2019年急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒臨床路徑-修改201

1、急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒臨床路徑一、急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)治療(住院)流程(一)適用對象第一診斷為急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒(ICD-10:T60,002 )。(二)診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布：職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) (GBZ 8-2002) 2002-06-01實(shí)施。臨床診療指南急診醫(yī)學(xué)分冊(中華醫(yī) 學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。王一鎮(zhèn).積極推廣鹽酸戊乙奎醴(長 托寧)在急診領(lǐng)域的應(yīng)用。(中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006,15 (8) : 734.)1、病史：短時間接觸(口服、呼吸道和皮膚)較大劑量有機(jī)磷殺蟲劑。2、臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥

2、狀。(1)毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn) 為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有 流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管 痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水月中。(2)煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌、神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激， 使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙 攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲 乏、共濟(jì)失調(diào)、澹妄、抽搐、昏迷。3、血液膽堿酯酶(CHE活力下降。4、需排除：中暑、中

3、樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性胃腸炎、擬除蟲菊酯、氨基甲 酸酯殺蟲劑等農(nóng)藥中毒。(三)分級標(biāo)準(zhǔn)1、輕度中毒(1)癥狀和體征：在24h內(nèi)出現(xiàn)較明顯的毒蕈堿樣自主神經(jīng)和中樞神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔 縮小等。(2)血液膽堿酯酶活性一般在：50%-70%2、中度中毒（1）癥狀和體征：輕度中毒的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)肌束震顫等煙堿樣表現(xiàn)。（2）血液膽堿酯酶活性一般在：30%-50%3、重度中毒（1）癥狀和體征：除上述膽堿能興奮或危象的表現(xiàn)外，具有下列表現(xiàn)之一 者：肺水月中、昏迷、呼吸衰竭、腦水月中。（2）血液膽堿酯酶活性一般在：30%。（四）治療方案的選擇根據(jù)中華人民共和

4、國衛(wèi)生部發(fā)布：職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（ GBZ 8-2002） 2002-06-01實(shí)施，臨床診療指南急診醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社，2009）。王一鎮(zhèn).積極推廣鹽酸戊乙奎醴（長托寧）在急 診領(lǐng)域的應(yīng)用。（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006,15 （8） : 734.）1、清除未被吸收的毒物：洗胃、導(dǎo)瀉等。2、特效解毒劑：抗膽堿藥（鹽酸戊乙奎醴、阿托品）、膽堿酯酶復(fù)能劑 （氯解磷定、碘解磷定）。3、保持呼吸道通暢4、防治并發(fā)癥 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 （輕度中毒）7天，中度中毒（7-10天），重度中毒（10-14天）。 （六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷符合（ICD-10-CM 98

5、6 - E982.1）急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒。2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3、有明顯影響急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒常規(guī)治療的情況（如出現(xiàn)嚴(yán)重臟器衰 竭），不進(jìn)入急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒臨床路徑。（七）退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：1、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療 方案的。2、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。（八）急診檢查項(xiàng)目1、血常規(guī)、血CHE血糖、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/p>

6、血 型、凝血功能、輸血患者需要進(jìn)行感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等）。2、心電圖、胸片。（九）急診搶救1、清除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉、清潔皮膚黏膜、更換有污染的服飾等。2、監(jiān)測生命體征：意識、呼吸、脈搏、血壓和體溫等。3、氧療及必要時呼吸支持。4、建立靜脈通道。（十）選擇用藥1、抗膽堿能藥物：鹽酸戊乙奎醴（長托寧）、阿托品。2、膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定、碘解磷定。3、防治腦水月中：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、糖皮質(zhì)激素等。4、防治并發(fā)癥：昏迷者抗生素等。（十一）治療方案選擇-表格（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇長托寧或阿托品）1、鹽酸戊乙奎醴（長托寧）（1）成人應(yīng)用長托寧的指導(dǎo)劑量輕度中毒：2m

7、g中度：4mg重度：6mg 0用藥1 h后癥狀未明顯消失，或CHE正常值50%,宜再次給予上述劑量 的1/2以促使盡快達(dá)到“長托寧化”或癥狀消失，以后應(yīng)用維持劑量 1 2mg 612h一次。維持劑量應(yīng)以維持長托寧化為準(zhǔn)，有時需要較大劑量，特 別是口服吸收者。見圖1。（2）長托寧化表現(xiàn)：出現(xiàn)口干，皮膚干燥，兩肺濕羅音減少或消失，神經(jīng) 精神癥狀好轉(zhuǎn)。使用長托寧后一般心率不增快、瞳孔不擴(kuò)大。圖1長托寧救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使用指南2.阿托品使用（見表1）（1）成人應(yīng)用阿托品的指導(dǎo)劑量：見表1 （2）阿托品化：瞳孔較前散大；口干，皮膚干燥；顏面潮紅；肺部羅音減少或消失；心率加快等。表1阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥

8、中毒使用指南用藥輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品首劑量漸減至維持量1-3mg肌內(nèi)注射或 靜脈注射，15-30分/次1-2mg靜脈注射，2-6小時/次3-5mg靜脈注射,15分/次1-2mg靜脈注射,2-6小時/次5-15mg靜脈注射，5-15分/次1-2mg靜脈注射，1-6小時/次氯解磷定首劑量0.5g肌內(nèi)注射0.5-1.0g 肌內(nèi)注射1.0-1.5g 肌內(nèi)注射氯解磷定維持劑量0.5g肌內(nèi)注射, 2-8小時/次0.5-1.0g 肌內(nèi)注射，2-6小時/次0.5-1.0g 肌內(nèi)注射，2-6小時/次（十二）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .臨床癥狀、體征消失，停藥23天無復(fù)發(fā)。2 .精神、食欲正常。3 .全血膽堿酯酶活力

