椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)的選擇方法

1、椎弓根!椎弓根釘打入可能最精確的方法骨科后進(jìn)戰(zhàn)友：1/醫(yī)院手術(shù)室必須有C形臂X光機(jī),如無(wú),不要做!2/術(shù)前需要打釘?shù)淖倒仨欳T平掃,目的:1-常規(guī)排除椎弓根先天變異.2-測(cè)量椎弓根寬度以決定釘?shù)闹睆?3-測(cè)量椎弓根與椎體縱軸所成的角度,即e角3/手術(shù)前,患者擺好體位后,C形臂X光機(jī)平行手術(shù)床拍攝患者脊柱側(cè)位片,計(jì)算椎弓根與手術(shù)床垂線(xiàn)所成的角度,即f角4/進(jìn)針點(diǎn)定位:暴露兩側(cè)關(guān)節(jié)突后,手術(shù)鉗夾住關(guān)節(jié)突,拍攝脊柱正位片.根據(jù)椎弓根與鉗的位置定位進(jìn)針點(diǎn).5/椎弓根三維定向儀,是我們新近發(fā)明的.可以從相互垂直的兩個(gè)面測(cè)量椎弓根進(jìn)針的角度.因?yàn)樵谌S空間里,相互垂直的兩個(gè)平面上的角度完全可以釘死任

2、何一條線(xiàn)的空間角度,想一下!6/術(shù)中,椎弓根探針或三棱錐的方向被椎弓根三維定向儀讀出的f角e角所準(zhǔn)確控制椎弓根釘打入的關(guān)鍵是f角e角的術(shù)中如何掌握,如果你也能設(shè)計(jì)一種裝置可以術(shù)中準(zhǔn)確比對(duì),你也可以說(shuō)椎弓根釘打入可能最精確的方法!被找到了現(xiàn)在術(shù)中導(dǎo)航已經(jīng)出現(xiàn),是高科技.但不會(huì)很快普及.assenlee戰(zhàn)友：一枚準(zhǔn)確無(wú)誤的椎弓根螺釘?shù)闹踩肴Q于若干個(gè)參數(shù)：進(jìn)釘點(diǎn)、e角、f角、螺釘直徑、進(jìn)釘深度。后4個(gè)參數(shù)可在術(shù)前通過(guò)CT測(cè)量，或如樓主所言在，術(shù)中通過(guò)某種巧妙的裝置和方法來(lái)準(zhǔn)確把握，但唯獨(dú)進(jìn)釘點(diǎn)，是器械測(cè)量很難保證萬(wàn)無(wú)一失的。也許只有最先進(jìn)的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)才能做到。但在沒(méi)有導(dǎo)航的情況下，只能憑借經(jīng)驗(yàn)

3、。眾所周知，不僅胸腰椎進(jìn)釘點(diǎn)依據(jù)的骨性標(biāo)志完全不同，不同的胸段也不同。身邊很多人覺(jué)得骨性標(biāo)志最好找、最有把握的是L3L4，但有時(shí)非常嚴(yán)重的腰椎退變，仍然會(huì)讓人陰溝翻船。本人見(jiàn)過(guò)很多例非常嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突退變，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生呈球形，向后向外增生突起的上關(guān)節(jié)突骨贅，其高度甚至幾乎與棘突接近，什么“人字嵴”“副突”“外緣中線(xiàn)”“褲衩褲襠”的根本找不到！對(duì)這種情況，再好的小發(fā)明恐怕也幫不上忙，只能看術(shù)者經(jīng)驗(yàn)了。請(qǐng)樓主不要見(jiàn)怪，我不是說(shuō)你的發(fā)明沒(méi)有價(jià)值，它肯定對(duì)初學(xué)者能起到不少幫助。我只是想說(shuō)，椎弓根技術(shù)同其他手藝一樣，熟才能生巧，做的多了就什么都不怕。反而，如果一上來(lái)就過(guò)分依賴(lài)這類(lèi)的輔助工具，可能倒不利

