / 口否；2、腳手架外挑桿件是否與建筑物連接牢固：口是 / 口否；立桿底端是否有可靠固 定：口是/ 口否；懸挑梁安裝是否符合設(shè)計要求：口是 / 口否；架體是否按規(guī)定與 建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：口是

8、 / 口否；3、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：口是 / 口否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求： 是/ 口否；4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有 無嚴(yán)重銹蝕、彎曲、破損等）：口是 / 口否。5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢 固：口是/ 口否。6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計規(guī)定）：是/口否。7、操作層外側(cè)是否設(shè)置了防護欄（高1.20m、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網(wǎng)：口是/ 口否；施工層下是否設(shè)置了平網(wǎng)或其他防護措施）：是 / 口否。8、每搭設(shè)完畢一段挑架后是否經(jīng)項目施工責(zé)任人進行了檢查驗收：是 /

9、口否；是否有驗收記錄和責(zé)任人簽字：口是/ 否監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：吊籃腳手架檢查1、吊籃是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：口是 / 口否；施工方案是 否已通過審查：是/ 口否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、吊籃使用前是否經(jīng)項目施工責(zé)任人對其進行了荷載試驗和驗收：是/ 否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責(zé)任人簽字：口是 / 口否；3、吊籃使用過程中施工單位是否進行了日常例保并有檢查、保養(yǎng)、驗收記錄：口是/ 口否；4、升降的產(chǎn)是否有合格有效的保險卡：是 / 口否；升降吊籃是否有合格有 效的保險純：口是/ 口否

10、；吊鉤是否有合格有效的保險卡：口是 / 口否；5、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：口是 / 口否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要 求：是/ 否。6、吊籃施工作業(yè)人員是否按規(guī)定佩戴安全帶：口是 / 口否；安全帶是否掛設(shè) 在單獨設(shè)置的安全繩上：口是/ 口否；安全繩是否未掛在升降吊籃用的鋼絲繩上：口是/ 口否。7、吊籃上施工荷載是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計規(guī)定）口是 / 口否。8、吊籃外側(cè)是否用立網(wǎng)封閉整齊：口是 / 口否；單片吊籃升降兩端頭是否有防 護措施：口是/ 口否；兩片吊籃連在一起同時升降是否有可靠的同步裝置：口是/否09、作業(yè)時吊籃是否與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：口是 / 口否；吊籃鋼絲繩是否無

11、斜拉 現(xiàn)象：口是/ 口否；吊籃距外墻距離是否符合設(shè)計規(guī)定距離：口是 / 口否；10、操作吊籃升降的人是否是固定并經(jīng)培訓(xùn)的人員：口是 / 口否；每次提升吊籃后是否經(jīng)檢查驗收并有驗收記錄：是/ 否監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：附著式升降腳手架1、附著式升降腳手架的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點有針對性的編制了 施工方案口是/ 口否；施工方案是否已通過審查：口是 / 口否；審查中提出的整改 意見是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、承重架體設(shè)計是否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架 3.0kN/m2,裝飾架2. 0kN/m2、升降狀

12、態(tài) 0.5kN/m2） : 口是/ 口否；施工過程中是否 無超載現(xiàn)象：口是/ 口否。3、腳手架架體是否設(shè)置有同步荷載控制裝置：口是 / 口否。4、架體有無防墜落裝置：口是 / 口否；防墜落裝置是否滿足安全要求：口是 / 口否。5、腳手架架體鋼管架搭設(shè)是否規(guī)范：口是 / 口否；（主要表現(xiàn)在大橫桿、立桿 和小橫桿的軸心線是否交匯于一點，超過規(guī)范要求；用于加強架體水平梁架的提升點 的方鋼管的長度不夠，不能有效地將荷載分布到架體水平梁架的節(jié)點上。當(dāng)提升點在 節(jié)間中部時，水平梁架存在較大的節(jié)間彎矩）；架體電動的產(chǎn)吊鉤保險裝置是否完 整：口是/ 口否。6、架體所采用的安全網(wǎng)是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)要求：口是 /

13、口否；架體底部和側(cè)面 是否封閉嚴(yán)密：口是 / 口否；破損的安全網(wǎng)是否已及時更換：口是 / 口否；架體底 部建筑垃圾是否已及時清理：口是/ 口否；操作層是否設(shè)置了完整的防護欄桿：口是/ 口否。7、卸料平臺一端的支承反力是否傳遞給了建筑結(jié)構(gòu)：口是 / 口否；卸料平臺傳 來的荷載是否未由腳手架架體承受：口是/ 口否。8、附著式升降腳手架安裝完畢后是否經(jīng)相關(guān)責(zé)任人進行檢查驗收：口是/ 口否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責(zé)任人簽字：口是 / 口否；9、每次提升是否有檢查記錄：口是 / 口否；提升完畢使用前是否有檢查驗收記 錄和和責(zé)任人簽字：口是 / 口否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年

14、 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：龍門架安全檢查1、龍門架的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點有針對性的編制了施工方案： 口是/ 口否；施工方案是否已通過審查：口是 / 口否；審查中提出的整改意見是否 已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、龍門架安裝完畢后是否經(jīng)過了試驗和檢查驗收（包括檢查生產(chǎn)廠家的合格證 和安全監(jiān)督部門的準(zhǔn)用證）：口是/ 口否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責(zé)任人簽字：口是/ 口否。3、龍門架的纜風(fēng)繩是否使用的鋼絲純：口是 / 口否；纜風(fēng)純是否按規(guī)定設(shè)置 （架高10m15m設(shè)一組，以上每增高 10m加設(shè)一組）：口是/ 口否；纜風(fēng)純角度 是否符合規(guī)定（與地面成 45060°

