醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)及臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑培訓(xùn)方案.doc

1、醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)及臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑培訓(xùn)方案醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)及臨床路徑實(shí)施方案（討論稿）20_年是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的關(guān)鍵一年，縣委、縣政府明確指示要“擬定方案，穩(wěn)妥實(shí)施”。根據(jù)關(guān)于我縣公立醫(yī)院改革任務(wù)分解的通知精神，改革的任務(wù)之一是改革醫(yī)保付費(fèi)制度，控制醫(yī)療成本。以支付制度改革為切入點(diǎn)，以醫(yī)保補(bǔ)償方式的改變促進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)部管理和成本控制，促進(jìn)臨床路徑的推廣和應(yīng)用，降低不合理的醫(yī)藥費(fèi)用。首先在試點(diǎn)醫(yī)院推行單病種付費(fèi)及臨床路徑管理。我院作為試點(diǎn)醫(yī)院，在院領(lǐng)導(dǎo)班子的帶領(lǐng)下，在多方調(diào)研的基礎(chǔ)上，經(jīng)院中層領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室負(fù)責(zé)人會(huì)議討論，各臨床科室科主任推薦申請(qǐng)，結(jié)合我院醫(yī)療技術(shù)總體水平，先期遴選一批臨床治

2、療技術(shù)成熟，療效明顯，符合實(shí)際操作的常見病和多發(fā)病，作為先行按病種付費(fèi)項(xiàng)目。具體實(shí)施方案如下。一、     指導(dǎo)原則以保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療品質(zhì)，控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資浪費(fèi)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率為原則，依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編，結(jié)合我院具體情況，遴選出符合臨床實(shí)際操作、技術(shù)條件成熟、療效明顯的常見病和多發(fā)病。二、組織管理成立_縣總醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)及臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。具體實(shí)施臨床路徑的臨床科室同時(shí)成立臨床路徑實(shí)施小組。_縣總醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)及臨床路徑管理委員會(huì)組成：主任：_副主任：_、_、_成員：、質(zhì)量科技管理股股長(zhǎng)、財(cái)務(wù)

3、股長(zhǎng)、藥械科主任、兩院醫(yī)務(wù)股長(zhǎng)、護(hù)理部主任、各臨床科室主任_縣總醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組成：組長(zhǎng)：_副組長(zhǎng)：_、_、_成員：質(zhì)量科技管理股股長(zhǎng)、兩院醫(yī)務(wù)股長(zhǎng)、護(hù)理部主任、各臨床科室主任臨床路徑實(shí)施小組組成組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：科副主任成員：科室醫(yī)師三、     明確職責(zé)管理委員會(huì)職責(zé)：1、          制訂單病種付費(fèi)及臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2、        

4、0; 協(xié)調(diào)單病種付費(fèi)及臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；3、          確定實(shí)施臨床路徑的病種；4、          審核臨床路徑文本；5、          組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6、          審核單病種付費(fèi)及

5、臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：1、          對(duì)單病種付費(fèi)及臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、          制訂單病種付費(fèi)及臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3、          對(duì)單病種付費(fèi)及臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析p ；4、    

6、60;     根據(jù)評(píng)價(jià)和分析p 結(jié)果提出單病種付費(fèi)及臨床路徑管理的改進(jìn)措施。實(shí)施小組職責(zé)：1、          負(fù)責(zé)單病種付費(fèi)及臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、          負(fù)責(zé)提出科室單病種付費(fèi)及臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3、       &#

7、160;  結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、          參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析p ，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資進(jìn)行合理調(diào)整。四、     具體實(shí)施步驟1、          按照方案由各臨床科室提出書面申請(qǐng)，推薦申請(qǐng)病種不少于3種。2、      &

8、#160;   科室推薦后提交單病種付費(fèi)及臨床路徑管理委員會(huì)審核，最終確定我院?jiǎn)尾》N項(xiàng)目，并根據(jù)項(xiàng)目制訂臨床路徑。3、          確定單病種項(xiàng)目和臨床路徑后，由管理委員會(huì)負(fù)責(zé)和醫(yī)保中心協(xié)商確定支付制度與方式。4、          科室（實(shí)施小組）按照規(guī)定的病種項(xiàng)目負(fù)責(zé)臨床路徑的具體實(shí)施5、        &#

9、160; 單病種付費(fèi)及臨床路徑實(shí)施后，指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及時(shí)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)和分析p ，不斷完善和改進(jìn)我院?jiǎn)尾》N付費(fèi)及臨床路徑管理五、     遴選病種1、          單純性闌尾炎2、          疝修補(bǔ)術(shù)3、          單純性膽囊切除術(shù)（腹腔鏡）4、  &

10、#160;       鞘膜積液5、          白內(nèi)障超聲乳化6、          鼻中隔矯正術(shù)7、          青光眼小梁切除術(shù)8、          臀肌攣縮9

11、、          腘窩囊腫10、      痔11、      椎間盤突出的非手術(shù)治療附：遴選病種臨床路徑_縣總醫(yī)院二_年五月三日_縣總醫(yī)院遴選病種臨床路徑（討論稿）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)

12、會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.輔助檢查：腹部立位_光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有  右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷明確者，建議手術(shù)治療；2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合

13、并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部_

14、光片、腹部立位_光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)；3.如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，加用1次；4.無特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3.術(shù)后23天切口換藥

15、。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析p 。1.對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間_與費(fèi)用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間_與費(fèi)用增加。急性單純性闌尾炎臨

16、床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：      住院日期：  

17、0;年  月  日    出院日期：   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作     詢問病史，體格檢查     書寫病歷     上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者

18、查房     制定治療方案     完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備            交代病情、簽署手術(shù)知情同意書     上級(jí)醫(yī)師查房     匯總輔助檢查結(jié)果     完成術(shù)后第1天病程記錄   &#

19、160; 觀察腸功能恢復(fù)情況     觀察切口情況     切口換藥     完成術(shù)后第2天病程記錄     通知手術(shù)室，急診手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：     術(shù)前禁食水        

20、    急查血、尿常規(guī)（如門診未查）     急查凝血功能     肝腎功能     感染性疾病篩查     心電圖     胸透或者胸部_光片、腹部立位_光片長(zhǎng)期醫(yī)囑：     級(jí)護(hù)理     術(shù)后半流食長(zhǎng)期

21、醫(yī)囑：     級(jí)護(hù)理     術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：     根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作     入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等     術(shù)前準(zhǔn)備     術(shù)前宣教     觀察患者病情變化   &#

22、160; 囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)            觀察患者一般狀況，切口情況     患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣     飲食指導(dǎo)病情變異記錄無  有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護(hù)士簽名_白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名_時(shí)間住院第4天（

23、術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作     上級(jí)醫(yī)師查房     復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)     完成術(shù)后第3天病程記錄            觀察患者切口有無血腫，滲血     進(jìn)食情況及一般生命體征     觀察切口情況，有無感染     檢查及分析p 化驗(yàn)結(jié)果     檢查切口愈合情況與換藥     確定患者出院時(shí)間     向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期     開具出院診斷書     完成出院記錄