4、于個(gè)人技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。上個(gè)月去北京參加了第12屆APOA手術(shù)觀摩，看那些老外們做的手術(shù)，方法和理念和我們的都差不多，唯一印象最深的是他們打椎弓根釘?shù)膭?dòng)作。開(kāi)口、開(kāi)路、探一下、攻絲、上釘。中間根本不用C臂去透視！有幾個(gè)甚至連探探骨道的動(dòng)作都沒(méi)有，開(kāi)路完直接上釘子。而術(shù)后照片放出來(lái)一看，絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)！不得不承認(rèn)人家做的太熟了。做的多了，自然就有這個(gè)自信。 Tawanghu戰(zhàn)友：我想提供大家一個(gè)方法，這是我們科里面現(xiàn)在都用的方法，十分簡(jiǎn)單有效。1、暴露出來(lái)雙側(cè)的小關(guān)節(jié)和橫突后，按照胸椎和腰椎的通用進(jìn)釘點(diǎn)選擇進(jìn)釘點(diǎn)，一般腰椎就在副突和乳突之間平橫突中點(diǎn)，胸椎要偏上一點(diǎn)。最好術(shù)前就根據(jù)正位片子確定一

5、下是不是橫突中點(diǎn)，好多是有差異的，十分重要。2、咬除部分骨后，不要用器械商帶的乒乓球，選擇一個(gè)克氏針，最好一般1.0較好，細(xì)的，用手刺入，邊刺入邊感觸一下是不是在骨頭里面，在的話(huà)一般很清楚的有點(diǎn)阻力，如果阻力很大，估計(jì)是緊貼椎弓根，否則很軟就不在椎弓根。一般刺不動(dòng)了，用血管鉗夾住測(cè)量實(shí)際長(zhǎng)度一般和椎弓根長(zhǎng)度差不多，胸椎一般4.0，腰椎一般4.5就正好。多做幾個(gè)手感好了基本不需要透視。當(dāng)然不放心可以透一下側(cè)位。3、注意克氏針要用細(xì)的才好，而且注意鈍頭在下面，用兩只手操作穩(wěn)定。重要的是手感，感覺(jué)是不是在骨頭里面操作。4、下面的擰入椎弓根就比較容易了，但是，在擰入釘時(shí)候一定要注意方向，可以隨時(shí)調(diào)整，

6、而且擰釘是要有手感，一定有一定的阻力，這要求最好不要攻絲，僅僅把入口攻一下就可以了。5、大家可以試一下，這是一個(gè)停好的方法，不拘泥于操作手冊(cè)，因?yàn)橛行┡涮椎钠餍当M管很好，但是太煩瑣，相信大家試過(guò)一定不錯(cuò)的。59988688戰(zhàn)友：各位都是高人，這么多高明妙招。具體操作和tawanghu 戰(zhàn)友的方法異曲同工、差別不大。我談?wù)勎覀兛剖覍?duì)進(jìn)針點(diǎn)的看法。一.胸椎：進(jìn)入點(diǎn)：下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)（垂線(xiàn)）與橫突根部中點(diǎn)連接線(xiàn)（水平）的交叉線(xiàn)上，小關(guān)節(jié)突下1mm；二.腰椎：水平線(xiàn)橫突中線(xiàn)；垂直線(xiàn)：經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)，上關(guān)節(jié)突外緣更好，不過(guò)橫突比較深，耐心剝離暴露清楚；進(jìn)針點(diǎn)的骨嵴我們一般用尖嘴鉗咬一下，去除軟組織及少許骨質(zhì)，

7、以利克氏針定位，向中線(xiàn)傾斜1015，注意與椎體上緣平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要，這一點(diǎn)大家都認(rèn)同。我們現(xiàn)在做都用C臂，達(dá)不到那種完全脫離機(jī)器的熟練程度。現(xiàn)在醫(yī)療糾紛太多，不照一下心里不踏實(shí)。大概過(guò)程是：常規(guī)入路暴露、定進(jìn)針點(diǎn)打入定位針（現(xiàn)在很多廠家都帶）C臂投照拔針打釘投照（出問(wèn)題則修復(fù)，汗?。┕潭茏油墩铡︼w戰(zhàn)友：關(guān)于胸腰椎椎弓根入點(diǎn)的選擇，以上大家說(shuō)的已經(jīng)比較全面，各種方法看術(shù)者喜好，但是，對(duì)于術(shù)中操作，我想提醒兩句：1、選定入點(diǎn)后，三棱錐開(kāi)口后，可以適當(dāng)大一些，以便椎弓根椎開(kāi)路時(shí)不被入點(diǎn)周?chē)琴|(zhì)阻擋而影響方向的把握；2、確定好大致方向后，適當(dāng)用力謹(jǐn)慎開(kāi)路，如遇到堅(jiān)強(qiáng)阻力，建

