醫(yī)院《科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄簿》

1、醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄簿醫(yī)療質(zhì)晝與安全管理活動(dòng)記錄本科室：骨科年度：記錄本填寫(xiě)要求一、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。二、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。三、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。四、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。五、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。六、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。七、每年底對(duì)本年度

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、 科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作，下設(shè)三個(gè)質(zhì)量控制組：醫(yī)療質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑與單病種質(zhì)量組。2、 負(fù)責(zé)制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施；對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展科室日常質(zhì)控工作。3、 負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室醫(yī)療工作的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。4、 每

3、月召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量與安全討論會(huì)，對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)判，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)記錄，作為科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負(fù)責(zé)。5、 定期（每季度或每半年或每年）對(duì)相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，做出階段小結(jié)。6、 每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃、實(shí)施方案，對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單:人員組成姓名職稱職務(wù)組長(zhǎng)鄭治副主任醫(yī)師科室主任成員盧榮懷副主任醫(yī)師朱孝勇主治醫(yī)師康甫住院醫(yī)師高佩林住院醫(yī)師朱東東住院醫(yī)師吳健住院醫(yī)師張竹青住院醫(yī)師殷宏偉住院醫(yī)師張荷琴主管

4、護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)丁玲護(hù)師各質(zhì)量控制組成員及工作職責(zé)1、 醫(yī)療質(zhì)量管理組1、人員構(gòu)成組長(zhǎng)：鄭治秘書(shū)：康甫成員：盧榮懷、朱孝勇、康甫、高佩林、朱東東、殷宏偉、張竹青、吳健。2、工作職責(zé)1 ）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。2 ）對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展科室日常質(zhì)控工作。3 ）負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育。4）討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)診療質(zhì)量（住院時(shí)間超過(guò)30天、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等）、病歷質(zhì)量、合理用藥、輸血管理、圍手術(shù)期質(zhì)量管理、醫(yī)療差

5、錯(cuò)、投訴糾紛、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科所發(fā)整改通知書(shū)等進(jìn)行有針對(duì)性的質(zhì)控。5 ）針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并在下次會(huì)議中（或下個(gè)周期中）對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員職責(zé)（分工）：鄭治：負(fù)責(zé)定期對(duì)骨一科醫(yī)務(wù)管理核心制度落實(shí)情況，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)及提出整改措施，同時(shí)將檢查結(jié)果匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。張竹青、盧榮懷：負(fù)責(zé)定期對(duì)骨一科護(hù)理、腕帶識(shí)別、轉(zhuǎn)交接登記、交接程序和身份識(shí)別制度、口頭醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全落實(shí)情況進(jìn)行自行檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)并提出改進(jìn)意見(jiàn)，匯報(bào)科室主任及醫(yī)務(wù)科。朱孝勇、康甫：負(fù)責(zé)每季度對(duì)骨一科發(fā)生住院時(shí)間

6、超過(guò)30天及平均住院日進(jìn)行匯總討論分析，查找原因，并提出整改措施，于每季度末以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。高佩林、吳?。好吭聦?duì)骨一科出院病案的抗菌藥物合理使用進(jìn)行督察，督察內(nèi)容包括科室抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用合理性、特殊使用級(jí)抗生素使用率，并對(duì)科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案；上述督察信息由科主任簽字并以電子文檔形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？蹈?、殷宏偉：負(fù)責(zé)對(duì)骨一科不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，查找原因并提出整改措施。將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個(gè)季度把整改措施以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。朱東東、張竹青、：負(fù)責(zé)對(duì)骨一科各危重患者搶救成功率、危急值報(bào)告登記率和處理比

7、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，查找原因并提出整改意見(jiàn)，將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個(gè)季度把整改措施以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。吳健、高佩林：將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脊柱骨折、四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷作為骨一科重點(diǎn)疾病進(jìn)行管理，做好出院后隨訪工作，提高疾病的治愈率，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組專職負(fù)責(zé)人做好重點(diǎn)疾病患者的登記記錄，建立隨訪登記本，記錄隨訪情況。每季度對(duì)重點(diǎn)疾病患者管理進(jìn)行督察，了解隨訪率及治療效果。2、 醫(yī)院感染管理組1、人員構(gòu)成組長(zhǎng)：鄭治秘書(shū)：高佩林成員：盧榮懷、高佩林、張荷琴、丁玲、吳健、張竹青。2、工作職責(zé)1 ）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定科室管理制度，并組織實(shí)施。2 ）對(duì)