9、達(dá)50%60犯上且不再下降。4 .無重要臟器的嚴(yán)重的并發(fā)癥。（十三）病情變異1 .伴有影響本病治療效果合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時 間延長。2 .病情危重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3 .患者出現(xiàn)“遲發(fā)性神經(jīng)病變”、“中間型綜合癥”，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。4 .常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。急性有機(jī)磷殺蟲劑（輕中度）中毒臨床路徑表單適用對象：第一診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（ICD-10:T60,002 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期： 年 月日出院日期： 年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-14天時間急診室處理主要 診療 工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估，病情

10、嚴(yán)重度分級 完善常規(guī)檢查，并鑒別診斷 確定治療力案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 監(jiān)測生命體征（必要時） 保持呼吸道通暢，吸氧 清除毒物（洗胃、導(dǎo)瀉、清潔皮膚黏膜） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 血CHE、血糖、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血?dú)夥?析、血型、凝血功能、 胸片、心電圖 抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)能劑 有誤吸者給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡主要 護(hù)理 工作 觀察患者情況、監(jiān)測生命體征 靜脈取血 用約指導(dǎo) 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查病情及異 記錄無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第1-3天住院期間主要 診療 工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級 上級醫(yī)師查房 明

11、確診斷，決定診治方案 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 病情評估，根據(jù)患者病情調(diào) 整治療方案，處理可能發(fā)生 的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急診科護(hù)理常規(guī) 一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病 情） 告病重（必要時） 氧療 心電、血氧飽和度監(jiān)測（必 要時） 長托寧或阿托品、氯解磷定 有誤吸及肺部感染證據(jù)者給 予抗生素治療 輸液臨時醫(yī)囑： 洗胃（經(jīng)消化道中毒） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 膽堿脂酶、肝腎功能、電解 質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉?心電圖、胸片長期醫(yī)囑： 急診科護(hù)理常規(guī) 一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病 情） 氧療 心電、血氧飽和度監(jiān)測（必 要時） 長

12、托寧或阿托品 有誤吸及肺部感染證據(jù)者給 予抗生素治療 輸液 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑： 對癥治療 復(fù)查血常規(guī)、膽堿脂酶 異常指標(biāo)復(fù)查主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃 觀察患者病，盾變化 洗胃（必要時） 靜脈取血，用約指導(dǎo) 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及 輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變 化 觀察療效及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情艾 異t己錄無 口有，原因：1.2.無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第3-14天 (出院日)主要 診療 工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方 案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié)

13、向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查膽堿脂酶出院醫(yī)囑：門診隨診(30d)主要 護(hù)理 工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 出院注意事項(xiàng) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情 變異 記錄無 口有，原因：1.2.無 口有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診 記錄無 口有，原因：1.2.無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名急性有機(jī)磷殺蟲劑（重度）中毒臨床路徑表單適用對象：第一診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（ICD-10:T60,002 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期： 年 月曰出

14、院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-14天時間急診搶救室處理主要 診療 工作口詢問病史及體格檢查口進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重度分級口完善常規(guī)檢查，并鑒別診斷口確定治療力案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑口告病?？诒O(jiān)測生命體征口保持呼吸道通暢，吸氧必要時建立人工氣道口清除毒物（洗胃、導(dǎo)瀉、清潔皮膚黏膜）口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)口血CHE、血糖、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血?dú)夥?析、血型、凝血功能、口胸片、心電圖口抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)能劑口有誤吸者給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡主要 護(hù)理 工作口觀察患者情況、監(jiān)測生命體征口靜脈取血口用約指導(dǎo)口協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查病情及異 記錄口無 口有，原因：1.2.護(hù)

15、士 簽名醫(yī)師 簽名時 問住院第1-3天住院期間7-10天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口進(jìn)行病情初步評估，口上級醫(yī)師查房口明確診斷，決定診治方案口開化驗(yàn)單，完成病歷書寫口簽署相關(guān)通知書、同意書等口上級醫(yī)師查房口評估輔助檢查的結(jié)果口病情評估，根據(jù)患者病情調(diào) 整治療方案口觀察藥物不良反應(yīng)、確認(rèn)有 無并發(fā)癥口住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 ICU護(hù)理常規(guī)口告病危心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測口吸氧，保持呼吸道通暢口長托寧或阿托品、氯解磷定口有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生 素治療口維持水電解質(zhì)平衡臨時醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī)口血CHE電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、 凝血功能、血?dú)夥治觥?/p>

16、心肌酶譜口胸片、心電圖。口洗胃（必要時）長期醫(yī)囑：口 ICU護(hù)理常規(guī)心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測口吸氧，保持呼吸道通暢口長托寧或阿托品口有誤吸及肺部感染證據(jù)者給 予抗生素治療口維持水電解質(zhì)平衡，抗感染臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血CHE異常指標(biāo)主 要 護(hù) 理 工 作 病 情 變 異 記 錄 護(hù) 土 簽 名口入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃口隨時觀察患者情況、監(jiān)測生命體征口觀察各種藥物療效和副作用口靜脈取血，用約指導(dǎo)口協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢 查口無 口后，原因：1.2.口定時監(jiān)測生命體征口觀察患者一般情況及病情變化口觀察療效和藥物反應(yīng)口疾病相關(guān)健康教育口無 口后，原因：1.2.醫(yī) 師 簽 名時間出院前1-3天住院第10-14天 （出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，治療效果評估 進(jìn)行病情評估， 確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)