抗菌藥物管理應(yīng)用工作記錄本

1、郁南縣人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用記錄本科室年份使用說明1、本手冊內(nèi)容作為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的考核依據(jù)，必須按時(shí)如 實(shí)填寫。2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組成員填寫，注意保管，人員 變更時(shí)及時(shí)移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳椋?保存期限3年。4、治療用藥使用附表1、圍手術(shù)期預(yù)防用藥使用附表 2進(jìn)行自查，每月抽 查5份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評定，并于次月510日將記錄本上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查 o5、如遇科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。目錄1、 科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組2、 年 月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析3、 年上半年

2、抗菌藥物應(yīng)用管理科室半年總結(jié)4、 年抗菌藥物應(yīng)用管理科室年度總結(jié)5、附表1:非手術(shù)患者抗菌藥物使用評價(jià)表6、附表2:非手術(shù)患者抗菌藥物使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7、附件3:圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用評價(jià)表8、附件4:圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)9、附件5:菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查表 10、附件6:抗菌藥物應(yīng)用檢查反饋表11、附件7:藥物應(yīng)用填寫情況檢查反饋表12、附件8:抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)跟蹤檢查反饋表科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長副組長成員職責(zé)：1、負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、負(fù)責(zé)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與監(jiān)測，定期對本科室抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)。3、負(fù)

3、責(zé)對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及考核工作。4、檢查落實(shí)科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀執(zhí)行情況，關(guān)注監(jiān)控指標(biāo) 達(dá)標(biāo)情況，把抗菌藥物應(yīng)用情況與醫(yī)師績效考核桂鉤。5、上報(bào)有關(guān)抗菌藥物不良反應(yīng)事件。6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進(jìn)行合理性評價(jià)，定期對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，提由改進(jìn)意見。年1月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年2月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年3 月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月

4、問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年4月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年5 月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年6月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日抗菌藥物應(yīng)用管理科室半年總結(jié)檢查內(nèi)容存在問題原因分析整改措施年7月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分

5、析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年8月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年9月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年10月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年11月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析

6、整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日年12 月抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問 題整改 效果本月檢 查存在 問題原因分 析整改措 施抗菌藥 物管理 小組意 見組長簽字：年 月 日抗菌藥物應(yīng)用管理科室年度總結(jié)檢查內(nèi)容存在問題原因分析整改措施附件-：郁南縣人民醫(yī)院非手術(shù)患者抗菌藥物使用評價(jià)表病歷號(hào)： 抽查時(shí)間：年 月 日1基本情況性別：男女年齡：歲入院時(shí)間出院時(shí)間2診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌約品通用名：）無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬 科室）5用約目的?治療（感染診斷）預(yù)防未用約6用藥情況 （注射用藥請同時(shí) 寫清溶媒 名稱及用 量） 治療在?預(yù)防在 ?通用名用法用量

7、用藥頻數(shù)總用量起止時(shí)間（月日時(shí)分）?累計(jì)使用抗菌藥種大7費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：8用藥前實(shí) 驗(yàn)室檢查體溫： C白血球：ALT: AST: BUN:Cr:病原學(xué)檢測：做（檢出/未檢出）未做藥敏試驗(yàn)：做（相符/不相符）未做9治療結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn)無效死亡繼發(fā)（醫(yī)院）感染 有/無10用理性 評價(jià) 合理。？ 不合理 ?O 適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫卜列各項(xiàng)）O 藥物選擇 。單次劑量。每日給藥次數(shù)O 溶媒O 用藥途徑。治療用藥療程。更換藥品禁忌證O 聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同/重復(fù)/其它。發(fā)牛AD砒置11醫(yī)師分級 權(quán)限開方1.按照分級權(quán)限開方

8、 2.越級開方或越級限開1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有審批手續(xù)（醫(yī)師或主治醫(yī)師使用時(shí)）：有 無12病歷記錄1 .使用、改用、停用抗菌藥時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的病情分析，病原學(xué)檢 查結(jié)果分析記錄；2 .使用抗菌藥超療程者，應(yīng)有詳細(xì)、合理的使用分析記錄；3 .科室內(nèi)、外集體討論或會(huì)診意見記載。13陽介由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，對照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷抗菌藥物使用 的合理性合理不合理填表人:填表說 明病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份，每科室至少兩份。1、基本情況：在性別項(xiàng)上劃“，”，年齡實(shí)足年齡,嬰幼兒填日月齡，入院時(shí)間及出院時(shí) 間填具體年、月、

