海船船員適任證書申請表

1、海船船員適任證書申請表申請時間： 年 月 日 NO：_姓 名漢語拼音性別貼照片處身份證件號碼出生日期年 月 日所在單位文化程度專業(yè)學(xué)歷/適任培訓(xùn)院校名稱： 專業(yè)： 畢業(yè)證/培訓(xùn)證明編號： 畢業(yè)/結(jié)業(yè)日期： 海船船員健康證書號碼簽發(fā)機(jī)構(gòu)簽發(fā)日期申請形式：初次申請 再有效 污損補(bǔ)發(fā) 遺失補(bǔ)發(fā)現(xiàn) 持適任證書航區(qū)： 等級： 職務(wù)： 證書號碼： 簽發(fā)日期：（GMDSS適任證書）職務(wù)： 證書號碼： 簽發(fā)日期：申 請適任證書航區(qū)： 等級： 職務(wù)： 取消限制項目： 培訓(xùn)合格證號碼：簽發(fā)日期：基本安全培訓(xùn)合格證； 精通救生艇筏和救助艇培訓(xùn)合格證； 精通快速救助艇培訓(xùn)合格證；高級消防培訓(xùn)合格證； 精通急救培訓(xùn)合格

2、證； 船上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證；保安意識培訓(xùn)合格證； 負(fù)有指定保安職責(zé)船員培訓(xùn)合格證； 船舶保安員培訓(xùn)合格證； 客船船員特殊培訓(xùn)合格證； 備注：在取得合格證的項目前的內(nèi)填；未取得合格證的項目前的內(nèi)填×。最近五年主要海上服務(wù)資歷職 務(wù)船 名船舶種類航區(qū)/機(jī)種總噸和主機(jī)功率上船任職日期解職離船日期附送材料：1. 船員服務(wù)簿及其復(fù)印件 2. 有效身份證件的復(fù)印件（校驗原件） 3. 12個月內(nèi)直邊正面5厘米免冠白底彩色照片1張 4. 崗位適任培訓(xùn)證明或者畢業(yè)證書及其復(fù)印件 5. 船上培訓(xùn)記錄簿或船上見習(xí)記錄簿（免于船上培訓(xùn)、見習(xí)者免于提交） 6. 現(xiàn)持有的海船船員適任證書 7. 適任考試的合格證明

3、 8. 其他證明材料（如：遺失公告、公證書、事故證明、身份證簽發(fā)機(jī)關(guān)出具的相關(guān)證明等） 已知曉申請適任證書的要求，上述填寫內(nèi)容屬實(shí)，提供的材料真實(shí)有效，在上述船舶任職期間無任何海損、機(jī)損責(zé)任事故，若申請材料內(nèi)容存在虛假，后果自負(fù)。申請人（個人）： （簽名） 單位經(jīng)辦人： （蓋章） 年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話辦理結(jié)果新辦證書號碼：_ ,有效期：_至_;不予海事行政許可決定書編號：_引航員適任證書申請表申請時間： 年 月 日 申請形式： NO：_姓 名漢語拼音性別近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片身份證號碼出生日期年 月 日出生地點(diǎn)文化程度申請單位專業(yè)學(xué)歷/適任培訓(xùn)院校名稱： ；專業(yè)： ； 畢業(yè)證編號：

4、 ；畢業(yè)日期：現(xiàn) 持適任證書類別： ；等級： ；職務(wù)： ；號碼： ：簽發(fā)日期：（GMDSS適任證書）職務(wù)： ；號碼： ；簽發(fā)日期：現(xiàn)持引航員適任證書類別： ；等級： ；職務(wù)： ；引領(lǐng)范圍： 海船船員健康證書號碼簽發(fā)機(jī)構(gòu)簽發(fā)日期申 請適任證書類別： ；等級： ；職務(wù)： ；引領(lǐng)范圍： 培訓(xùn)合格證情況（合格證號）海船船員培訓(xùn)合格證書證書編號： 持有的合格證：Z01 Z02 Z03 Z04 Z05 Z06 Z07 Z08 Z09 T01 T02 T03 T04 T05 T06 T07 T08 T09 T10內(nèi)河船舶船員合格證 B01OBCHRJ最近三年引領(lǐng)資歷任職日期主要引領(lǐng)區(qū)域主要引領(lǐng)船舶種類自 年

