腸瘺地發(fā)病機制、診斷及治療

1、實用文檔腸痿的發(fā)病機制、診斷及治療什么是腸瘦？囹腸瘦 fistulaofintestine)fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道,造成腸內容物流出腸腔,引起感染、體液喪失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變.、發(fā)病原因腸瘦的常見原因有手術、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性月中瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面.臨床上腸外瘦主要發(fā)生在腹部手術后,是術后發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥,主要的病因是術后腹腔感染,吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘦.小腸炎癥、結核、腸道憩室炎、惡性月中瘤以及外傷傷道感染,腹腔炎癥、膿月中也可直接穿破腸壁而引起腸瘦

2、.有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥,如 CrohnCrohn 病引起的內瘦或外瘦.根據臨床資料分析,腸瘦中以繼發(fā)于腹腔膿月中、感染和手術后腸瘦最為多見,腸內瘦常見于惡性月中瘤.放射治療和化療也可導致腸瘦,比擬少見.二、發(fā)病機制1 1 .病理改變分期典型腸瘦的發(fā)生開展一般經歷 4 4 個階段,相繼出現以下病理改變：(1)(1)腹膜炎期：主要發(fā)生于創(chuàng)傷或手術后 1 1 周以內.由于腸內容物經腸壁缺損處漏出,對漏口周圍組織產生刺激,引起腹膜炎癥反響.其嚴重程度依瘦口的位置、大小、漏出液的性質和數量不同而異.高位、高流量的空腸瘦,漏出液中含有大量膽汁、胰液,具有強烈的消化、腐蝕作用,而且流量大,常常形成急性

3、彌漫性腹膜炎.瘦口小、流量少的腸瘦那么可形成局限性腹膜炎.局限性膿月中期：多發(fā)生于腸瘦發(fā)病后 7 71010 天.由于急性腸瘦引起腹腔炎癥反響,腹腔內纖維素滲出,引流作用,大網膜的包裹,腸漏周圍器官的粘連等等,使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿月中.(3)(3)瘦管形成期： 上述膿月中在沒有及時人為引流情況下,可發(fā)生破潰,使膿腔通向體表或周圍器官,從腸壁瘦口至腹壁或其他器官瘦口處,形成固定的異常通路,膿液與腸液經過此通道流出.瘦管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療,瘦管內容物引流通暢,周圍組織炎癥反響消退以及纖維組織增生,瘦管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合.2 2 .病理生理改變腸瘦出

4、現后,除了原有疾病引起的病理生理改變外,腸瘦本身也會引起一系列特有的病理生理改變,主要包括：水電解質和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面.依據瘦口的位置、大小、文案大全實用文檔流量以及原有疾病的不同,對機體造成的影響也不相同.瘦口小,位置低、 流量少的腸瘦引起的全身病理生理改變??；高位、高流量的瘦那么引起的病理生理改變比擬明顯,甚至出現多器官功能衰竭(MOF),(MOF),導致患者死亡.(1)(1)水電解質和酸堿紊亂：腸瘦按其流出量的多少,分為高流量瘦與低流量瘦.消化液喪失量的多少取決于腸瘦的部位,十二指腸、空腸瘦喪失腸液量大,也稱高位腸瘦,而結腸及回腸瘦腸液損失

5、少稱低位腸瘦.大量腸液流失引起脫水、電解質和酸堿紊亂,甚至危及患者生命.(2)(2)營養(yǎng)不良：因腸液喪失,腸液中營養(yǎng)物質和消化酶喪失,消化吸收功能發(fā)生障礙,加上感染等因素,更是加重了營養(yǎng)不良,其后果與短腸綜合征相同.(3)(3)消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死,消化液積聚在腹腔或瘦管內,可能腐蝕其他臟器,也可能腐蝕血管造成大量出血,傷口難以愈合.(4)(4)感染： 腸瘦一旦發(fā)生后,由于引流不暢而造成腹腔內膿月中形成.腸腔內細菌污染周圍組織而發(fā)生感染,又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限,如腸瘦與膽道、膀胱相通那么引起相應器官的感染,甚至發(fā)生敗血癥.水電解質和酸堿平衡紊

