第十四節(jié)感染性休克

1、第十四節(jié)感染性休克一、教材學(xué)習(xí)要點(diǎn) 掌握感染性休克的定義感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地引起急性微循環(huán)灌注不足， 導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙、甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。 掌握感染性休克常見的病原體感染性休克的常見致病菌有革蘭陰性細(xì)菌；如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腦膜炎球菌和類桿菌等。革蘭陽性菌：如葡萄球菌、鏈球、 ，肺炎鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。某些病毒如引起腎綜合征出血熱的漢坦病毒等也易引起休克發(fā)生。 掌握容易并發(fā)感染性休克的感染革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染和幼兒細(xì)菌性痢疾等。 掌握感染性休克

2、的病因治療原則在病原菌未明前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，待病原菌確定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。劑量宜較大，首次可用加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。 掌握感染性休克抗休克治療的五大治療要點(diǎn) 補(bǔ)充血容量。 糾正酸中毒。 血管活性藥物的應(yīng)用。 維護(hù)重要臟器的功能。 腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用。 掌握預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象體溫過高 (>40.5 ) 或過低 (<36 ) ；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸加快伴低氧血癥，和（或）代謝性酸中毒，而胸部 X 線攝片無異常發(fā)現(xiàn)；血壓偏低或體位性低

3、血壓；心率明顯增快與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；尿量減少；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞（主要為中粒白細(xì)胞）減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。 熟悉休克發(fā)生發(fā)展過程中微循環(huán)障礙的三個階段微血管經(jīng)歷痙攣、擴(kuò)張和麻痹 3 個階段：缺血缺氧期；淤血缺氧期；微循環(huán)衰竭期。二、復(fù)習(xí)題 名詞解釋1. 中毒休克綜合癥 (toxic shock syndrome)2. 雙相炎癥反應(yīng) (bidirectional inflammation reaction) 填空題1.感染性休克多見于大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤為易感。2. 感染性休克是微生物因子與宿主防御機(jī)制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的和以及機(jī)

4、體的與是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。3.感染性休克擴(kuò)容治療要求到達(dá)：； ； ； 選擇題1. A1 型題 在感染性休克中。導(dǎo)致低血壓的重要介質(zhì)為：A白細(xì)胞介素 4B白細(xì)胞介素10C白細(xì)胞介素13D前列腺素E2E一氧化氮 在感染性休克的淤血缺氧期，微循環(huán)障礙特點(diǎn)為：A微動脈舒張，毛細(xì)血管開放，微靜脈仍持續(xù)收縮B微動脈舒張，毛細(xì)血管開放，微靜脈開放C微動脈舒張，毛細(xì)血管收縮，微靜脈收縮D微動脈收縮，毛細(xì)血管舒張，微靜脈舒張E微動脈收縮，毛細(xì)血管舒張，微動脈舒張 感染性休克糾正酸中毒治療的首選藥物為；A10碳酸氫鈉B11.2 乳酸鈉C22.4 乳酸鈉D5碳酸氫鈉E10葡萄糖酸鈣2. A2 型題 有解除

5、血管痙攣、興奮呼吸中樞、提高竇性心律、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制血小板和中性粒細(xì)胞集聚的抗休克藥物為：A多巴胺B間羥胺C酚妥拉明D東莨菪堿E異丙腎上腺素 感染性休克補(bǔ)充血容量治療，每日低分子右旋糖酐的用量以多少為宜：A不超過800mlB根據(jù)病情需要C不超過1500mlD不超過1000mlE不超過500ml3. B型題A心源性休克B創(chuàng)傷性休克C感染性休克D過敏性休克E失血性休克 嚴(yán)重骨盆骨折 腦膜炎雙球菌敗血癥 肝細(xì)胞癌向腹腔破裂 心肌梗塞A受體阻滯藥B受體阻滯藥C抗膽堿能藥D多受體興奮藥E縮血管藥 多巴胺 酚妥拉明 東莨菪堿 異丙腎上腺素 問答題1預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象2感染性休克的病因治療原則

6、3感染性休克常見的病原體 感染性休克抗休克治療的五大治療要點(diǎn) 病案分析患者男性， 23 歲，廣州建筑工地民工。2005 年 1 月 3 日起出現(xiàn)咽痛，少許咳嗽，無痰。 1 月 5 日上午突然寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、肌肉酸痛，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物、呈噴射性，間斷出現(xiàn)譫妄。被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。入院體檢：體溫39.8 ，脈搏124 次 / 分，呼吸28次/ 分，血壓 82/48mmHg。面色蒼白、四肢末端厥冷、發(fā)紺、四肢及軀干皮膚有大片瘀點(diǎn)、瘀班、呈花斑狀，頸硬、骸胸距 3 個橫指，克氏征陽性。 本例最可能的臨床診斷為：A. 腎綜合癥出血熱B. 腦型瘧疾C. 鉤端螺旋體病腦膜腦炎型D. 流行性腦脊髓膜炎敗血癥