9、日。2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。3、過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發(fā)生過過敏反應(yīng)，如果“有”，即在“有”上 并寫出抗菌藥的通用名稱。4、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預(yù)防項(xiàng)選一項(xiàng)劃“，”，并在治療選項(xiàng) 中寫明感染診斷。預(yù)防：針對有或無潛在感染的危險(xiǎn)因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。 包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴(yán)重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)部位受損嚴(yán)重，各種介入性操作 等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進(jìn)行放療、化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細(xì)菌性感染。 即病原學(xué)檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有細(xì) 菌感染

10、；有明確的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、月中、熱、痛等以及感染 的傷口存在）。6、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、用藥起止時(shí)間（開始用藥時(shí)間與停藥時(shí)間均應(yīng)填寫年、月、日）、累計(jì)使用抗菌藥物種數(shù)及大 數(shù)。8、用藥前實(shí)驗(yàn)室檢查：指“治療”使用抗菌藥物前的一些檢查項(xiàng)目。9、抗感染治療結(jié)果：用抗菌藥物“治療”的病人應(yīng)在下列療效結(jié)果中選一項(xiàng)。治愈：指感染的臨床癥狀、體征改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測后轉(zhuǎn)陰。好轉(zhuǎn)：指感染癥狀基本改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌檢測經(jīng)反復(fù)檢查后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰。無效：指感染癥狀未被改善或

11、反而加重，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌檢測經(jīng)反復(fù)檢查后未改善或轉(zhuǎn)陰，需改換 抗生素治療或在原有感染基礎(chǔ)上誘發(fā)新的感染等。死亡：指患者最終因感染治療無效而死亡。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間發(fā)生新的感染。*手術(shù)患者選擇“預(yù)防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染有 /無上選一項(xiàng)，上述四種結(jié)果 不必。10、用藥合理性專家評價(jià)：根據(jù)前幾項(xiàng)填寫情況，參考合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者病情進(jìn)行評價(jià)， 評價(jià)結(jié)果逐項(xiàng)，各項(xiàng)目上。/只能選一個(gè)。若聯(lián)合用藥選擇不合理,則需在括弧內(nèi)的相 應(yīng)項(xiàng)目上。11、特殊使用藥物（三線藥物）：指“醫(yī)院抗菌藥物分類管理目錄”中“特殊使用”藥品，包 括：頭抱叱歷、亞胺培南一西司他?。ㄌ┠埽?、去甲萬古

12、霉素、伊曲康唾（斯皮仁諾）等。12、病歷記錄：”抗菌藥物分析記錄”內(nèi)容包括：（1）.使用、改用、停用抗菌藥時(shí)，應(yīng)有相應(yīng) 的病情分析，病原學(xué)檢查結(jié)果分析記錄；（2）使用抗菌藥超療程者，應(yīng)有詳細(xì)、合理的使用分析 記錄；（3）科室內(nèi)、外集體討論或會(huì)診意見記載。附件二郁南縣人民醫(yī)院非手術(shù)患者抗菌藥物使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評項(xiàng)目合理不合理分 值實(shí) 際 評 分選藥評價(jià) （30 分）病原學(xué)診斷有病原學(xué)診斷（采集標(biāo) 本如血、痰、尿、腦脊 液、涂片鏡檢等）無5藥敏試驗(yàn)感染癥狀者須有藥敏 結(jié)果無5適應(yīng)證或指 征有無10藥物選擇止確不止確5藥動(dòng)學(xué) 指標(biāo) （25 分）用藥途經(jīng)止確不止確5每日給藥問 隔或次數(shù)止確不止確5單次給

