DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

1、凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance) 2004 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis三個階段：三個階段： 1 .因子因子FX激活成激活成FXa （凝血酶原激活物的形成）（凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（凝血酶原（FII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa） （凝血酶的形成）（凝血酶的形成） 3 .纖維蛋白原纖維蛋白原(Fbg) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn) （纖維蛋白的形成）（纖維蛋白的形成）一、凝血系統(tǒng)一、凝血系統(tǒng)1. 1.

2、 外源性凝血途徑外源性凝血途徑(1) (1) 組織因子（組織因子（tissue factor,TF）(2) VII(2) VII因子的激活因子的激活XIIXIIa a X Xa a組織因子組織因子 , , VIIaVIIa， CaCa2+2+ (3) (3) 傳統(tǒng)通路（傳統(tǒng)通路（classical pathway）( (直接）直接） 選擇通路選擇通路 ( (alternative pathway) () (IXIXa a ) ) 因子因子FXFX激活成激活成FXFXa a3. 共同凝血途徑共同凝血途徑圖圖9-1 9-1 凝血瀑布反應過程凝血瀑布反應過程 組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（

3、TFPITFPI） 由由VECVEC產(chǎn)生，主要作用抑制產(chǎn)生，主要作用抑制X Xa a、VIIVIIa a 肝素肝素 肥大細胞產(chǎn)生肥大細胞產(chǎn)生, ,增強增強AT-,HC-AT-,HC-活性，促活性，促TFPITFPI釋放。釋放。AT-,AT-,HC-HC-等都是等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族，絲氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封閉許多凝血因子可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心絲氨酸活性中心。三、纖三、纖 溶溶 系系 統(tǒng)統(tǒng) 纖溶酶原（纖溶酶原（plasminogen, plg） 纖溶酶（纖溶酶（plasmin，pln） 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs）

4、纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纖維蛋白原纖維蛋白原(Fbg) 纖維蛋白纖維蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product)正常的纖溶過程（二個階段）正常的纖溶過程（二個階段） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 抑制物抑制物外激活途經(jīng)外激活途經(jīng)： t-PA,u-PA, 內(nèi)激活途徑內(nèi)激活途徑： FFf f, ,FXFXI Ia a, KK, , KK, F FIIIIa aFbg Fbg FDP FDP Fbn Fbn (A,B,C,(A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1. 1. 纖溶酶原的激活纖溶酶原的激活2. 2. 纖維蛋白的降解

5、纖維蛋白的降解四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié) （一）（一）VECVEC的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)（雙重作用）（雙重作用）1. VEC1. VEC的抗凝作用的抗凝作用 物理屏障，抑制物理屏障，抑制ptpt活化聚集活化聚集 產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：TFPI,AT-TFPI,AT-,TM,TM2. VEC2. VEC的促凝作用的促凝作用 產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）3. VEC3. VEC對纖溶的作用對纖溶的作用: : 促纖溶促纖溶(t-PA)(t-PA)，抑纖溶，抑纖溶(PAI)(PAI)4. VEC4

6、. VEC對血管的作用：舒張血管，收縮血管對血管的作用：舒張血管，收縮血管圖圖9-2 9-2 血管內(nèi)皮細胞及體液抗凝系統(tǒng)對血程的調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞及體液抗凝系統(tǒng)對血程的調(diào)節(jié) 激活激活促進促進滅活滅活抑制抑制來源來源轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 （二）分子網(wǎng)絡調(diào)節(jié)（二）分子網(wǎng)絡調(diào)節(jié) 1. 1. 正反饋調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié) 內(nèi)外凝血途徑的相互激活內(nèi)外凝血途徑的相互激活(f f) ) a a、3. 3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制約凝血因子和抗凝血因子的相互制約: : VEC VEC 4. 4. 凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)的相互作用凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)的相互作用 （三）肝脾的調(diào)節(jié)（三）肝脾的調(diào)節(jié)2. 2. 負反饋調(diào)節(jié)：

