商業(yè)保險公司參與大病保險的問題研究

1、精品商業(yè)保險公司參與大病保險的問題研究【摘要】 城鄉(xiāng)居民大病保險 （以下簡稱 “大病保險” ）， 是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ) 上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障 的一項制度性安排。簡單來說即政府部門從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、 新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃出部分資金向商業(yè)保險公司購買 大病保險，來補償城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險以外部分的損 失。【關(guān)鍵詞大病保險 商業(yè)保險一、背景介紹 近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看 病就醫(yī)有了基本保障，但社會各界對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重 反映仍較強烈。 在這樣的背景下， 2012 年 8 月 24 日，國家 發(fā)改委聯(lián)合衛(wèi)生部、

2、財政部等六部委印發(fā)了關(guān)于開展城鄉(xiāng) 居民大病保險工作的指導(dǎo)意見 （以下簡稱 意見）。意見 的發(fā)布，標(biāo)志著我國在進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度， 健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平方 面又邁出了重要的一步。二、存在的問題 其實在此之前，學(xué)術(shù)各界對商業(yè)保險公司介入社會醫(yī) 療保險問題就提出了種種觀點，另外我國一些地區(qū)也進(jìn)行了 相關(guān)的試點工作，如“湛江模式”、“廈門模式”的推出都取 得了一定的成功，若這次全國范圍內(nèi)的商業(yè)保險公司承保大 病保險能取得成功，筆者認(rèn)為也許這將推動商業(yè)保險公司全 面介入社會醫(yī)療保險的步伐。誠然，商業(yè)保險公司介入大病 保險有種種好處，例如提高賠付效率、專業(yè)化人才經(jīng)

3、營、擴 大保障范圍等等，但本文將主要著眼于以下幾個問題。（一）政府支持不足社會保險的主要目的是保障被保險人的利益，是非盈 利性的，然而商業(yè)保險公司的逐利性質(zhì)是與之背道而馳的， 因此政府需要對商業(yè)保險公司提供各方面的優(yōu)惠政策來鼓 勵商業(yè)保險公司積極參與和持續(xù)經(jīng)營?？上驳氖牵诖舜纬?臺的意見中提到“商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收 入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅”，這是對商業(yè)保險公司的一大 優(yōu)惠政策，將降低保險公司的經(jīng)營成本，然而僅僅這樣還不 夠。政府可以考慮對經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險公司的其他業(yè) 務(wù)進(jìn)行稅收優(yōu)惠，或者從政府的角度對該保險公司進(jìn)行一定 的宣傳等。（二）競爭、市場準(zhǔn)入方面由于一地的大病保險

4、將交由一個保險公司經(jīng)營，而且 由于保險的專業(yè)性，使人不由得擔(dān)心保險公司借此機會濫收 保費，從大病保險中獲取盈余從而違背社會保險的初衷、損 害廣大被保險人的利益。辦法中規(guī)定，“保險公司大病保 險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當(dāng)接受 政府有關(guān)部門監(jiān)督，公開透明運行”，相信此舉有利于社會 各界監(jiān)督保險公司在大病保險方面的運營情況，降低管理費 用，同時提高社會對保險公司的信任度。另外引入競爭機制 也可避免這種問題的產(chǎn)生。 在此次發(fā)布的 意見和辦法 中都明確規(guī)定了，將采用招投標(biāo)的方式選定承保的商業(yè)保險 公司，這能有效降低政府購買大病保險的成本。然而競爭機 制的引入又帶來了惡性競爭、惡意壓價

5、的可能，從而為保險 公司的償付能力帶來了疑問。因而這就要求承保的商業(yè)保險 公司必須符合一定的經(jīng)營資質(zhì)，要按照審慎的原則進(jìn)行保費 精算及管理。（三）組織形式按照以往的經(jīng)驗，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的 主要方式有基金治理、 保險合同和混合方式三種， 此次的意 見和辦法中都明確說明將采用保險合同的方式。筆者 認(rèn)為，這是三種方式中最優(yōu)的一種。原因有一下三個方面。首先，保險的厘定、管理需要大量專業(yè)知識，而商業(yè) 保險公司較政府部門有極大的優(yōu)勢。在沒有商業(yè)保險公司介 入的領(lǐng)域，由政府直接管理的社會醫(yī)療保險基金每年都有盈 余，對于非盈利性的社會保險而言，這意味著人民本可以享 受更高的保障或更低的成本，這顯

6、示了政府管理社會保險的 不足之處。然而政府直接向保險公司購買大病保險，則可完 全依賴保險公司的專業(yè)性從而提高保險的效率、保障范圍和 保證償付能力，另外還可以減少政府冗雜的辦公人員 ;其次， 基本醫(yī)療保險與大病保險的保險利益不同，因而兩者不能混 為一談，需將大病保險從基本醫(yī)療保險中分離出來單獨核 算，這也對政府管理基金造成了困難 ;最后， 不論是在基金治 理或混合方式中，政府都不能完全跳脫出基金管理者的角 色，但政府部門又同時承擔(dān)著監(jiān)管者的職能，這就會造成政 府“自監(jiān)、自管”的局面。然而政府向保險公司購買大病醫(yī) 療保險，則可改變這種局面。（四）保險公司的盈虧 在此次出臺的辦法中提到， “保險公司

7、自負(fù)盈虧” 這對保險公司的專業(yè)性提出了極高的要求，一方面，從社會 保障角度要求保險公司“保本微利” ，另一方面，從保險公 司角度，也不能做“賠本”的買賣，因為縱然參與大病保險 會對商業(yè)保險公司帶來一定程度的正面影響，但若保險公司 為此長期虧損，吃力不討好，必定也會影響這種模式的長期 經(jīng)營，從而對廣大被保險人的利益造成損害。從以往的經(jīng)驗 來看，“湛江模式” 在 2009 年引入了中國人保健康湛江公司 承辦居民大病醫(yī)療保險，當(dāng)年，人保健康實際賠付為 2925 萬元，缺口達(dá) 1130 萬元，政府將給付給人保健康的費用由 個人繳費額的 15% 提高到 25% ，用于彌補其虧損。 2010 、 2011

8、 年，因住院率大幅上升以及特殊病種賠付由 8 個增加 至 23 個，社會保險局支付給人保健康的保費分別提高至 50% 、 77.5% ，才基本保證了人保健康承辦業(yè)務(wù)盈虧持平。 發(fā)生這種大幅虧損情況是所有保險公司都不愿看到的，同時 由于某些地區(qū)醫(yī)療條件落后，醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失等情況也對保險 公司的精算工作帶來了不小的難度。因而辦法中也規(guī)定 了風(fēng)險調(diào)節(jié)的部分。除了在精算方面的審慎以及動態(tài)的風(fēng)險 調(diào)節(jié)之外，保險公司還應(yīng)注意在整個醫(yī)療過程中防范道德風(fēng) 險。如在“湛江模式”下，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的住院率從 2007 年的 1.5% 升至 2009 年的 6.4% ，但人均住院費用由 2007 年的 8851 降至 2008 年的 7369 ，這可能是因為一些病情較 輕的人也選擇住院，造成住院率的上升。這就要求保險公司 實現(xiàn)定點醫(yī)院的跟蹤，遏制上升的醫(yī)療費用。上述提到的問題中，有些在此次出臺的辦法中已 經(jīng)得到了解決或部分解決，有些還有待政府或保險公司在實 施過程中不斷改進(jìn)和探索。但筆者認(rèn)為這次國家出臺的大病 保險政策總體而言是利大于弊的。三、總結(jié)2013 年