13、藥劑 量治療量內(nèi)低于治療量底限 或超過治療量高 限5用藥療程合理過長或過短5聯(lián)合用約 評價(jià) （20 分）指征明確無:5原則遵循聯(lián)合用藥應(yīng)用原 則聯(lián)用品種多、有拮 抗、毒性增加、理 論上無協(xié)同作用、 重復(fù)、其他5配伍禁忌無有5溶媒選擇止確選擇不止確5藥效學(xué) 指標(biāo) （25 分）抗感染治療結(jié) 果治愈或好轉(zhuǎn)無效或繼發(fā)院內(nèi)感 染5發(fā)生ADR止確處治并上報(bào)處治不當(dāng)，病情加 重，未填表上報(bào)5二重感染無有5頻繁換藥有指征無指征5醫(yī)師分級權(quán)限開方按照分級權(quán)限開方越級開方或越級 限開1日用量未 備案10相關(guān)病情記錄有（使用、改用、停 用抗菌約時(shí)，應(yīng)后相應(yīng) 的病情分析，病原學(xué)檢 查結(jié)果分析記錄；使 用抗菌藥超療程者

14、，應(yīng) 有詳細(xì)、合理的使用分無抗菌藥物5析記錄；科室內(nèi)、外 集體討論或會(huì)診意見記 載。）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不合理（<70分）基本合理（70-90分） 合理（>90 分）合計(jì)評價(jià)結(jié)論附件三：郁南縣人民醫(yī)院圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用評價(jià)表病歷號(hào)： 抽查時(shí)間：年 月 日1基本 情況性別：男 女年齡：歲 入院時(shí)間出院時(shí)間.2診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌約品通用名：）無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬 科室）5目 的?治療（感染診斷）預(yù)防未用藥6手術(shù)情 況手術(shù)名稱：手術(shù)日期：切口類別：L 止田手術(shù)持續(xù)時(shí)間（h） ： _7用約時(shí) 問術(shù)前用約時(shí)間 W2h >2h 未用術(shù)中追加有/無術(shù)后停藥時(shí)間

15、024h >24h048h 48h 3 7天 >7天8用藥情 況（注射 用約請 同時(shí)寫 清溶媒 名稱及 用量） 治療 在？ 預(yù)防仕?通用名用量次數(shù)/日途徑總用量起止時(shí)間（月日時(shí)分）?累計(jì)使用抗菌藥種天9費(fèi)用 （元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：10預(yù)防用 藥效果繼發(fā)感染：有（診斷）無11用約合理 ，性專家評 價(jià)合理。？ 不合理 ?O 適應(yīng)證或指征（如選合理，請繼續(xù)填寫卜列各項(xiàng)）O 藥物選擇。單次劑量。每日給藥次數(shù)O 溶媒O 用藥途徑。用藥療程。更換藥品禁忌證O 聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同/重復(fù)/其它）圍手術(shù)期用藥時(shí)間（O 術(shù)前/ O

16、術(shù)中/ O 術(shù)后）。發(fā)牛ADRa置12醫(yī)權(quán)限開方1.按照分級權(quán)限開方 2.越級開方或越級限開1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥由審批手續(xù)（醫(yī)師或主治醫(yī)師使用時(shí)）：有無13相關(guān)病情使用、改用、停用抗菌藥時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的病情分析，病原學(xué)檢查 結(jié)果分析記錄；使用抗菌藥超療程者，應(yīng)有詳細(xì)、合理的使用分 析記錄；科室內(nèi)、外集體討論或會(huì)診意見記載。14行介由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，對照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷抗菌藥物使用的 合理性合理不合理填表人：填表說 明病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份，每科室至少兩份。1、基本情況：在性別項(xiàng)上劃“，”，年齡實(shí)足年齡,

17、嬰幼兒填日月齡，入院時(shí)間及出院時(shí) 間填具體年、月、日。2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。3、過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發(fā)生過過敏反應(yīng)，如果“有”，即在“有”上 并寫出抗菌藥的通用名稱。4、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預(yù)防項(xiàng)選一項(xiàng)劃“，”，并在感染有與 無選一項(xiàng)劃“，”，同時(shí)寫明感染診斷。預(yù)防：針對有或無潛在感染的危險(xiǎn)因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。 包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴(yán)重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)部位受損嚴(yán)重，各種介入性操作 等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進(jìn)行放療、化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)