6、亂、 營養(yǎng)不良和感染是腸瘦病人的三大根本病理生理改變,尤其是營養(yǎng)不良和感染在腸瘦病人往往比擬嚴重,而且互為因果,形成惡性循環(huán),可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)(MODS)最后出現 MOFWMOFW 死亡.腸瘦有哪些病癥？囹向您詳細介紹腸瘦病癥,尤其是腸瘦的早期病癥,腸瘦有什么表現?得了腸瘦會怎樣？、病癥腸瘦的臨床表現比擬復雜,其病情輕重受多種因素的影響,包括腸瘦的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘦發(fā)生的不同階段等.腸間內瘦可無明顯病癥和生理紊亂.腸外瘦早期一般表現為局限性或彌漫性腹膜炎病癥,患者可出現發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等.手術后患者,有時與原有疾病的病癥、體征難

7、以區(qū)別,臨床醫(yī)師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結為術后腸蠕動差、腸粘連等,往往失去了對腸瘦的早期診斷.在瘦管形成、腸液溢出體外以后,那么主要表現為：瘦口形成與腸內容物漏出、感染、營養(yǎng)不良、水電解質和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等.1 1、瘦口形成與腸內容物漏出：腸外瘦的特征性表現是在腹壁可出現一個或多個瘦口,有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出.唇狀瘦可在創(chuàng)面觀察到外翻的腸黏膜,甚至破裂的腸管.瘦口周圍的皮膚紅月中、 糜爛.由于消化液的作用,可出現大片皮膚或腹壁缺損.十二指腸瘦和高位空腸瘦,流出量可很大,達 40004000文案大全實用文檔5000ml/d,5000ml/d,

8、含有大量膽汁和胰液,經口進食的食物很快以原形從屢口排出；低位小腸屢,流出量仍較多,腸液較稠,主要為局部消化的食糜；結腸屢一般流出量少,呈半成形的糞便,屢口周圍皮膚腐蝕較輕.腸間內屢可表現為不同程度的腹瀉,應用止瀉劑無效.腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發(fā)生的屢,那么可出現腸內容物隨尿液或者從陰道排出,或者尿液隨大便排出.2 2、感染：感染是腸屢發(fā)生和開展的重要因素,也是主要臨床表現之一.腹腔感染,特別是腹腔膿月中可引起腸屢.腸屢發(fā)生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、 腹腔膿月中,如病情進一步開展還可出現彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現.3 3、營養(yǎng)不良：由于腸內容物特別是消化液的漏出,造成消化吸

9、收障礙,加上感染、進食減少以及原發(fā)病的影響,腸屢病人大多出現不同程度營養(yǎng)不良,可有低蛋白血癥、水月中、消瘦等相應的臨床表現.4 4、水電解質和酸堿平衡紊亂：依腸屢的位置類型、流量不同,有程度不等的內穩(wěn)態(tài)失衡,可以表現多樣,常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等.5 5、多器官功能障礙：腸屢后期,病情得不到限制,可出現多器官功能障礙,較易出現胃腸道出血、 肝臟損害等.止匕外,腸屢病人還可能存在一些與屢發(fā)生相關的疾病,如消化道月中瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷等,出現相應的臨床表現.十二指腸屢發(fā)生后,患者常表現為忽然出現的持續(xù)性腹痛,以右上腹最明顯,局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛,可伴

10、有高熱、脈速,白細胞升高.一般發(fā)生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術后十二指腸殘端吻合口屢、盲裨梗阻、十二指腸憩室以及內鏡檢查損傷等.病癥的嚴重程度與漏出液的多少有關.屢孔較小,漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液,病癥較輕,愈合較快； 假設屢口較大那么有大量的水樣膽汁漏出,傷口附近的皮膚很快發(fā)生糜爛,大量消化液的流失,很快發(fā)生水、電解質紊亂,甚至導致死亡.空腸回腸內屢常有腹瀉,外屢那么有明顯的腸液外溢,屢口皮膚紅月中、糜爛、疼痛,并常有腹腔感染.長期外屢,腸液喪失量大那么出現不同程度的營養(yǎng)不良.當腸腔與其他臟器,如泌尿系等相通時,常出現相應器官的感染病癥.腸屢的遠端常有局部或是完全性梗阻.持久的感染、