7、休克型E. 恙蟲病并發(fā)腦膜腦炎 有助于本例患者確診的病原學(xué)檢查有：A腦脊液革蘭染色涂片找細(xì)菌和培養(yǎng)B腦脊液找瘧原蟲C患者血液做小鼠腹腔注射分離恙蟲病立克次體D腎綜合癥出血熱抗體檢測E鉤端螺旋體凝溶試驗(yàn) 本例患者病原臨床經(jīng)驗(yàn)治療的藥物為：A. 氯喹B. 利巴韋林C. 氯霉素D. 磺胺嘧啶E. 青霉素三、參考答案及分析 名詞解釋1.中毒休克綜合癥是由金黃色葡萄球菌或鏈球菌產(chǎn)生的外毒素引起的，以高熱、休克、泛發(fā)性皮疹、多臟器功能損害（重者可出現(xiàn)昏迷）、恢復(fù)期可出現(xiàn)皮膚脫屑等表現(xiàn)的綜合癥。2. 雙相炎癥反應(yīng) 指炎癥反應(yīng)一旦啟動，代償性抗炎反應(yīng)也被激活。 填空題1. 感染性休克多見于醫(yī)院內(nèi)感染者；老年人

8、；嬰幼兒；分娩婦女；大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤為易感。2. 感染性休克是微生物因子與宿主防御機(jī)制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力和數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。3. 感染性休克擴(kuò)容治療要求到達(dá)：組織灌注良好，神清、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失；收縮壓 >90mmHg，脈壓 >30mmHg；脈率 <100 次/ 分；尿量 >30ml/ 小時；血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。 選擇題1. A1型題 E試題分析：在感染性休克中，導(dǎo)致低血壓的重要介質(zhì)為一氧化氮。而白細(xì)胞介素 4、白細(xì)胞介素 10、白細(xì)胞介素 13 和前列腺素 E2 為抗炎癥介

9、質(zhì)，有阻止感染性休克發(fā)生的作用。 A試題分析：在感染性休克的淤血缺氧期，微循環(huán)障礙特點(diǎn)為微動脈舒張，毛細(xì)血管開放，微靜脈仍持續(xù)收縮。這是由于微動脈對兒茶酚胺的敏感性降低而舒張，而微靜脈對兒茶酚胺的敏感性仍保持所導(dǎo)致。 D試題分析：感染性休克糾正酸中毒治療的首選藥物為 5碳酸氫鈉。 10碳酸氫鈉為堿性太強(qiáng)并為高滲液體。乳酸鈉為次選藥物。2. A2型題 D試題分析：有解除血管痙攣、興奮呼吸中樞、提高竇性心律、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制血小板和中性粒細(xì)胞集聚的抗休克藥物為抗膽堿能藥東莨菪堿。其他血管活性藥物藥理作用沒有怎么全面。D試題分析：感染性休克補(bǔ)充血容量治療， 每日低分子右旋糖酐的用量以不超過1000

10、ml為宜。小量擴(kuò)容效果未能到達(dá)，過量有出血傾向。3.B型題BCEA試題分析： 嚴(yán)重骨盆骨折引起休克為創(chuàng)傷性；腦膜炎雙球菌敗血癥容易引起感染性休克；肝細(xì)胞癌向腹腔破裂止血比較困難，休克為失血性；心肌梗塞引起心功能不全，休克為心源性。DACB試題分析：詳見血管活性藥物的藥理作用分類。 問答題 預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象體溫過高 (>40.5 ) 或過低 (<36 ) ；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸加快伴低氧血癥，和（或）代謝性酸中毒，而胸部 X 線攝片無異常發(fā)現(xiàn)；血壓偏低或體位性低血壓；心率明顯增快與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；尿量減少；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)

11、血小板和白細(xì)胞（主要為中粒白細(xì)胞）減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。2.感染性休克的病因治療原則在病原菌未明前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，待病原菌確定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。劑量宜較大，首次可用加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。 感染性休克常見的病原體感染性休克的常見致病菌有革蘭陰性細(xì)菌：如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、 不動桿菌屬、腦膜炎球菌和類桿菌等。 革蘭陽性菌： 如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。 某些病毒如引起腎綜合征出血熱的漢坦病毒等也易引起休克發(fā)生。 感染性休克抗休克治療的五大治療要點(diǎn) 補(bǔ)充血容量。 糾正酸中毒。 血管活性藥物的應(yīng)用。 維護(hù)重要臟器的功能。 腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用。 病案分析 DAE試題分析：患者年青男性，建筑工地民工，冬春季急性發(fā)病。有短時間上呼吸道感染癥狀，緊接著出現(xiàn)敗血癥并發(fā)感染性休克以及中樞神經(jīng)感染引起顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征。故本例最可能的臨床診斷為流行性腦脊髓膜炎敗血癥休克型。無熱退后病情加重，無醉酒貌，無高血容量綜合癥，而腦膜炎表現(xiàn)突出，不支持腎綜合癥出血熱。冬春季發(fā)病，無寒戰(zhàn)、高熱接著大汗熱退的瘧疾溶血表現(xiàn)，有大片瘀點(diǎn)、瘀班、皮膚呈花斑狀，以腦膜刺激征為主，