8、議先退出，重新選擇方向進(jìn)入，務(wù)必順應(yīng)椎弓根方向，這樣才能保證釘沿椎弓根進(jìn)入，而不會(huì)穿破椎弓根周?chē)べ|(zhì)，尤其是外側(cè)皮質(zhì)，畢竟椎弓根內(nèi)部是松質(zhì)骨，外側(cè)是皮質(zhì)骨，相對(duì)可以自動(dòng)導(dǎo)向，前提是入點(diǎn)準(zhǔn)確并適當(dāng)擴(kuò)大；3、建議使用絲弓，這樣可以保證置釘準(zhǔn)確，操作中仍應(yīng)注意順應(yīng)椎弓根方向，換句話(huà)說(shuō)，不應(yīng)使用蠻力糾正入定方向；4、術(shù)前一定要有清晰的腰椎正側(cè)位片，正位片可以提示水平方向上入釘位置，側(cè)位片上可以提示垂直位上入釘位置，相對(duì)而言，我認(rèn)為椎弓根CT并沒(méi)有那莫重要。以上淺見(jiàn)，希望指教。Wangxianquan戰(zhàn)友：我談一下個(gè)人的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在腰椎上，從上關(guān)節(jié)突下部進(jìn)釘最好，釘子的外緣與上關(guān)節(jié)突外緣平齊比較好，根據(jù)

9、不同的階段選擇不同的內(nèi)傾角度，這是椎弓根管道的后方開(kāi)口的位置，按weistein的方法，橫軸上橫突根部的中點(diǎn)比椎弓根的中心低了一點(diǎn)，椎弓根中心應(yīng)在橫突根部的上中1/3交界處，內(nèi)外側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)比椎弓根中心偏外了一點(diǎn)，我不止一次看見(jiàn)過(guò)在關(guān)節(jié)突外緣進(jìn)釘時(shí)由于內(nèi)傾角度不夠，錐子一下子就猛地下去了，這是由于太垂直，錐子直接從橫突根部穿出后從椎體旁滑出了。以前有Steefee法，由于用的是鋼板，螺釘角度需要垂直打，所以他的進(jìn)釘點(diǎn)位于上下關(guān)節(jié)突的縫隙處，也很好的進(jìn)入椎弓根。e角和f角是解剖的概念，在實(shí)際手術(shù)中不能按此角度進(jìn)釘，除非你的進(jìn)釘點(diǎn)絕對(duì)位于椎弓根投影的中心，如果你的進(jìn)釘點(diǎn)偏外，如weistein法，內(nèi)

10、傾角度可很大，可達(dá)30度，如果偏內(nèi)內(nèi)傾角度應(yīng)縮小，如Steefee法，垂直進(jìn)釘即可。而采用釘子的外緣與上關(guān)節(jié)突外緣平齊的方法，基本按e角和f角打釘。 老花眼戰(zhàn)友：同意大家的意見(jiàn)，補(bǔ)充關(guān)于合并橫突骨折的腰椎椎弓根置入的方法：根據(jù)平片或片，診斷橫突骨折；一般橫突基底部有約0.20.5cm骨質(zhì)存在，小心顯露該部分骨質(zhì)，其內(nèi)側(cè)即為上關(guān)節(jié)突外側(cè)，取其根部上與上關(guān)節(jié)外側(cè)線(xiàn)的交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，先用咬骨鉗咬除部分骨質(zhì)，露出松質(zhì)骨，用手將打孔器輕松鉆入；如自橫突根部骨折，有兩個(gè)方法可利用，一是用手指觸及橫突根部骨折面，參照進(jìn)行定位；二是在控制骨折橫突移位的情況下，小心顯露骨折橫容的遠(yuǎn)側(cè)端，將其置于正常位置（應(yīng)確認(rèn)

11、）后，按常規(guī)方法進(jìn)行定位；應(yīng)注意觀察病人術(shù)前側(cè)位片及其改俯臥位后側(cè)位片的變化，對(duì)角度進(jìn)行調(diào)整，對(duì)下腰椎更是如此正側(cè)位透視十分必要，大家對(duì)側(cè)位很重視，常省去正位是不對(duì)的Wangxianquan戰(zhàn)友：按照weistein法進(jìn)釘時(shí)，內(nèi)傾角度一定要至少10度以上，如果垂直進(jìn)釘，很容易噗哧一下，從橫突的根部穿出，沿椎體的側(cè)壁滑出，讓你出一身冷汗，不要緊，這時(shí)候只要調(diào)整進(jìn)釘?shù)慕嵌?，防止螺釘進(jìn)入原來(lái)的假道，擰完以后晃一晃螺釘，如果比較松，肯定是進(jìn)入原來(lái)的假道，在椎體的側(cè)壁與腰大肌之間Cxdnm戰(zhàn)友：說(shuō)復(fù)雜也復(fù)雜，說(shuō)簡(jiǎn)單也簡(jiǎn)單，介紹兩個(gè)實(shí)用技術(shù)，1、克氏針探橫突與椎弓交界處，2、自制一把椎弓根刮匙，3mm寬，