5、 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日附送材料：1、內(nèi)河船舶船員體檢證明 2、近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片2張 3、引航員服務(wù)簿或引航資歷證明及其復(fù)印件 4、航海類教育的畢業(yè)證書或結(jié)業(yè)證明或?qū)W籍證明及其復(fù)印件 5、其他有關(guān)材料（如考試合格證明、實(shí)習(xí)報告、遺失公告或毀損報告、成績通知單等） 確認(rèn)上述填寫內(nèi)容屬實(shí)，任職資歷真實(shí)有效，在上述船舶任職期間無任何海損、機(jī)損責(zé)任事故，若申請材料內(nèi)容存在虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請人（個人）： （簽名） 單位經(jīng)辦人： （蓋章） 年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址辦理結(jié)果新辦證書號碼：_ ,有效

6、期：_至_;不予海事行政許可決定書編號：_注：在“”內(nèi)適用的打“”，不適合的打“”游艇操作人員適 任 證 書 申 請 表申請適任證書的種類水上飛機(jī)駕駛員 地效翼船船員 摩托艇駕駛員 游艇操作人員姓 名姓名拼音性別男女照片（5厘米白底彩色光面證件照片）出生日期 年 月 日國籍身份證明號碼身份證明簽發(fā)機(jī)關(guān)通信地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)持海船船員適任證書種類類別等級職務(wù)證書編號發(fā)證日期申請形式考試發(fā)證 到期/再有效換證 證書轉(zhuǎn)換 證書范圍變更 污損、遺失補(bǔ)發(fā) 其他申請證書的適用范圍、類別、等級地效翼船船員 A B摩托艇駕駛員 A B游艇操作人員海上任何長度的機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動力裝置海上20米及以下長度

7、的機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動力裝置游艇海上任何長度的機(jī)械推進(jìn)動力裝置游艇海上20米及以下長度的機(jī)械推進(jìn)動力裝置游艇內(nèi)河任何適航水域機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動力裝置游艇內(nèi)河封閉水域機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動力裝置游艇內(nèi)河任何適航水域機(jī)械推進(jìn)動力裝置游艇內(nèi)河封閉水域機(jī)械推進(jìn)動力裝置游艇附送材料：1.身份證明及其復(fù)印件； 2.身體條件證明； 3.兩張近期5厘米白底彩色光面證件照片或電子照片； 4.培訓(xùn)證明； 5.考試評估合格證明 6.境外海事主管當(dāng)局頒發(fā)的有效游艇駕駛證及其復(fù)印件（如適用）； 7.海船船員適任證書或飛行器駕駛執(zhí)照及其影印件（如適用） 8.其他有關(guān)材料（任職資歷證明、見習(xí)證明、遺失公告或毀損報告） 申請人保證以上各欄所填內(nèi)容及所提交的身份證明、有關(guān)證件和照片真實(shí)。申請人明白，若不如實(shí)填報或提交虛假資料屬違法行為，將會被取消申請資格或被追究相關(guān)責(zé)任。 申請人簽名： 年 月 日辦理結(jié)果新辦證書號碼：_ ,有效期：_至_;不予海事行政許可決定書編號：_辦理船員證書人員名單受理（不予受理）通知書或材料收存單編號： 工作單號：申辦單位名稱（蓋章）： 海事機(jī)構(gòu)確認(rèn)（章） 船員證書名稱序號姓名類別等級職務(wù)序號姓名類別等級職務(wù)1262273284295306317328339341035113612371338143915401641174218431944204521462