肝癌患者生命質(zhì)量測定量表

1、肝癌患者生命質(zhì)量測定量表姓名 性別年齡 民族文化程度職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)（差，好，很好）醫(yī)療形式（自費(fèi)，公費(fèi)，半公費(fèi)）填表次數(shù)（第 次） 填表日期年 月曰（以下幾項(xiàng)由醫(yī)生填寫）治療醫(yī)院住院編號臨床類型臨床分期治療方法審核醫(yī)生（簽名）審核日期各位病友：首先對您患病表示深深的同情，同時對您與疾病頑強(qiáng)抗?fàn)幍木癖硎練J佩。作為醫(yī)生，我們希望盡最大努力使您康復(fù)，當(dāng)然這也需要您的積極配合。下面的 生命質(zhì)量測定就是為了從整體上了解您的身體狀況， 從而方便醫(yī)生采取適宜的治 療和康復(fù)措施。生命質(zhì)量測定是目前國際上最流行的新方法。 就像護(hù)士用溫度計(jì) 不斷地測量您的體溫一樣，醫(yī)生通過量表不斷地測量您的總體健康狀況。這種新

2、方法在我國還很少使用，我們想對此進(jìn)行研究與應(yīng)用，希望得到您的支持與配合。 這不但有利于對您的疾病的治療，而且您的參與將會對其他患者的治療產(chǎn)生積極 的影響和巨大的貢獻(xiàn)。您只需花少量的時間填寫即為己為人帶來好處， 何樂而不 為呢？填表要求：本表有22個問題，問的都是您在過去兩周內(nèi)的情況。每個問題卜有一個劃分為10個刻度的標(biāo)尺，請逐條在您認(rèn)為適當(dāng)?shù)奈恢蒙弦蕴栐诔呱献鞒鰳?biāo)記。1 .您感到疼痛嗎？rj 根本不痛2 .您能做自己日常生活的事情嗎？rj 極痛根本不能3 .您感覺有足夠精力嗎rj ？1111111完全能1根本無精力4 .您容易覺得累嗎？rj 非常后精力 根本不容易5.疲倦對您造成多大的困擾？r

3、-j 極容易1根本沒有極大困擾6.行動困難影響了您的生活嗎？ri 根本無影響7.您覺得未來會好嗎？r-j 極大影響 根本不好8 .您擔(dān)心疾病造成的健康損害嗎？極好rj i 1 1根本不擔(dān)心9 .您經(jīng)常有/、良情緒（如絕望、焦慮、壓抑）嗎？ r-j 極擔(dān)心11從來沒有10.有多少時間您在想您的疾??？rj 總是有11完全不想ii.疾病使您在精神上感到痛苦嗎？r-j 一直在想11根本不痛r苦12.悲傷和壓抑等不良情緒對您的生活干擾大嗎？ Fl 1111111極痛苦11根本無干擾13.您感到肝區(qū)疼痛嗎？ri 111111極大干擾11根本不痛14.您感到消瘦J嗎？ri 111111極痛11沒有消瘦15.

4、您經(jīng)常有胃腸道不適（如腹脹、腹痛、腹瀉）嗎？ r-j 嚴(yán)重消瘦11從來沒有16.您經(jīng)常感到頭暈嗎？ 111111總是有11從來沒有17.您經(jīng)常腹瀉（拉肚子）|J1嗎？111111總是有11從來沒有18.當(dāng)需要時您能從親朋好友那里得到幫助嗎？r-j 總是有11根本不能19 .您在家里（或工作單1r-j i位）的地位和作用是否因您生杭n而受到影響？11111完全能11根本無影響20.由于生病，您的家庭經(jīng)濟(jì)受到影響嗎？r-j i i i i i i i極大影響11根本無影響21 .您的疾病和治療影響了您的社會活動了嗎 ？ rj 極大影響11根本無影響22.您能獲得良好的醫(yī)療保健嗎？ r-j 極大影響

5、11根本不能完全能您已經(jīng)認(rèn)真填完了上表，現(xiàn)在請您對您的總健康狀況和生命質(zhì)量進(jìn)行總的估計(jì)，并按百分制打分（比如78分），填在下面的橫線上。23.您認(rèn)為您的健康狀況和生命質(zhì)量總評分為： 分（滿分為100分）再次謝謝您的合作與支持!如果您有要補(bǔ)充或解釋的，請?zhí)钤谙旅娴木€上附：肝癌患者生命質(zhì)量測定量表 QOL LC V2 . 0的計(jì)分方法QOL-LC V2. 0為線條性條目量表，計(jì)分時，線性條目按在線上所劃的刻 度直接得分（正向條目）或者得分為：10-所劃的刻度數(shù)（逆向條目），可保留一位小各領(lǐng)域及量表計(jì)分方法見下表：QOL-LC V2.0的計(jì)分方法領(lǐng)域條目數(shù)計(jì)分方法最小分取人分軀體功能PH61+2+3+4+5+6060心理功能PS67+8+9+10+11+12060癥狀/副作用ST513+14+15+16