18、治細(xì)菌性感染。 即病原學(xué)檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有細(xì) 菌感染；有明確的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、月中、熱、痛等以及感染 的傷口存在）。5、手術(shù)名稱：本次住院所做手術(shù)名稱6、切口類別：I類切口：指清潔切口，為非感染性手術(shù)切口，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入呼吸道、消化道、 生殖道或未感染的泌尿道（清潔切口主要為選擇性手術(shù)）。通常無須預(yù)防用抗菌藥物。類類切口 ：指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的 手術(shù)，且未發(fā)生意外的污染。田類切口：指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物； 在炎癥部位附近開刀； 原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)

19、臟穿孔；附近有感染組織。嚴(yán)重污染或已有感染的田類切口手術(shù)，請按治 療性應(yīng)用抗菌藥物的原則進(jìn)行評價(jià)。7、用藥時(shí)間：術(shù)前用藥時(shí)間：手術(shù)開始之前用藥時(shí)間，三項(xiàng)中選一項(xiàng)。術(shù)中追加：手術(shù)過程中是否使用抗菌藥物，二項(xiàng)選一項(xiàng)。術(shù)后停藥時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)使用抗菌藥物的停藥時(shí)間，在三組中選一組中的一項(xiàng)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間：從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間。8、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、用藥起止時(shí)間（開始用藥時(shí)間與停藥時(shí)間均應(yīng)填寫年、月、日）、累計(jì)使用抗菌藥物種數(shù)及大 數(shù)。9、繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間發(fā)生新的感染。10、用藥合理性評價(jià)：根據(jù)前幾項(xiàng)填寫情況，參

20、考合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者病情進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果逐項(xiàng)，各項(xiàng)目上。/只能選一個(gè)。若聯(lián)合用藥選擇不合理,則需在括弧內(nèi)的相 應(yīng)項(xiàng)目上。11、特殊使用藥物（三線藥物）：指“醫(yī)院抗菌藥物分類管理目錄”中“特殊使用”藥品，包 括：頭抱叱歷、亞胺培南一西司他?。ㄌ┠埽?、去甲萬古霉素、伊曲康唾（斯皮仁諾）。附件四：郁南縣人民醫(yī)院圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病歷號(hào)：科室：年 月 日考評項(xiàng)目合理不合理分值實(shí)際評 分適應(yīng)證有無10藥物選擇止確不止確5術(shù)前（初次） 給藥時(shí)間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前2h或不用術(shù)后用5術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間3h即追加 或失血 1500ml即追 加手術(shù)時(shí)間3h未追加或失血 1500ml未追

21、加10術(shù)后用約I類切口 "： 24h內(nèi)II類切口： 48h內(nèi) 田類切口 *: 37天I類切口：時(shí)間24hII類切口：時(shí)間48h 田類切口 ：時(shí)間 7天10用藥途經(jīng)止確不止確5每日給藥問 隔或次數(shù)止確不止確5單次給藥劑 量治療量內(nèi)低于治療量底限或超過治療量 高限5聯(lián)合 用約 評價(jià)（20 分）指征明確無5原則遵循聯(lián)合用藥應(yīng)用原 則聯(lián)用品種多、有拮抗、毒性增 力口、理論上無協(xié)同作用、重復(fù)、 其他5配伍越己心、無有5溶媒選擇止確選擇不止確5發(fā)生ADR止確處治并上報(bào)處治不當(dāng)，病情加重，未填表 上報(bào)5頻繁換藥無有5醫(yī)師分級權(quán) 限開方按照分級權(quán)限開方越級開方或越級限開1日用 量未備案10相關(guān)病情記 錄有（使用、改用、停 用抗菌約時(shí)，應(yīng)后相應(yīng) 的病情分析，病原學(xué)檢 查結(jié)果分析記錄；使 用抗菌藥超療程者，應(yīng) 有詳細(xì)、合理的使用分 析記錄；科室內(nèi)、外 集體討論或會(huì)診意見 記載。