11、營養(yǎng)攝入困難可造成營養(yǎng)不良,體重迅速下降根據臨床表現及病史和有關檢查,腸屢的診斷多無困難,但是,為了實施正確的治療,對腸屢的診斷需明確以下重要問題：1 1、腸屢的位置與數目即明確是高位腸屢還是低位腸屢,是單個屢還是多發(fā)屢.2 2、屢管的走行情況如屢管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通.3 3、腸道的通暢情況是端屢還是側屢,屢的遠端有無梗阻.文案大全實用文檔4 4、腸瘦的原因,是良性瘦還是惡性瘦.5 5、有無腹腔膿月中和其他并發(fā)癥,瘦管的引流情況等.6 6、患者的營養(yǎng)狀態(tài)和重要器官功能情況,是否存在水電解質和酸堿平衡紊亂.為了明確上述情況,對腸瘦的診斷一般需要進行比擬全面的檢查,包括

12、實驗室檢查、影像學檢查,特別是胃腸和瘦管或竇道造影檢查.腸瘦應該做哪些檢查？收藏分享圖向您詳細介腸瘦應該做哪些檢查,常用的腸瘦檢查工程有哪些,腸瘦應該如何鑒別診斷？一、檢查瘦管造影：通過口服染料或者通過插入瘦口的導管或直接用注射器注入瘦管內,行瘦管造影.口服經過稀釋的骨炭粉或亞甲藍后,定時觀察瘦口,記錄骨炭粉或亞甲藍排出的量和時間.如有染料經創(chuàng)口排出那么屢診斷明確；根據排出時間,可粗略估計瘦的部位；根據排出量的多少,可初步估計瘦口大小.瘦管造影有助于明確瘦的部位、大小、瘦管的長短、走行以及膿腔范圍,還可了解與腸瘦相關的局部腸裨的情況.1 1、腹部平片：通過腹部立、臥平片檢查了解有無腸梗阻,是否

13、存在腹腔占位性病變.2 2、B B 超：可以檢查腹腔內有無膿月中及其分布情況,了解有無胸腹水,有無腹腔實質器官的占位病變等,必要時可行 B B 超引導下經皮穿刺引流.3 3、消化道造影：包括口服造影劑行全消化道造影和經腹壁瘦口行消化道造影,是診斷腸瘦的有效手段.?？擅鞔_是否存在腸瘦、腸瘦的部位與數量、瘦口的大小、瘦口與皮膚的距離、瘦口是否伴有膿腔以及瘦口的引流情況,同時還可明確瘦口遠、近端腸管是否通暢.如果是唇狀瘦,在明確瘦口近端腸管的情況后,還可經瘦口向遠端腸管注入造影劑進行檢查.對腸瘦患者進行消化道造影檢查,應注意造影劑的選擇.一般不宜使用鋼劑,因為鋼劑不能吸收亦難以溶解,而且會造成鋼劑存

14、留在腹腔和瘦管內,形成異物,影響腸瘦的自愈；鋼劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反響也較劇烈.一般對早期腸外瘦病人多使用60%60%2 2影葡月60將60%60%勺泛影葡胺6060100m100ml l直接口服或經胃管注入,多能清楚顯示腸瘦情況.腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收.不需要將 60%60%勺泛影葡胺進一步稀釋,否那么造影的比照度較差,難以明確腸瘦及其伴隨的情況.造影時應動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況,注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等.4 4、CTCTCTCT 是臨床診斷腸瘦及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法.特別是通過口服胃腸造影劑,進行 CTCT 掃描

15、,不僅可以明確腸道通暢情況和屢管情況,還可協(xié)助進行術前評價,幫助確定手術時機.炎癥粘連明顯的腸管 CTCT 檢查表現為腸管粘連成團,腸壁增厚和腸腔積液.此時手術,假設進行廣泛的粘連別離,不但不能完全別離粘連,還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷,產生更多的瘦,使手術徹底失敗.文案大全實用文檔5 5、其他檢查對小腸膽囊瘦、小腸膀胱瘦等應進行膽管、泌尿道造影等檢查.、鑒別 1 1、消化道穿孔可突發(fā)劇烈的腹痛,腹部透視可發(fā)現膈下游離氣體,具有腹膜炎的體征.2 2、腸道炎性疾病包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等,這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便,結腸鏡檢查可資鑒別.3 3、結腸癌兩病的好發(fā)年齡相近,偶可