8、醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3 ）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。督促本科室人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況，手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)情況等，加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。4）總結(jié)本科室感染控制情況，對(duì)反映感染控制質(zhì)量的個(gè)案、指標(biāo)和感染管理科所發(fā)的整改通知書(shū)等進(jìn)行有針對(duì)性的質(zhì)控。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以做到持續(xù)改進(jìn)。3、 臨床路徑與單病種質(zhì)量組1、人員構(gòu)成組長(zhǎng)：鄭治秘書(shū)：殷宏偉成員：盧榮懷

9、、朱孝勇、高佩林、康甫、朱東東、殷宏偉。2、工作職責(zé)1 ）負(fù)責(zé)本科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量管理工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定科室相關(guān)管理制度，并組織實(shí)施。2 ）對(duì)科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床路徑中相關(guān)指標(biāo)（平均住院日、平均住院費(fèi)用等）的趨勢(shì)，采取有效措施完成醫(yī)院對(duì)臨床路徑的相關(guān)要求。3 ）對(duì)科室單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)的控制管理。4）針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并在下次會(huì)議中（或下個(gè)周期中）對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2012-2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度

10、、醫(yī)療技術(shù)1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1 .病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3 .體

11、檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及

12、醫(yī)院感染管理9 各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 抗菌藥物合理使用；12 一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14 醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量

13、，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療

14、事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常

15、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、1、30檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2013年1月30日科主任簽字2013年1月30日檢查日期2013、2、28檢查人員主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)

16、質(zhì)量問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2013年2月29日科主任簽字2013年2月29日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、3、31檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。3、記錄不夠完整。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2013年3月31日科主任簽字2013年3月31日檢查日期2012、4、29檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、

17、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2012年4月30日科主任簽字2012年4月30日檢查日期2012、5、31檢查人員主要檢查內(nèi)容查對(duì)制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、科室擺藥啟時(shí)未做到雙人核對(duì)。2、因加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改進(jìn)措施1、取消科室擺藥。2、整理床號(hào)。3、加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別

18、是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2012年5月31日科主任簽字2012年5月31日檢查日期2012、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的息識(shí)不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2012年6月31日科主任簽字2012年6月31日檢

19、查日期2012、7、30檢查人員1、2、3主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2012年7月30日科主任簽字2012年7月30日檢查日期2012、8、30檢查人員1、2、3、主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌

20、藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字12012年8月31日科主任簽字12012年8月31日檢查日期2012、9、30檢查人員1、2、3、主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工。改進(jìn)措施1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評(píng)價(jià)有所改

21、進(jìn)質(zhì)控員簽字12012年9月30日科主任簽字12012年9月30日檢查日期2012、10、30檢查人員1、2、3、主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。2、報(bào)告程仔不熟悉。3、報(bào)口表填寫(xiě)不完整。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字12012年10月30日科主任簽字12012年10月30日檢查日期2012、11、30檢查人員1、2、3、主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染才跆醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、個(gè)別遲報(bào)。2、個(gè)別漏報(bào)

22、。3、才跆意識(shí)有待提高。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2012年11月30日科主任簽字2012年11月30日檢查日期2012、12、30檢查人員1、2、3、主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，加強(qiáng)管理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字12

23、012年12月31日科主任簽字12012年12月31日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋（例如：）一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施（例如：）一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑?012年12月30日附件廬江縣人民醫(yī)院實(shí)施臨床路徑患者滿意度調(diào)查表您好，根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫(xiě)本問(wèn)卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持！科室：患者姓名：年齡：診斷：床號(hào)：住院號(hào)：入院時(shí)間：出院時(shí)間：1、您的主管醫(yī)師是誰(shuí)？清楚（10分）口基本清楚（8分）口不清楚（5分）口未介紹（0分）2、醫(yī)護(hù)人員是否在入院時(shí)介紹住院期間的注意事項(xiàng)?詳細(xì)（10分）口較詳細(xì)（8分） 口一般（5分）未介紹（0分）3、醫(yī)護(hù)人員是否向您交待病情及可能發(fā)生的情況？是（10分）否（0分）4、醫(yī)護(hù)人員是否向您介紹可能需要的治療？是（10分）否（0分）5