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文檔簡介

1、種工作票票號1、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）:班組:2、工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）:共人。3、工作設(shè)備雙重名稱：4、工作任務(wù):工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容5、計劃工作時間：自 年 月曰時分至： 年 月 日時分6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）:應(yīng)拉斷路器（開關(guān)隔離開關(guān)（刀閘）已執(zhí)行探應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確實(shí)地點(diǎn)、名稱及接地線編號）已執(zhí)行探應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止一次回路誤碰等措施已執(zhí)行探已執(zhí)行欄目及接地線編號由工許可人填寫:工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項（由工作票簽發(fā)人填寫）補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由 工作許可人填寫）工作票簽發(fā)人簽名： 簽發(fā)日期：年月日7、收到工作票時

2、間：年_月_日_時_分運(yùn)行值班人員簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名：&確認(rèn)本工作票17項后，許可開工時間：年月日時分工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作許可人簽名：9、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項目安全措施:工作班組人員簽名：10、工作負(fù)責(zé)人變動情況：原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名： 年月日時分工作人員變動情況：工作負(fù)責(zé)人簽名：11、工作票延期：經(jīng)調(diào)同意，有效期延長到年月日時分。工作負(fù)責(zé)人簽名：年月日時分。工作許可人簽名：年月日時分。12、每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）：收工時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人開工時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月日時分月日時分13、工作終結(jié)：全部工作于年_月_日_時_分結(jié)束,設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài),工作人員已全部撤離,材料工具已清理完畢,工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作許可人簽名： 14、工作票終結(jié)：臨時遮欄、標(biāo)示牌已撒除,常設(shè)遮欄已恢復(fù)。未拆除或未拉開的接地線編號：等共組、接地刀閘（小車）2值班負(fù)

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