16、同時存在,臨床表現局部重疊,都可出現腸梗阻、出血、 穿孔及瘦管形成等并發(fā)癥.鋼劑灌腸有助于鑒別,黏膜不規(guī)那么,腸腔充盈缺損系結腸癌的放射學征象.結腸鏡檢查及黏膜活檢對于結腸癌有診斷意義.4 4、結腸克羅恩病(Crohnsdisease)(Crohnsdisease)結腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現,瘦管形成是其特征,這些病癥、體征與憩室炎相似.內鏡和 X X 線檢查可發(fā)現鋪路石樣改變的黏膜,較深的潰瘍,病灶呈“跳躍樣分布有助于鑒別.內鏡下黏膜活檢如發(fā)現非干酪性肉芽月中那么有診斷價值.5 5、潰瘍性結腸炎可表現為發(fā)熱、腹痛、血便,外周血白細胞增多,結腸鏡下可見

17、黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水月中.隨病情開展,可出現糜爛、潰瘍、假性息肉,潰瘍之間殘存黏膜萎縮,晚期有腸腔變窄,結腸袋消失等表現.病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿月中等改變.6 6、 缺血性結腸炎缺血性結腸炎好發(fā)于老年人,可與結腸憩室病同時發(fā)生.臨床表現多為劇烈腹痛后解黑大便.鋼劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結腸炎.結腸鏡檢有助于診斷本病.腸瘦可能并發(fā)哪些疾病？商向您詳細介紹腸瘦有哪些并發(fā)病癥,腸瘦還會引起哪些疾??？一、并發(fā)病癥1 1、腸瘦病人大多出現不同程度營養(yǎng)不良,可有低蛋白血癥、水月中、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等.2 2、腸瘦病情進一步開展還可出現彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等.

18、還可能存在一些與瘦發(fā)生相關的疾病,如消化道月中瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷.腸瘦怎樣治療？收藏分享文案大全實用文檔圖向您詳細介紹腸瘦的治療方法,治療腸瘦常用的西醫(yī)療法和中醫(yī)療法.腸瘦應該吃什么藥.、西醫(yī) 1 1、治療1 1 .治療原那么腸瘦的治療目的是設法閉合瘦管,恢復腸管的連續(xù)性,糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變.2020 世紀 7070 年代以前,治療腸瘦的首選方法是緊急手術修補腸瘦,當時公認的原那么是“愈是高位的瘦,愈要盡早手術.但是,由于對腸瘦的病理生理學了解不夠,將腸瘦的處理原那么等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等,希望能一次修補成功,而事實上由于腹腔內感染嚴

19、重,腸裨組織不健康且愈合不良,早期手術失敗率高達 80%80%2 20 0 世紀 7 70 0 年代初期,隨著 TPTPN N 的臨床應用,腸瘦病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決,加上各種抗生素的應用,對腸瘦感染的有效限制,腸瘦的治療策略出現了根本性的轉變,以采用各種非手術治療促進腸瘦的自行愈合為主,而確定性手術治療是最后的選擇舉措.TPNTPN 不僅可以改善患者營養(yǎng)不良,而且可減少腸液分泌量50%-70%50%-70%有利于腸瘦的愈合.2020 世紀 8080 年代后期,生長抑素應用于腸瘦的治療,使腸液的分泌再減少 50%-70%2450%-70%24h h 空腹腸液流出量由 2000ml2000

20、ml 左右減少至 200ml200ml 左右.2020 世紀9090 年代以后,重組人生長激素應用于臨床,可促進蛋白質合成與組織修復,使腸瘦非手術治療的治愈率進一步提升.目前,腸瘦的根本治療原那么是：根據腸瘦的不同類型和病理生理情況,采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘦管、維持內環(huán)境穩(wěn)定、促進瘦管愈合以及選擇性手術治療等綜合舉措,以提升早期治愈率.一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下,通過生長抑素和生長激素的適當聯合應用,對腸外瘦病人實施早期確定性手術,提升早期手術修補腸瘦的成功率和早期治愈率,并縮短療程.2 2 . .治療舉措(1)(1)糾正水電解質和酸堿平衡紊亂： 水