15、 ） : 口是/ 口否；鋼絲繩是否完好（銹蝕、缺 油、破損）：口是/ 口否；鋼絲繩卡扣是否符合規(guī)定：口是 / 口否；纜風(fēng)純地錨是 否按要求設(shè)置：口是 / 口否。4、龍門吊架體是否設(shè)置了連墻桿與建筑物可靠拉接：口是 / 口否；連墻桿是 否未與腳手架連接在一起：口是/ 口否；5、卸料平臺是否設(shè)置了完整的防護欄桿：口是 / 口否；平臺腳手板搭設(shè)是否 嚴(yán)密：口是/ 口否；地面進料口是否設(shè)置了符合要求的防護棚：口是 / 口否。6、吊盤是否設(shè)置有安全門：口是 / 口否；吊盤?？繒r制動裝置是否可靠：口 是/ 口否；吊盤超高限位裝置是否可靠：口是 / 口否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月

16、 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：施工電梯檢查1、施工電梯的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點有針對性的編制了施工方 案：口是/ 口否；施工方案是否已通過審查：是 / 口否；審查中提出的整改意見 是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、電梯每裝、拆一次完畢后是否經(jīng)檢查驗收：口是 / 口否；是否有完整的試 驗、驗收記錄和責(zé)任人簽字：口是 / 口否。3、吊籠安全裝置是否經(jīng)試驗且靈敏可靠：口是 / 口否；門連鎖裝置是否能可靠 作用：口是/ 口否；架體與建筑結(jié)構(gòu)的附著裝置是否可靠和符合要求：口是/ 口否；附著裝置是否未與腳手架連接在一起：口是 / 口否；4、電氣控制裝置及漏電保護裝置是否可靠、符合要求：口是

17、 / 口否；是否按要 求設(shè)置了避雷保護裝置：口是 / 口否。5、電梯出入口處是否搭設(shè)了防護棚：口是 / 口否；每個樓層門處是否采取了防 止人員和物料墜落措施：是 / 口否。6、施工電梯司機是否持有崗位證書：口是 / 口否；每班作業(yè)是否有交接班記 錄：是/ 否。7、電梯使用過程中是否制定有超過規(guī)定荷載的控制措施：口是 / 口否。8、電梯使用過程中是否進行了日常例保并有運行、檢查、保養(yǎng)記錄：口是/ 否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：施工塔吊檢查1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點有針對性的編制了施工方案： 是/ 口否；施工方案是否已通

18、過審查：是 / 口否；審查中提出的整改意見是否已 經(jīng)整改：是/ 口否。2、塔吊安裝完畢是否經(jīng)檢查、驗收：口是 / 口否；是否有完整的試驗、驗收記 錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：口是 / 口否。3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規(guī)定設(shè)置并靈 敏可靠：口是/ 口否；吊鉤是否有保險裝置：口是 / 口否；卷揚機滾筒是否有保險 裝置：口是/ 口否。4 塔吊是否按規(guī)定高度設(shè)置了附墻裝置：口是 / 口否；附墻裝置安裝是否符合 安裝說明的要求：口是 / 否。5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：口是/ 口否；當(dāng)塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時是否采取了可靠的防護措施：口是/ 口否。

19、6、上崗作業(yè)的塔吊司機是否持有崗位證書：口是/ 口否；塔吊指揮是否持有崗位證書：口是/ 口否；塔吊作業(yè)時是否有專人指揮：口是 / 口否。7、塔吊作業(yè)安全警示標(biāo)識是否按規(guī)定設(shè)置：口是/ 口否；塔吊使用過程中施工單位是否進行了日常例保并有運行、檢查、保養(yǎng)記錄是/ 口否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：模板支撐檢查1、模板的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點有針對性的編制了施工方案（現(xiàn) 澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)應(yīng)有設(shè)計計算書）：是/ 口否；施工方案是否已通過審查：是/ 口否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：口是 / 口否。2、每層支撐系統(tǒng)搭設(shè)完成

20、后是否經(jīng)檢查、驗收：口是 / 口否；是否有完整的 試驗、驗收記錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：口是 / 口否。3、模板支撐系統(tǒng)設(shè)計是否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承 重架3.0kN/m2） : 口是/ 口否；模板上施工荷載是否無超載現(xiàn)象：是 / 口否； 模板上堆料是否均勻：口是 / 口否。4、立柱材料是否符合設(shè)計要求：口是 / 口否； 立柱底端是否設(shè)置了墊板：口 是/ 口否；立柱間距是否符合施工方案和規(guī)范要求：口是 / 口否；立柱縱橫向支撐 是否按規(guī)定設(shè)置：口是 / 口否。5、模板拆除前是否經(jīng)申請拆模報驗并取得監(jiān)理簽字認(rèn)可：口是/ 口否；模板支撐架拆除前混凝土強度是否達到設(shè)計要求（檢查同條件養(yǎng)護試件）：是/口否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無懸空的未拆除模板：口是/ 口否。6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對模板支撐進行值班守護和觀察： 口是/ 口否。7、作業(yè)面上的孔洞及臨邊是否采取了可靠的防護措施：口是/ 口否；垂直作業(yè)面上下是否采取了可靠的隔離措施：是/ 否監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間：年 月 日施