12、5mm長(zhǎng)，無(wú)弧度，邊要銳利，不是捅進(jìn)去，而是旋進(jìn)去，讓刮匙自己找位置，側(cè)彎病人還透什么視，手感是最重要的。我的感覺(jué)，腰椎還是人字嵴定位實(shí)用，咬掉副突，旋入刮匙，胸椎我覺(jué)得要打在橫突中線(xiàn)偏上一點(diǎn)，大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這里也有一條嵴，就在這個(gè)嵴的稍下一點(diǎn)，這個(gè)地方是椎弓根的中心，但是術(shù)中還是要透視，注意e/f角，這是這一技術(shù)的基礎(chǔ)。我只介紹自己的一點(diǎn)小手法，大家指正。 Bonesos戰(zhàn)友：椎弓根釘打入方法樓上的說(shuō)了許多了,我談一點(diǎn)確認(rèn)的方法,1,進(jìn)釘時(shí)手感,如同插沙,2.在進(jìn)釘點(diǎn)靠外要加大E角,靠?jī)?nèi)要減少.3.進(jìn)釘后用椎弓根探子探四壁很管理重要,特別是內(nèi),下,底壁.不管有無(wú)C臂,都必須探,.最好是主刀和

13、一助兩人探.4.在上胸椎可以把肋骨頭頸納椎弓根寬計(jì)算jm991028戰(zhàn)友：國(guó)、內(nèi)外腰椎的進(jìn)針點(diǎn)有數(shù)種之多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)在比較常用的是“人字脊”（上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)的副突脊與峽部脊會(huì)合點(diǎn)）進(jìn)針點(diǎn)，此位置變異?。ǔ霈F(xiàn)率為98%），位置恒定，準(zhǔn)確性高。我們的經(jīng)驗(yàn)是：1、進(jìn)針點(diǎn)的確定相當(dāng)重要，一定要位置準(zhǔn)確（我們謂只為：不見(jiàn)兔子不撒鷹）；2、用“T”型探鉆沿進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)入，把握方向，此時(shí)手感非常重要，進(jìn)入時(shí)有阻力但不費(fèi)力（跟著感覺(jué)走），3、探子試釘?shù)罒o(wú)誤后即可大膽擰釘了。我們用此法打椎弓根釘，就一個(gè)“爽”。hmily2003戰(zhàn)友：定位方法有：1.Roy-Camille法：橫跨兩側(cè)橫突的水平連線(xiàn)與連接上下

14、小關(guān)節(jié)突中央的垂直線(xiàn)交點(diǎn)下1mm處；2.Weinstein法：二分兩橫突的水平線(xiàn)與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線(xiàn)的交點(diǎn)；3.Mager法：上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)與橫突水平線(xiàn)的交點(diǎn)；4.Louis法：水平線(xiàn)上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm，垂直線(xiàn)為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關(guān)節(jié)突外三分之一。定向：矢狀面角（sagital section angle，SSA）植入PS后PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角（PS-SSa,簡(jiǎn)稱(chēng)SSa)SS a角為0時(shí)，PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。水平面角（transverse section angle，TSA）植入PS后PS與椎弓根軸線(xiàn)的夾角為椎弓根螺釘