21、電解質和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘦的嚴重并發(fā)癥,也是腸瘦早期死亡的主要原因.其病因包括消化液的大量喪失；嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗,糖利用障礙,出現高血糖；難以糾正的酸中毒； 以及在腸瘦的治療過程中,不恰當的營養(yǎng)支持和液體補充等.因此,腸瘦所致的水電解質和酸堿平衡紊亂比擬復雜,形式多種多樣,并且貫穿整個病程和治療過程中,隨瘦流量的改變,感染限制程度的不同,紊亂的程度也會發(fā)生改變.在腸瘦的治療過程中,必須自始至終注意糾正水電解質和酸堿平衡紊亂.維持水電解質和酸堿平衡的根本舉措是保證正常的水電解質和酸堿補充,限制腸液漏出,及時發(fā)現和糾正水電解質紊亂.對腸瘦患者應注意監(jiān)測 24h24h

22、出入量、 血電解質、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質等.特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒.文案大全實用文檔腸屢治療過程中既可出現高鉀,也可出現低鉀,而病人可無明顯病癥.由于細胞內外鉀離子的交換是緩慢的,并需消耗一定的能量,因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化.在腸屢的治療過程中,隨著感染的限制,機體由分解代謝轉向合成代謝,對鉀離子的需求也會增加.在臨床上補鉀時應當多作監(jiān)測,并不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充.補充鉀的制劑一般應用 10%10%化鉀參加液體中.對并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀.補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經屢口灌入或口服.

23、對于需大量補鉀的病人一般采用中央靜脈給予,并應當進行心電監(jiān)測,預防引起心律失常.營養(yǎng)支持：腸屢患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當的胃腸功能休息.有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善,促進合成代謝,而且增強機體免疫力,使感染易于限制,提升腸屢的治愈率.營養(yǎng)支持根本方法包括腸外營養(yǎng) PNPN 和腸內營養(yǎng) ENEN兩種,但所用的營養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種 參見腸內腸外營腸屢營養(yǎng)支持的原那么： 腸屢營養(yǎng)支持,應當根據患者全身狀況、 腸道功能情況和治療階段與治療目的,在適當的時機選擇適當的營養(yǎng)支持方式,添加適當的營養(yǎng)物質,以到達最正確的營養(yǎng)支持效果.A.A.腸屢早期嚴重感染期：由于大量腸液喪失引

24、起嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂,嚴重的腹腔感染,甚至出現低血容量性或感染性休克.此時的治療重點是維持生命體征,糾正內穩(wěn)態(tài)失衡,改善腹腔引流以及抗感染治療,營養(yǎng)支持一般不作為治療重點.在休克和內環(huán)境紊亂的情況下,不適當地進行營養(yǎng)支持反而使病情復雜化,加重機體代謝紊亂.B.B.慢性腸屢期： 此期大致在腸屢發(fā)生 3 35 5 天以后.機體仍然存在感染但相對較輕,由于腸液漏出,營養(yǎng)障礙比擬明顯,機體代謝率提升,處于高分解代謝狀態(tài).此階段由于腹腔感染存在,腸功能差,腸外營養(yǎng)成為惟一的營養(yǎng)支持方式.此時的營養(yǎng)支持應當遵守代謝支持的原那么：降低非蛋白熱量NPCNPC 開口葡萄糖負荷,適當增加脂肪比例,提升

25、氮量,預防“過度營養(yǎng).為提升營養(yǎng)支持的效果,也可加用環(huán)氧化酶抑制劑如呷深美辛消炎痛等進行代謝調理,減少蛋白的喪失.C.C.腸屢恢復期： 病情穩(wěn)定,感染和內環(huán)境紊亂得到適當限制,屢口開始縮小,漏出液減少,腸屢成為可限制的屢.應根據腸屢的部位、類型和腸道通暢情況,選擇合理營養(yǎng)支持方式.對于多發(fā)屢、完全性屢、屢的遠端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續(xù)行腸外營養(yǎng),以平衡型營養(yǎng)液為主,即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配制,可以提升熱卡,加用生長激素,促進蛋白質合成.在腸道功能根本恢復,腸道連續(xù)性恢復后,特別是屢口已經進行了有效封堵后,可行END.D.圍手術期：根據病情可選用 PNPN 或 PNEN

