商業(yè)保險公司參與大病保險的問題研究

1、精品商業(yè)保險公司參與大病保險的問題研究【摘要】 城鄉(xiāng)居民大病保險 （以下簡稱 “大病保險” ）， 是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ) 上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障 的一項制度性安排。簡單來說即政府部門從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、 新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃出部分資金向商業(yè)保險公司購買 大病保險，來補償城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險以外部分的損 失?！娟P(guān)鍵詞大病保險 商業(yè)保險一、背景介紹 近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看 病就醫(yī)有了基本保障，但社會各界對大病醫(yī)療費用負擔(dān)較重 反映仍較強烈。 在這樣的背景下， 2012 年 8 月 24 日，國家 發(fā)改委聯(lián)合衛(wèi)生部、

2、財政部等六部委印發(fā)了關(guān)于開展城鄉(xiāng) 居民大病保險工作的指導(dǎo)意見 （以下簡稱 意見）。意見 的發(fā)布，標(biāo)志著我國在進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度， 健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平方 面又邁出了重要的一步。二、存在的問題 其實在此之前，學(xué)術(shù)各界對商業(yè)保險公司介入社會醫(yī) 療保險問題就提出了種種觀點，另外我國一些地區(qū)也進行了 相關(guān)的試點工作，如“湛江模式”、“廈門模式”的推出都取 得了一定的成功，若這次全國范圍內(nèi)的商業(yè)保險公司承保大 病保險能取得成功，筆者認為也許這將推動商業(yè)保險公司全 面介入社會醫(yī)療保險的步伐。誠然，商業(yè)保險公司介入大病 保險有種種好處，例如提高賠付效率、專業(yè)化人才經(jīng)

3、營、擴 大保障范圍等等，但本文將主要著眼于以下幾個問題。（一）政府支持不足社會保險的主要目的是保障被保險人的利益，是非盈 利性的，然而商業(yè)保險公司的逐利性質(zhì)是與之背道而馳的， 因此政府需要對商業(yè)保險公司提供各方面的優(yōu)惠政策來鼓 勵商業(yè)保險公司積極參與和持續(xù)經(jīng)營?？上驳氖?，在此次出 臺的意見中提到“商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收 入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅”，這是對商業(yè)保險公司的一大 優(yōu)惠政策，將降低保險公司的經(jīng)營成本，然而僅僅這樣還不 夠。政府可以考慮對經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險公司的其他業(yè) 務(wù)進行稅收優(yōu)惠，或者從政府的角度對該保險公司進行一定 的宣傳等。（二）競爭、市場準(zhǔn)入方面由于一地的大病保險

4、將交由一個保險公司經(jīng)營，而且 由于保險的專業(yè)性，使人不由得擔(dān)心保險公司借此機會濫收 保費，從大病保險中獲取盈余從而違背社會保險的初衷、損 害廣大被保險人的利益。辦法中規(guī)定，“保險公司大病保 險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當(dāng)接受 政府有關(guān)部門監(jiān)督，公開透明運行”，相信此舉有利于社會 各界監(jiān)督保險公司在大病保險方面的運營情況，降低管理費 用，同時提高社會對保險公司的信任度。另外引入競爭機制 也可避免這種問題的產(chǎn)生。 在此次發(fā)布的 意見和辦法 中都明確規(guī)定了，將采用招投標(biāo)的方式選定承保的商業(yè)保險 公司，這能有效降低政府購買大病保險的成本。然而競爭機 制的引入又帶來了惡性競爭、惡意壓價

5、的可能，從而為保險 公司的償付能力帶來了疑問。因而這就要求承保的商業(yè)保險 公司必須符合一定的經(jīng)營資質(zhì)，要按照審慎的原則進行保費 精算及管理。（三）組織形式按照以往的經(jīng)驗，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的 主要方式有基金治理、 保險合同和混合方式三種， 此次的意 見和辦法中都明確說明將采用保險合同的方式。筆者 認為，這是三種方式中最優(yōu)的一種。原因有一下三個方面。首先，保險的厘定、管理需要大量專業(yè)知識，而商業(yè) 保險公司較政府部門有極大的優(yōu)勢。在沒有商業(yè)保險公司介 入的領(lǐng)域，由政府直接管理的社會醫(yī)療保險基金每年都有盈 余，對于非盈利性的社會保險而言，這意味著人民本可以享 受更高的保障或更低的成本，這顯

6、示了政府管理社會保險的 不足之處。然而政府直接向保險公司購買大病保險，則可完 全依賴保險公司的專業(yè)性從而提高保險的效率、保障范圍和 保證償付能力，另外還可以減少政府冗雜的辦公人員 ;其次， 基本醫(yī)療保險與大病保險的保險利益不同，因而兩者不能混 為一談，需將大病保險從基本醫(yī)療保險中分離出來單獨核 算，這也對政府管理基金造成了困難 ;最后， 不論是在基金治 理或混合方式中，政府都不能完全跳脫出基金管理者的角 色，但政府部門又同時承擔(dān)著監(jiān)管者的職能，這就會造成政 府“自監(jiān)、自管”的局面。然而政府向保險公司購買大病醫(yī) 療保險，則可改變這種局面。（四）保險公司的盈虧 在此次出臺的辦法中提到， “保險公司

7、自負盈虧” 這對保險公司的專業(yè)性提出了極高的要求，一方面，從社會 保障角度要求保險公司“保本微利” ，另一方面，從保險公 司角度，也不能做“賠本”的買賣，因為縱然參與大病保險 會對商業(yè)保險公司帶來一定程度的正面影響，但若保險公司 為此長期虧損，吃力不討好，必定也會影響這種模式的長期 經(jīng)營，從而對廣大被保險人的利益造成損害。從以往的經(jīng)驗 來看，“湛江模式” 在 2009 年引入了中國人保健康湛江公司 承辦居民大病醫(yī)療保險，當(dāng)年，人保健康實際賠付為 2925 萬元，缺口達 1130 萬元，政府將給付給人保健康的費用由 個人繳費額的 15% 提高到 25% ，用于彌補其虧損。 2010 、 2011

8、 年，因住院率大幅上升以及特殊病種賠付由 8 個增加 至 23 個，社會保險局支付給人保健康的保費分別提高至 50% 、 77.5% ，才基本保證了人保健康承辦業(yè)務(wù)盈虧持平。 發(fā)生這種大幅虧損情況是所有保險公司都不愿看到的，同時 由于某些地區(qū)醫(yī)療條件落后，醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失等情況也對保險 公司的精算工作帶來了不小的難度。因而辦法中也規(guī)定 了風(fēng)險調(diào)節(jié)的部分。除了在精算方面的審慎以及動態(tài)的風(fēng)險 調(diào)節(jié)之外，保險公司還應(yīng)注意在整個醫(yī)療過程中防范道德風(fēng) 險。如在“湛江模式”下，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的住院率從 2007 年的 1.5% 升至 2009 年的 6.4% ，但人均住院費用由 2007 年的 8851 降至 2008 年的 7369 ，這可能是因為一些病情較 輕的人也選擇住院，造成住院率的上升。這就要求保險公司 實現(xiàn)定點醫(yī)院的跟蹤，遏制上升的醫(yī)療費用。上述提到的問題中，有些在此次出臺的辦法中已 經(jīng)得到了解決或部分解決，有些還有待政府或保險公司在實 施過程中不斷改進和探索。但筆者認為這次國家出臺的大病 保險政策總體而言是利大于弊的。三、總結(jié)2013 年