醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法律問題研究

1、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法律問題研究醫(yī)療糾紛成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題已有十多年,醫(yī)患之間信任缺失,增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員采取防御性醫(yī)療的動(dòng)機(jī),保險(xiǎn)具有社會(huì)“穩(wěn)定器”作用,將其引入醫(yī)療損害賠償,是國際上普遍的做法。2008年起我國部分省、市政府發(fā)布政府命令、通知文件,要求二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),時(shí)至今日已有5年多,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展卻停滯不前,處于“醫(yī)院不愿意投保、保險(xiǎn)公司勉強(qiáng)維持”的尷尬階段,專門立法尚付闕如,制度建設(shè)缺位,亟待反思。本文基于法學(xué)思維和醫(yī)學(xué)思維之差異,立足法學(xué)研究必須與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合,探討醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展取向強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),以期為相關(guān)立法建言獻(xiàn)策。除去緒論和余論,全文分為六個(gè)部分，各部

2、分的主要內(nèi)容概括如下：第一部分沿著“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)概念-醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療侵權(quán)之間的關(guān)系-醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能”的邏輯線索，厘清醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療損害、醫(yī)療過失、醫(yī)療意外、醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系,旨在明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的概念內(nèi)涵。在此基礎(chǔ)上,從法律視角將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)界定為“投保人在保險(xiǎn)期間內(nèi),因醫(yī)療行為導(dǎo)致?lián)p害賠償責(zé)任,由保險(xiǎn)公司依約定承擔(dān)賠償以及相關(guān)法律費(fèi)用的合同”。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有安定功能、經(jīng)濟(jì)功能和社會(huì)功能。從系統(tǒng)論和社會(huì)學(xué)意義上理解醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能可以分兩個(gè)方面,從普遍社會(huì)關(guān)系角度,醫(yī)療活動(dòng)具有不確定、必要性、技術(shù)局限性,診療活動(dòng)中引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以為醫(yī)療服務(wù)提供者建立風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制,醫(yī)護(hù)人員大膽

3、開展推廣新的診療技術(shù),增進(jìn)社會(huì)總體福利水平。從具體的保險(xiǎn)人、投保人、患方的社會(huì)關(guān)系看,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的功能蘊(yùn)含一定主觀目的性、需要恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)安排實(shí)現(xiàn)其功能。第二部分遵循問題與對策的研究思路,探究醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)存的問題,比較他國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式基礎(chǔ)上,提出我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度模式的現(xiàn)實(shí)選擇是實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。進(jìn)一步論證強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度模式的理論基礎(chǔ)是：確?；颊叩玫劫r償是其人文基礎(chǔ)、準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性是其經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)、民法社會(huì)化是其思想基礎(chǔ)、促進(jìn)公共利益保護(hù)使其具有目的正當(dāng)性、市場失靈使得政府管制成為必要。第三部分建構(gòu)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的制度框架,希冀為立法提供參考。首先,解決強(qiáng)制

4、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的基礎(chǔ)性命題,準(zhǔn)確定位立法目的和立法原則。其中,立法目的確定為保護(hù)醫(yī)療活動(dòng)中受害患者依法得到賠償,實(shí)現(xiàn)維護(hù)醫(yī)療秩序,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持法定原則、方便患者獲取保險(xiǎn)理賠原則、非營利原則、可得性和可及性原則。立法視野下的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)將強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法律作為保險(xiǎn)法的特別法,以區(qū)別于一般保險(xiǎn)法。主要制度包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主體制度、效力維持制度、法律監(jiān)管制度、保險(xiǎn)費(fèi)資金籌集制度。其中,主體制度重點(diǎn)是要確立投保人的范圍標(biāo)準(zhǔn),即同時(shí)滿足兩個(gè)要件：直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)和依法獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)能力以及是否為營利性機(jī)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)性質(zhì),都不作

5、為其可以免去投保義務(wù)的考量因素。選擇保險(xiǎn)公司作為強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是服從我國客觀現(xiàn)實(shí)之結(jié)果,保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人已經(jīng)具有先發(fā)優(yōu)勢,需要引入適度競爭,預(yù)防壟斷形成,賦予患者直接請求權(quán)。效力維持制度是對保險(xiǎn)人和投保人解除醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同權(quán)利的禁止與例外規(guī)定,投保人違反重要事項(xiàng)告知義務(wù)的補(bǔ)救程序上,延長投保人補(bǔ)足告知義務(wù)履行的期限,增加保險(xiǎn)人對投保人“違反重要事項(xiàng)的告知義務(wù)”終止合同的限制性規(guī)定；對違反合同效力維持的責(zé)任承擔(dān)上區(qū)分不同投保人,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保人適用申戒罰和財(cái)產(chǎn)罰,對個(gè)人自由職業(yè)醫(yī)師可以增加行為罰,即限制其執(zhí)業(yè)許可,包括暫停、吊銷執(zhí)業(yè)許可資格。法律監(jiān)管制度包括政府對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)監(jiān)管的