26、PNEN 或 ENEN腸外營養(yǎng)PNPN: :PNPN 用于腸屢患者具有以下優(yōu)點：A.A.營養(yǎng)素全部從靜脈輸入,胃腸液的分泌量明顯減少,經屢口溢出的腸液量也隨之減少.B.B.補充水、電解質比擬方便.C.C.由于營養(yǎng)素可經腸外補充,腸道可以得到適當休息,也可不急于手文案大全實用文檔術恢復腸道連續(xù)性.D.D.局部腸屢經過 PNPN 溢出的腸液減少,感染限制,營養(yǎng)改善而可以自愈.E.E.圍手術期應用 PNPN 提升了手術成功率.腸屢患者進行 PNPN 一般時間較長,也有缺乏之處： 腸屢大多并發(fā)嚴重的感染,全身營養(yǎng)和免疫功能較差,PNPN 時導管敗血癥發(fā)生率較高；在腹腔感染時,應用 PNPN 容易產生淤

27、膽、PNPN 性肝病等代謝并發(fā)癥；長期 PN,PN,還可引起腸黏膜萎縮,腸屏障功能受損和細菌易位；另外,P PN N 的費用比擬昂貴.為了克服上述缺點,可以采取 3 3 個方面舉措,一是嚴格的無菌技術,盡量縮短 PNPN 時間； 二是改變 PNPN 的配方,如添加特殊營養(yǎng)素、 藥物等,減少并發(fā)癥；三是盡快過渡到 ENEN腸屢患者腸外營養(yǎng)的根本要求：A.A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗(REE)(REE)并據此確定熱量的補充量,無條件者可根據病人的應激狀態(tài)粗略計算供應量.一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質熱量分別為 104.6104.6125.5KJ/(kg125.5KJ/(

28、kg d)d)及 125.5125.5146.4kJ/(kgd),146.4kJ/(kgd),氮量分別為 0.160.160.2g/(kg0.2g/(kg d)d)及 0.20.20.3g/(kg0.3g/(kg d)d).B.B.選用適宜的能量制劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑,糖：脂比例為 1 12 2：1 1.腸屢患者需要較長時間實施靜脈高營養(yǎng),減少葡萄糖用量有助于預防高血糖、肝脂肪浸潤等并發(fā)癥.C.C.選用適宜的含氮制劑：根據患者氮平衡狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和治療目的選用適當的氨基酸制劑,并且按不同品牌的溶液含氮量,計算決定輸注量.一般選用含氨基酸種類較多的制劑,但應激較重者可選用含支鏈氨

29、基酸(BCAA(BCAA 胺多的制劑.D.D.補充適當的電解質、維生素和微量元素：腸屢患者營養(yǎng)支持治療時,不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平,還要注意補充鈣、鎂和磷,以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充.腸內營養(yǎng)(EN):EN(EN):EN 是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內.這種方法供應的營養(yǎng)全面、均衡,符合胃腸道的正常生理要求,能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能,刺激腸黏膜增生,保護腸道屏障,預防細菌易位.而且并發(fā)癥少,費用低,技術要求低,是一種適宜的營養(yǎng)支持方式.但是,腸屢患者實施 ENEN 需要特別注意應用時機、給予營養(yǎng)種類和方法以及對腸

30、屢愈合的影響.A.A.應用時機：對于腸屢急性期,并發(fā)嚴重的感染和水電解質和酸堿平衡紊亂,或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內容物漏出比擬嚴重者,不能采取 ENEN 對單純的管狀屢,可在堵屢后用鼻胃管實施 ENEN 對于腸屢手術治療時,估計屢口短期內恢復困難者行腸造口以備營養(yǎng)支持用,在屢發(fā)生后,如行腹腔引流術,可盡量作腸造口備營養(yǎng)支持使用.B.ENB.EN 制劑的選用：對于腸屢造成短腸綜合征或者腸道功能不良,宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳.當腸道功能根本正常,宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑.由于只有后一種 ENEN 制劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用,文案大全實用文檔C.C.應用方

31、法：應采取勻速輸入,逐漸加量的原那么.可用微量泵限制速度,初用 50ml/h50ml/h, ,第2 2 天可加至 707080ml/h80ml/h.總用量與 P PN N 的熱量計算法相同.假設供應熱量缺乏,可用P PN N補充.另外,實施 ENEN 時應注意保溫,輸入的腸內營養(yǎng)液應在 40c40c 左右,以減少腹脹、 腹瀉的發(fā)生.生物制劑和特殊營養(yǎng)物質的應用：A.A.生長抑素：在 TPNTPN 寸,加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量,有利于腹腔感染的限制,糾正水和電解質紊亂,促進管狀屢的愈合.B.B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素.應用基因工程技術人工合成生長激素rhGH

