中醫(yī)診所備案信息表

1、中醫(yī)診所備案信息表備案文號(hào)：編號(hào):診所名稱診所地址法人名稱個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)法人資質(zhì)證實(shí)編號(hào)個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)法定代表人個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)姓 名聯(lián)系 ! ,J身份證號(hào)主要負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系 身份證號(hào)實(shí)1肩洛7客訐編碼 / 、1 " 一 '1 . 7 '一 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其她醫(yī)師可另附頁姓名憂業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員選填,可另附頁姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼或其她資質(zhì)證書編他護(hù)理人員選填,可另附頁姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員選填,可另附頁姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼或其他咨用證書編他 診所房屋平面 右局冬可另附頁診所設(shè)備清單可另附頁所有制形式國(guó)有口集體口股份口

2、私有口其它口經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性口非營(yíng)利性口診療范圍診療科目中醫(yī)專長(zhǎng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)與方法中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中 藥注射劑、穴位注射 等存在不可控得醫(yī)療 平安隱患與風(fēng)險(xiǎn)得技 術(shù)除外備案人簽字蓋章本機(jī)構(gòu)人承諾所填報(bào)得信息與所附材料真實(shí)、有效.備案人蓋章簽字：年 月日委托辦理人簽字簽字：年 月日縣級(jí)人民政府中醫(yī) 藥主管部門意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年 月日注:1、本表格一式三份.一份由申請(qǐng)人 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)留存,一份由備案得縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主 管部門存檔,一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔.2、執(zhí)業(yè)人員根據(jù)實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫,沒有得填寫無.3、個(gè)人舉辦得診所,涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫.說 明

3、信息表就是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交得材料之一或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所,均需填寫此表.一、編號(hào)編號(hào)與?中醫(yī)診所備案證?上得編碼一致. 參照原衛(wèi)生部?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織分類與代碼?WS2182022得編碼規(guī)那么進(jìn)行編碼22位.其中,備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織類別得代碼4位新 增編碼為D218.原有得D212代碼作為審批治理得中醫(yī) 綜合診 所得代碼.二、具體填寫工程說明一診所名稱應(yīng)符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例?及其?實(shí)施細(xì)那么?關(guān)于醫(yī)療機(jī) 構(gòu)命名得要求.二診所地址為診所所在得具體地址.三法人名稱舉辦診所得法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識(shí)得名稱.個(gè)人舉辦診所得不填寫此項(xiàng).四法人資質(zhì)證實(shí)編號(hào)包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書與

4、工商登記執(zhí)照、社會(huì)與行業(yè)組織登記證書等.個(gè)人舉辦診所得,不填寫此項(xiàng).五法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所,法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人.個(gè)人舉辦診所得,不填寫此項(xiàng).六主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所得,應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所得 ,主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命聘任得診所負(fù)責(zé)人,并符合?中醫(yī)診所備案治理暫行方法?規(guī)定要求.七診所房屋平面布局圖指診所使用房屋根據(jù)比例標(biāo)識(shí),并注明功能分布與面積大小得平面布局圖.八診所設(shè)備清單診所配備得所有設(shè)備清單,設(shè)備名稱應(yīng)與醫(yī)療器械注冊(cè)證名稱一致.九所有制形式1、個(gè)人舉辦診所得,所有制形式為私人所有制；2、法人機(jī)構(gòu)舉辦診所得,所有制形式根據(jù)法人機(jī)構(gòu)所有制形式國(guó)有、

5、集體、股份、私有等 確定.十經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),由申請(qǐng)人自行選擇.H一診療范圍1 .診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,診療范圍根據(jù)1994年原衛(wèi)生部印發(fā)得 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?要求備案診療科目.2 .診所僅配備具有中醫(yī)專長(zhǎng)醫(yī)師資格得醫(yī)師,診療范圍根據(jù) 中醫(yī)專長(zhǎng)醫(yī)師資格考核確定得執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案 ,包括中醫(yī)藥技 術(shù)方法與治療病證范圍.3 .診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷得執(zhí)業(yè)醫(yī)師與中醫(yī)專長(zhǎng)醫(yī)師,診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目與中醫(yī) 圍.專長(zhǎng)醫(yī)師得執(zhí)業(yè)范專長(zhǎng)十二中醫(yī)診療技術(shù)與方法指根據(jù)?中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)?中得技術(shù)名稱與中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定得中醫(yī)藥技術(shù)方法與治療病證范圍進(jìn)行填 寫.不得備案與開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等 存在不可控得醫(yī)療平安隱患與風(fēng)險(xiǎn)得技術(shù).十三備案人簽字個(gè)人舉辦診所得,由診所主要負(fù)責(zé)人簽字.法人機(jī)構(gòu)舉辦診 所得,由法人機(jī)構(gòu)得法定代表人簽字.十四委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理,而就是委托她人辦理得需提供委托書,應(yīng)包括委托人與受托人得姓名、身份證號(hào),委托人須親筆簽名.十五縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門意見1 .