6、定位、建立費(fèi)率價(jià)格商談機(jī)制。在費(fèi)率籌集制度上,適當(dāng)增加醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)比例和金額,具有一定社會(huì)基礎(chǔ)。第四部分運(yùn)用規(guī)范分析方法對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對象范圍和期間進(jìn)行研究。在保險(xiǎn)對象上,首先,明確區(qū)分投保人和被保險(xiǎn)人的意義在于,在醫(yī)療行為主體和責(zé)任主體有一定意義上的重合時(shí),多年在醫(yī)院就職、有個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的醫(yī)師一定程度上具有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同主體地位。其次,區(qū)分索賠者和患者概念的意義在于,因特殊原因來醫(yī)院接受非診療服務(wù)受到損害的索賠者,是否理賠應(yīng)當(dāng)作“有約從約,無約定則有利于被保險(xiǎn)人”的解釋。再次,醫(yī)療行為的界定標(biāo)準(zhǔn)不是行為主體、內(nèi)容、目的三要件缺一不可,而應(yīng)當(dāng)結(jié)合三要件,在行為時(shí)序上區(qū)分“診斷、治療、

7、預(yù)后和療養(yǎng)”不同階段作綜合判斷。醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)療適應(yīng)性和技術(shù)正當(dāng)性。復(fù)次,涉及保險(xiǎn)責(zé)任除外范圍問題。醫(yī)療損害中既有藥品缺陷責(zé)任,又有醫(yī)療服務(wù)的過錯(cuò)責(zé)任,屬于混合索賠,在能夠區(qū)分藥品缺陷損害和醫(yī)療行為過失損害的賠償責(zé)任時(shí),應(yīng)當(dāng)將后者納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍。醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)之損害賠償責(zé)任應(yīng)予以除外。醫(yī)療事故罪之民事責(zé)任應(yīng)當(dāng)納入保險(xiǎn)范圍。最后,采用“期內(nèi)發(fā)生+期內(nèi)索賠+追溯期”約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍,使得潛伏期較長、跨越不同保險(xiǎn)期間的患者索賠有可能落空,應(yīng)適當(dāng)增加追溯期間?！懊咳嗣看巍迸c責(zé)任限額、免賠額關(guān)系密切,醫(yī)療行為跨越兩個(gè)保險(xiǎn)年度、過失醫(yī)療行為造成患者累積性損害的,判斷“醫(yī)療行為相關(guān)不連續(xù)”可以區(qū)隔不同

8、保險(xiǎn)期間之理賠?！巴槐ｋU(xiǎn)期間”因同一個(gè)診療過失漏診導(dǎo)致患者損害,在同一保險(xiǎn)期間內(nèi)如何界定“每人每次”賠償限額應(yīng)當(dāng)做有利于患者解釋,有關(guān)同一行為造成損害的舉證責(zé)任由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān),保險(xiǎn)公司要證明損害不是同一事故引起,以體現(xiàn)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的價(jià)值取向。第五部分圍繞醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠中對患者索賠的抗辯,論證保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人在抗辯與和解中的利益平衡與權(quán)利配置。首先,保險(xiǎn)人承擔(dān)抗辯義務(wù)的理論基礎(chǔ)是誠實(shí)信用原則、信賴?yán)婢S持原則、公共政策。抗辯義務(wù)的性質(zhì)取決于對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能的定位,將抗辯義務(wù)定性為合同義務(wù)是符合現(xiàn)實(shí)的選擇。抗辯義務(wù)的范圍比填補(bǔ)被保險(xiǎn)人的損害范圍更廣,判斷抗辯義務(wù)的范圍采“可能性”或者“潛