15、水平面角（PS-TSa,簡(jiǎn)稱(chēng)TSa)當(dāng)TSa角越小時(shí)，其位于椎弓根內(nèi)的可靠性越高。關(guān)于PS植入的深度臨床實(shí)踐表明PS占據(jù)椎體的百分之八十時(shí)較為適宜。hmily2003戰(zhàn)友：進(jìn) 針 點(diǎn) 進(jìn) 針 方 向脊柱內(nèi)固定AO 上關(guān)節(jié)突外緣下方，關(guān)節(jié)中心外3mm近橫突基底。 向中線(xiàn)成角710,向尾端成角1020 上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)與橫突水平線(xiàn)交點(diǎn)。 胸腰椎部位向中線(xiàn)成角5，L25成角510。 S1關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn),朝中線(xiàn)傾斜, 指向骶骨岬前角.。另法指向矢狀方向或平行于骶髂關(guān)節(jié)(此時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)輕度內(nèi)移)，指向骶骨側(cè)塊的前上角(側(cè)塊常較疏松或空虛. 軟骨下骨最堅(jiān)強(qiáng)) 。 S1尾側(cè)傾斜45。骨科手術(shù)圖譜趙炬才 小關(guān)節(jié)

16、面中點(diǎn)外3mm垂線(xiàn)，橫突基底上1/3水平線(xiàn)，兩線(xiàn)交點(diǎn)。 根據(jù)平片,與椎體后緣垂直, 與中線(xiàn)平行或成1015夾角。 上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外緣的垂線(xiàn)，與橫突中點(diǎn)水平線(xiàn)的交點(diǎn)。 .同胸椎；.L4垂直進(jìn)針；.L5尾側(cè)傾斜1020度。 骨折內(nèi)固定AO 上關(guān)節(jié)緣的下方，距小關(guān)節(jié)中心外緣3mm，靠近橫突基底。 向中線(xiàn)傾斜710，向尾側(cè)傾斜1020。 上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)，橫突中點(diǎn)水平線(xiàn)，位上關(guān)節(jié)突與橫突基底間交界處。 向中線(xiàn)傾斜：胸腰椎聯(lián)合部位為5, L25為1015。 S1關(guān)節(jié)突外緣的垂線(xiàn)，關(guān)節(jié)突下緣的水平線(xiàn)，二線(xiàn)交點(diǎn)。 指向中線(xiàn), 并瞄向骶骨岬的前角。脊柱外科新手術(shù) 葉啟彬 小關(guān)節(jié)面下緣，距關(guān)節(jié)面中線(xiàn)外側(cè)約3mm

17、。 因胸椎后凸，釘尾向頭側(cè)傾斜不同角度。向中線(xiàn)傾斜T12為0 上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線(xiàn)的交點(diǎn)。 因腰椎前凸，針尾向尾側(cè)傾斜不同角度：L1, 5; L2, 5 10; L3, 10; L 4, 515 手術(shù)學(xué)全集矯形外科卷黎介壽緊靠上位椎體的下關(guān)節(jié)突，從關(guān)節(jié)突中點(diǎn)向外3mm，靠近橫突基底部， 向內(nèi)成角1015，咬去橫突利于定位。 上關(guān)節(jié)突背側(cè)(/小關(guān)節(jié)間隙/上關(guān)節(jié)突外緣)的垂線(xiàn)，與橫突中點(diǎn)水平線(xiàn)的交點(diǎn)。 向內(nèi)成角1015 樞法模 上關(guān)節(jié)突外緣的切線(xiàn)，與橫突水平平分線(xiàn)的交點(diǎn)。 S1外緣的切線(xiàn)和關(guān)節(jié)突下緣的切線(xiàn)的交點(diǎn)。 向中線(xiàn)傾斜，并瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。骨科臨床解剖學(xué) 郭世紱 T912, 關(guān)節(jié)突

18、中點(diǎn)偏外的垂線(xiàn), 與橫突上1/3水平線(xiàn)交點(diǎn)。上關(guān)節(jié)突下緣，距關(guān)節(jié)突中心偏外3mm，靠近橫突基底部位。向矢狀線(xiàn)傾斜710，向下傾斜1020。 Magrel(1986)：上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)與橫突平分線(xiàn)交點(diǎn)，與椎體終板平行，與矢狀面呈15夾角，達(dá)椎體前皮質(zhì)下。 Roy-Camille(1986)：關(guān)節(jié)突垂線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)與橫突水平線(xiàn)交點(diǎn)，與椎板平行，與矢狀面0夾角，深度為椎體前后徑的5060%。 Krag(1986)：進(jìn)針點(diǎn)稍靠外, 在橫突中下1/3交點(diǎn)，朝內(nèi)上, 但不要穿過(guò)椎體上終板。 Weinstein(1988)：由上關(guān)節(jié)突的外下腳進(jìn)釘。 AO：上關(guān)節(jié)突與橫突基底的交點(diǎn)，胸腰段內(nèi)頃5，L25內(nèi)頃1015。 陳