32、rhGH已經應用于臨床.rhGHrhGH 具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和屢口愈合的作用.rhGHrhGH 能夠促進腸屢病人蛋白質合成,改善營養(yǎng)狀況,而且能夠保護腸黏膜屏障,減少細菌易位,促進腸吻合口的愈合.目前正在探索,生長抑素和生長激素聯合應用于腸屢的治療.在屢發(fā)生的早期,通過有效的引流、營養(yǎng)支持和生長抑素施他寧 6mg/d6mg/d的使用,減少腸液的分泌與外溢,限制感染,促進管狀屢形成,接著使用生長激素思增 12U/d12U/d以改善蛋白合成和組織增殖,促進屢管的縮小與閉合,最終到達屢的自愈.因而有望提升腸屢的自愈率,縮短自愈時間,并使腸外屢早期決定性手術的成功成為可能.C.

33、C.谷氨酰胺GlnGln: :GlnGln 是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體,是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質.在應激狀態(tài)下,GlnGln相當于必需氨基酸,經靜脈或腸道補充 GlnGln.可促進蛋白質合成,促進腸黏膜細胞增殖,保護腸屏障功能.臨床上應用谷氨酰胺二肽供腸外營養(yǎng)補充,用量為0.30.30.4g/0.4g/ kgdkgd .D.D.精氨酸ArgArg: :ArgArg 具有營養(yǎng)和免疫調節(jié)雙重作用,經腸外或腸內補充 ArgArg 可促進蛋白質合成,增強機體免疫功能.E.E.- -3 3 多不飽和脂肪酸-3PUFA-3PUFA: :-3PUFA-3PUF

34、A 是近年研究熱點,研究說明-3PUF-3PUFA A可改變細胞膜結構,影響細胞的流動性、 細胞信號傳遞和受體功能,具有免疫調節(jié)作用.3 3 . .限制感染腸屢病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及來自靜脈導管和腸道細菌易位.這種感染一般由多種病原菌引起,反復發(fā)生,加上患者常常同時存在營養(yǎng)障礙,免疫功能低下等問題,感染限制比擬困難.腹腔內感染是腸屢最主要、最初的感染灶.這種感染容易形成膿月中,而且易被腸系膜黏著形成許多分隔,不易定位與引流,給診斷和治療帶來一定的困難.由吻合口小的滲漏造成腹腔內感染,臨床上多表現為腹脹、發(fā)熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛.采取適當處理,可使屢在由小變大

35、的階段就能治愈.治療腹腔內感染的最主要舉措就是有效的引流,適當地應用抗感染藥物和全身支持治療.文案大全實用文檔(1)(1)合理有效的引流：引流是限制腸屢腹腔感染的主要方法,也是管狀屢治療的根本方法之一.在腸屢形成初期,腹腔已經安置引流管且通暢,可應用此引流管繼續(xù)引流； 如果無腹腔引流管或引流不暢,存在廣泛、 多處的腹腔感染,殘留膿月中或多腔膿月中等,可考慮剖腹探查,術中吸凈腸液,大量鹽水沖洗后放置有效的引流.近年,臨床上更主張采取 B B 超或者 CTCT 引導下腹腔多發(fā)性膿月中穿刺引流,預防剖腹探查.對于腸屢的腹腔引流,傳統(tǒng)的煙卷、乳膠管引流難以到達要求.多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流

36、.單腔負壓管容易發(fā)生引流管堵塞、 引流不暢,適于短期的抽吸引流.雙套管負壓深坑引流的優(yōu)點是能預防組織堵塞引流管,但由于腸屢病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑,仍可引起管腔堵塞.三腔引流管是在雙套管旁附加注水管,以便于持續(xù)滴入灌洗液,這樣可比擬長時間地保持引流作用,而且可以對屢管進行持續(xù)沖洗,效果較好,是目前治療腸屢最有效的引流方法.近年來,有人提出腹腔造口術(laparostomy)(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發(fā)性膿月中,即將腹腔敞開,視整個腹腔為一個膿月中來處理,以減少再次剖腹的次數.腹腔造口術在腸外屢的應用指征是：腹腔感染嚴重且范圍廣泛；腹腔內有多發(fā)或多腔膿