9、在性”標(biāo)準(zhǔn),方能對被保險(xiǎn)人利益保護(hù)周全。其次,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn),聲譽(yù)對被保險(xiǎn)人而言尤其重要,在協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人抗辯與和解中的利益沖突制度設(shè)計(jì)上,應(yīng)當(dāng)對此作出特殊考量。保險(xiǎn)人行使抗辯和解控制權(quán)時(shí),“無意義索賠”訴前和解,會(huì)帶來被保險(xiǎn)人聲譽(yù)降低、來年保險(xiǎn)費(fèi)增加,對此,可以設(shè)計(jì)被保險(xiǎn)人的“和解同意權(quán)”來平衡,再以保險(xiǎn)人的“權(quán)利保留”通知與非棄權(quán)協(xié)議書制度來制衡。再次,保險(xiǎn)人擁有抗辯控制權(quán)而惡意拒絕和解造成被保險(xiǎn)人損失,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠償；對被保險(xiǎn)人擁有和解同意權(quán)的,因其執(zhí)意拒絕和解、進(jìn)入訴訟而增加賠償額,保險(xiǎn)人對超過保險(xiǎn)限額的部分不予理賠,以促使被保險(xiǎn)人理性行使和解同意權(quán)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)抗辯

10、制度設(shè)計(jì)是法律政策競爭的產(chǎn)物,一方面要保護(hù)被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)人的信賴?yán)?另一方面,要求保險(xiǎn)人真正做到基于被保險(xiǎn)人的最佳利益行事,在關(guān)照保險(xiǎn)人合理的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)安排之下,平衡保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人利益始終是不斷發(fā)展的議題。第六部分分析醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中的告知義務(wù)與合作義務(wù)。首先,告知義務(wù)分為投保時(shí)的告知義務(wù)與保險(xiǎn)合同存續(xù)期間的持續(xù)告知義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保時(shí)履行告知義務(wù),普遍存在漏報(bào)醫(yī)護(hù)人員名單數(shù)據(jù)和床位數(shù)據(jù)的情況,影響保險(xiǎn)費(fèi)率核算基礎(chǔ),未在投保名單上的醫(yī)護(hù)人員診療過失賠償責(zé)任,保險(xiǎn)人是否理賠,應(yīng)當(dāng)區(qū)分未如實(shí)告知是否構(gòu)成重大過失或故意,分別適用不同法律后果。保險(xiǎn)公司未盡調(diào)查義務(wù),明知、應(yīng)當(dāng)知道投保人未如實(shí)告知構(gòu)成重

11、要事項(xiàng)者,且不予主張權(quán)利,構(gòu)成棄權(quán),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以理賠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏報(bào)人員數(shù)和床位數(shù)時(shí),由于強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同作出限制,基于對價(jià)平衡原則,保險(xiǎn)人可要求被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)之后予以理賠。保險(xiǎn)合同有效存續(xù)期間,保險(xiǎn)人對危險(xiǎn)增加負(fù)有持續(xù)告知義務(wù),對重要事項(xiàng)的判斷,應(yīng)當(dāng)結(jié)合診療風(fēng)險(xiǎn)程度、對醫(yī)院營收影響等方面作綜合判斷；被保險(xiǎn)人履行出險(xiǎn)通知義務(wù)與保險(xiǎn)人抗辯控制權(quán)沖突是當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)爭議,格式條款中“獲悉可能發(fā)生事故”是主觀判斷，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“發(fā)生醫(yī)療損害”與“發(fā)生保險(xiǎn)事故”之間的不同；在通知內(nèi)容完整性之判斷上,以保險(xiǎn)人能了解或者稍加詢問即可了解案情為標(biāo)準(zhǔn),未予及時(shí)通知出現(xiàn)事故產(chǎn)生失權(quán),保險(xiǎn)人免責(zé)須證明被保險(xiǎn)人故意或者重大過失、且因此導(dǎo)致?lián)p失增加或者無法確定,保險(xiǎn)人拒絕賠償有可能導(dǎo)致患者無法獲得及時(shí)救濟(jì),基于保護(hù)受害人之立法目的,制度設(shè)計(jì)上,可要求保險(xiǎn)公司先行向患方賠付后,再向被保險(xiǎn)人追償。其次,被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人合作義務(wù)。合作義務(wù)的法理基礎(chǔ)是信賴關(guān)系以及防止被保險(xiǎn)人與受害人共謀。被保險(xiǎn)人故意篡改病歷等證明妨礙行為,區(qū)別于直接或者間接故意導(dǎo)致事故發(fā)生之行為,基于保護(hù)受害患方和抑制被保險(xiǎn)人故意違法行為,強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度中應(yīng)當(dāng)對此情形作出特別規(guī)定。被保險(xiǎn)人律師發(fā)現(xiàn)不利于其委托人的信息,可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠的事項(xiàng),保險(xiǎn)人對此不知情,律師不負(fù)有告知義務(wù),理由是律師