7、負反饋調(diào)節(jié)： a a-TM-TM第二節(jié)第二節(jié) 凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1 1、血栓形成、血栓形成( (自學自學) ) VEC VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降降低，血液流變學改變。低，血液流變學改變。2 2、止、凝血功能障礙（、止、凝血功能障礙（自學自學） 血液凝固性降低，纖溶功能亢進。血液凝固性降低，纖溶功能亢進。3 3、彌散性血管內(nèi)凝血、彌散性血管內(nèi)凝血* * * *(disseminated intravascular coagulation, DIC) 第三節(jié)第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(dissem

8、inated intravascular coagulation, DIC) 病因類型病因類型 主要原發(fā)病或病理過程主要原發(fā)病或病理過程 感染性疾病感染性疾病惡性腫瘤惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居病理產(chǎn)科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是產(chǎn)科大出血是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。及產(chǎn)婦死亡的

9、最重要原因之一。 細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起可以引起DICDIC發(fā)生。感染性疾病是發(fā)生。感染性疾病是DICDIC最重要、最最重要、最常見的病因。常見的病因。 主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。 手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 富含富含TFTF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴重凍器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及

10、創(chuàng)傷位居位居DICDIC第四位原因。第四位原因。 其它其它 某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等 表表9-1 DIC9-1 DIC的常見病因的常見病因 誘因類型誘因類型 作用機制作用機制 單核吞噬細胞單核吞噬細胞系統(tǒng)功能系統(tǒng)功能處理及清除活化凝血因子的能力降低。處理及清除活化凝血因子的能力降低。 (Shwartzman )肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙 合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴重紊亂。重紊亂。 妊妊 娠娠 妊娠妊娠4 4個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。

11、妊娠末期最為明顯。 酸酸 中中 毒毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增強及內(nèi)使血液凝固性增加、血小板聚集性增強及內(nèi) 皮細胞損傷。皮細胞損傷。 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷。胞損傷、組織損傷。 表表9-2 DIC9-2 DIC的常見誘因的常見誘因 應用纖溶抑應用纖溶抑制劑不當制劑不當 造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。 遺傳性血液遺傳性血液高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 各種相關(guān)基因突變或染色體

12、異常，使抗凝因子各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如數(shù)量減少或活性降低，如APCAPC抵抗抵抗 啟動內(nèi)外源性凝血途經(jīng)啟動內(nèi)外源性凝血途經(jīng) 1. 組織損傷組織損傷(TF) 2. VEC損傷損傷 3. 血細胞破壞血細胞破壞4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 1. 組織損傷組織損傷, 大量大量TF入血入血 凝血凝血，為跨膜糖蛋白。，為跨膜糖蛋白。體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細胞、成纖維細胞等可恒定表達，而內(nèi)皮細胞、單胞、成纖維細胞等可恒定表達，而內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞受刺激后才表達，核巨噬細胞受刺激后才表達，啟動外凝血途經(jīng)，啟動

13、外凝血途經(jīng)， 可提高可提高因子活性因子活性4萬倍。萬倍。 2. VEC損傷損傷 內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活可激活外凝途徑外凝途徑：(1)大量表達大量表達TF，啟動，啟動外外凝途經(jīng)凝途經(jīng);(2)+膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑；膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑；(3)pt聚集，凝血過程加速；聚集，凝血過程加速；(4)VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM減少，減少， 抗凝力量減弱?？鼓α繙p弱。3. 3. 血細胞破壞血細胞破壞(1) RBC的大量破壞的大量破壞 動因：動因：溶血，自身免疫病溶血，自身免疫病 作用：作用： ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(

14、濃縮局限凝血因子濃縮局限凝血因子 IIa)(2) WBC的大量破壞的大量破壞 PMN, M : LPS, IL-1, TNF TF4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶) 羊水栓塞羊水栓塞 異常顆粒物質(zhì)異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞腫瘤細胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒） 嚴重感染可通過多種途徑引起嚴重感染可通過多種途徑引起DIC四四 發(fā)生機制發(fā)生機制主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查高凝期高凝期凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短凝血時間縮短血小板粘附性血小板粘附性消