37、月中；腹壁感染嚴重不能縫合關閉.有人用聚丙烯網進行腹腔開放引流,將聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官外表,邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合,腹腔內液體可透過網孔而得到引流,引流物和腸造口可從聚丙烯網上戳孔引出.這種方法可用于嚴重腹腔感染剖腹術后腹壁閉合困難者,以預防腹腔造口術暴露的腸管損傷和內臟脫出,同時使腹腔得到良好的引流.(2)(2)抗生素的應用：腸屢患者應用抗生素的主要適應證包括：腸屢早期存在嚴重的腹腔或者全身感染；PNPN 存在靜脈導管感染危險或者已經發(fā)生靜脈導管感染；腸屢病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險；腸屢圍手術期.腸屢病人在慢性和恢復期,以及在屢口感染局限、 經過引流沖洗和營養(yǎng)支持屢管

38、開始愈合縮小等情況下,一般不用抗生素治療.4 4 . .屢口屢管的處理屢口(屢管)是腸屢發(fā)生開展的關鍵因素,關閉屢口是腸屢治愈的目標,因此,屢口的處理是腸屢治療中的重點.在這方面,臨床上積累了豐富的經驗.特別是影像介入技術的應用,使腸屢屢口(屢管)的處理更加有效.基本方法是采取吸引和封堵.(1)(1)吸引：腸屢吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織,減少對屢管和屢口的進一步侵蝕,使屢屢管縮小以便于封堵或者自愈.常用方法是從屢口向近端腸腔插入一根直徑 0.5cm0.5cm 的硅膠雙套管,如置管困難,可采取影像介入技術,將雙套管尖端盡量擺放在腸屢內口附近,2424h h 低引力持續(xù)吸引.用凡士林紗布

39、把屢口與腹壁隔開.也可應用三腔管引流,間斷吸引沖洗.準確收集記錄漏的全部消化液,作為補液時參考.(2)(2)封堵：封堵適于管狀屢或者高流量屢需要盡快限制腸液漏出以改善營養(yǎng)狀況者.封堵前應進行屢管造影,明確屢管屢口位置和解剖關系,最好在影像引導下文案大全實用文檔完成.傳統(tǒng)的方法是用紗布、油紗條填塞；還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等；也有用避孕套外堵,經屢口將避孕套放入腸腔,向套內注入適量的空氣或水,使避孕套在腸腔內外形成啞鈴狀.屢口較大或唇狀屢,可用硅膠片內堵,硅膠片由大到小.近年應用更多的是醫(yī)用黏膠黏合,包括各種生物膠等.進行腸屢封堵時,必須首先明確屢口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻,預防對多發(fā)屢進

40、行封堵,以免引起局部屢管引流不暢.封堵腸屢時應盡量首先堵住內口,對外口進行引流沖洗,局部應用抗生素和促進屢管愈合的藥物,使腸屢自行愈合.屢口周圍皮膚,可以涂抹氧化鋅、 氫氧化鋁或其他抗生素軟膏,予以保護.也可用白熾燈或紅外線燈烤屢口及其周圍,保持皮膚枯燥.5 5 . .手術治療(1)(1)腸屢手術治療的適應證：隨著非手術治療方法和效果的提升,腸屢的手術治療適應證實顯減少,但在以下情況下,應考慮手術治療：為限制感染而行膿月中手術引流或者腹腔造口引流；為補充營養(yǎng)而行空腸造口術；為限制腸屢并發(fā)的胃腸道或腹腔大出血而行相應的手術；腸屢經非手術治療后不愈合,患者全身情況良好,無重要器官功能障礙等禁忌證,

41、并具有以下適應證：腸屢的遠端腸管有梗阻.屢管周圍瘢痕組織過多,屢管內已經上皮化.屢口的黏膜外翻與皮膚愈合,形成唇狀屢者.屢口部有異物存留.腸屢附近有膿腔、引流不暢.腸裨上有多個屢存在,即多發(fā)性屢.繼發(fā)于特殊病因的腸屢,如月中瘤、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、腸 BehcetBehcetdiseasedisease 等.(2)(2)腸屢手術治療的根本方式：腸切除吻合術： 方法是切除包括腸屢在內的楔形腸壁或局部腸管后行腸吻合.這是最常用、效果最好的一種方式,其手術創(chuàng)傷小、損失腸管少,適用于大多數空腸屢、回腸屢和結腸屢.腸屢修補術：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術和腸裨漿膜層覆蓋修補術.對十二指腸、 直腸上段等部位的屢