15、耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而減少減少血液處于低凝狀態(tài)血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)血小板計數(shù)凝血酶原時間凝血酶原時間纖維蛋白原含量纖維蛋白原含量出血時間出血時間凝血時間凝血時間繼發(fā)性繼發(fā)性纖溶亢纖溶亢進期進期纖溶系統(tǒng)激纖溶系統(tǒng)激 活，活，產(chǎn)生大量產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維纖溶酶；纖維蛋白（原）降蛋白（原）降解產(chǎn)物形成解產(chǎn)物形成明顯出血明顯出血FDP凝血酶時間凝血酶時間3P試驗（試驗（+）優(yōu)球蛋白溶解時間優(yōu)球蛋白溶解時間DICDIC的發(fā)展的發(fā)展高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 微血栓微血栓 低凝狀態(tài)低凝狀態(tài) 多發(fā)性出血多發(fā)性出血 血小板的激活血小板的激活(pt

16、 active) (1) 激活因子：內(nèi)毒素激活因子：內(nèi)毒素, Ag-Ab, 顆粒物顆粒物, 凝血酶凝血酶, TXA2 , PAF, 膠原等膠原等, (2) pt的作用：的作用： *為凝血因子提供反應的表面場所為凝血因子提供反應的表面場所 如：血小板如：血小板GPIIb/IIIa (受體受體）+ Fbg *釋放釋放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活劑激活劑）纖溶系統(tǒng)被激活纖溶系統(tǒng)被激活纖溶酶活化：纖溶酶活化：t-PA, f,凝血酶凝血酶 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶的作用纖溶酶的作用：產(chǎn)生：產(chǎn)生FDP/FgDP 破壞凝血因子破壞凝血因子 FDP的作用的作用：抑制凝血酶：抑制凝

17、血酶 抑制抑制pt聚集聚集 X,Y碎片碎片(3P)抗凝抗凝 (plasma protamin paracoagulation) 3P試驗：試驗： 即魚精蛋白副凝試驗即魚精蛋白副凝試驗（plasma protamin paracoagulation test）目的：檢查目的：檢查X片段的存在片段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，結(jié)合， 使血漿中原與使血漿中原與FDP X片段結(jié)合的纖維蛋片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗

18、。為副凝試驗。 意義：意義：DIC患者呈陽性反應?；颊叱赎栃苑磻?。 3P test:魚精蛋白魚精蛋白游離單體游離單體(FM)多聚體凝塊多聚體凝塊 (Fbn)Fbga XaA, B, CFDP (X,Y)PLn可溶性復合物可溶性復合物A, B, CPLnFbn FM 按發(fā)生按發(fā)生快慢快慢分型分型 按按代償情況代償情況分型分型 ( (按發(fā)生按發(fā)生范圍范圍分型分型) 發(fā)病和病程發(fā)病和病程臨床特點臨床特點常見疾病常見疾病急性型急性型發(fā)病急，幾小時發(fā)病急，幾小時或或1-21-2天發(fā)病，天發(fā)病， 表現(xiàn)明顯，以表現(xiàn)明顯，以休克和出血為休克和出血為主。病情迅速主。病情迅速惡化，分期不惡化，分期不明顯。實驗室明

19、顯。實驗室檢查明顯異常檢查明顯異常嚴重感染嚴重感染異型輸血異型輸血嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷急性移植排斥反急性移植排斥反應應產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外慢性型慢性型病程長病程長表現(xiàn)輕，不明表現(xiàn)輕，不明顯，有時僅有顯，有時僅有實驗室檢查異實驗室檢查異常。常。惡性腫瘤惡性腫瘤膠原病膠原病慢性溶血性貧血慢性溶血性貧血亞急亞急性型性型數(shù)天內(nèi)形成數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之介于急慢性之間間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型按發(fā)生快慢分型2004 特點特點實驗室實驗室檢查檢查臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)常見于常見于失代失代償型償型凝血因子和凝血因子和血小板消耗血小板消耗 生成生成凝血因子明凝血因子明顯減少顯減少明顯出明顯出血和休血和休克克急性型急性型DICDIC代償型代償型消耗消耗 = = 生成生成無明顯異常無明顯異常不明顯不明顯輕度輕度DICDIC 過度過度 代償型代償型消耗消耗 生成生成凝血因子暫凝血因子暫時性升高時性升高不明顯不明顯慢性慢性DICDIC或或恢復期恢復期D