中國心血管病預(yù)防指引2017發(fā)布

1、中國心血管病預(yù)防指南（2017）發(fā)布心血管病死亡率、發(fā)病率及患病率持續(xù)增長，已經(jīng)給我國帶來 了沉重的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，面對心血管病高發(fā)的嚴(yán)峻形 勢，國內(nèi)外心血管病預(yù)防工作也取得了許多進(jìn)展。為此，我們參考 國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，吸取國內(nèi)外最新相關(guān)指南，在2011年 中國心血管病預(yù)防指南的基礎(chǔ)上更新了內(nèi)容，發(fā)表為中國 心血管病預(yù)防指南（2017），以便更好地指導(dǎo)我國臨床心血管 病的預(yù)防工作。本指南涵蓋我國心血管疾病負(fù)擔(dān)' 基于中國特色的 心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估、心血管病一級預(yù)防的具體措施、心血管病及冠 心病等危癥人群的二級預(yù)防等內(nèi)容，本文僅就二級預(yù)防的部分內(nèi) 容進(jìn)行闡述，感興趣讀者可訂

2、閱中華心血管病雜志2018年第一 期。心血管病及冠心病等危癥人群的二級預(yù)防一、卒中二級預(yù)防（一）危險(xiǎn)因素控制推薦意見如下：（1）缺血性卒中或TIA患 者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140 mmHg或舒張壓90mmHg,應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；推薦收縮壓降至140 mmHg以下， 舒張壓降至90 mmHg以下。由于低血液動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌?卒中或 TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影 響。（2）對于非心原性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有 其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥 物長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。推薦LDL-C降至1.8 mmol/L （70 mg/dl ）以下

3、。（3）缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后均 應(yīng)接受空腹血糖' HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性 期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來 篩查糖代謝異常和糖尿病。 對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少 缺血性卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)（二）口服抗血 小板藥物在非心原性缺血性卒中/TIA -級預(yù)防中的應(yīng)用推薦意見 如下：（1）對非心原性栓塞性缺血性卒 中或TIA患者，建議 予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防 卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件 的發(fā)生。（2）阿司匹林（50-325 mg/d）或氯毗格雷（75 mg） 單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單

4、藥抗血小板治療 的最佳劑量為75-150 mg/do阿司匹林（25 mg） +緩釋型雙卩密達(dá) 莫（200 mg） 2次/d或西洛他U坐（100 mg） 2次，均可作為阿 司匹林和氯毗格 雷的替代治療藥物。（3）發(fā)病24 h內(nèi)，具有卒 中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評分4分）的急性非心原性TIA或輕型缺血性卒 中患 者（NIHSS評分W 3分）,應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯毗 格雷治 療21 d,應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林 或氯毗格雷作 為缺血性卒中長期二級預(yù)防一線用藥。（4）發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%99% ） 的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯毗

5、格 雷治 療90d。此后阿司匹林或氯毗格雷單用均作為長期二級預(yù)防一線用 藥。（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。此口服抗凝藥物與阿 司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。（6）非心原 性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期給予阿司匹林 聯(lián)合氯毗格雷抗血小板治療。二、冠心病的二級預(yù)防冠心病二級 預(yù)防措施包括非藥物干預(yù)（治療性生活方式改善和運(yùn)動(dòng)康復(fù)）與藥 物治療以及心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控，這些措施相結(jié)合有助于最 大程度改善患者的預(yù)后，本章主要闡述相關(guān)藥物治療。（一）改善預(yù)后的藥物1.抗血小板治療：若無禁忌證，冠心病患 者均

6、應(yīng)長期服用阿司匹林（75-150 mg/d ）治療。因存在禁忌 證或不能耐受而 不能服用阿司匹林者，可用氯毗格雷（75 mg/d） 替代。接受PCI的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯毗格雷至少12 個(gè)月；氯毗格雷不能耐受或有明確抵抗證據(jù)者，用替格瑞洛或普拉 格雷作為替代。2. ACEI和ARB :絕大多數(shù)慢性冠心病患者都能夠得益于ACEI 的長期治療，但得益程度與患者的危險(xiǎn)程度有關(guān)。對于無癥狀左心 室收縮功能異常' 慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患 者以及合并高血壓' 糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療 獲益更多。因此建議，若無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長期服用 ACE

7、I作為二級預(yù)防。具有適 應(yīng)證但不能耐受ACEI治療的患者， 可服用ARB類藥物。3. B受體阻滯劑：B受體阻滯劑同時(shí)兼有抗缺血及改善預(yù)后的雙 重作用。盡管目前，對于無心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，B受體阻滯劑應(yīng)用的推薦趨于保守。但仍建議若無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用B受體阻滯劑作為二級預(yù)防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前 應(yīng)再次評估，盡量應(yīng)用B受體阻滯劑，以改善預(yù)后，并根據(jù)患者 耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的B 受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥后患者出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng) 過緩（心率4.

8、他汀類藥物：除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治 療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用。如無禁忌證，長 期使用他汀類藥物，使LDL-C降至（二）抗心肌缺血的藥物1. 硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā) 作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增 加運(yùn)動(dòng)耐量。硝酸酯類藥與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反應(yīng)。2. B受體阻滯劑：如前所述。3. CCB :對變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于 伴有

9、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán) 重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。B受體阻滯劑和長效CCB 聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯(lián)和應(yīng)用時(shí)，B受體阻滯劑還可減輕二氫毗唳類CCB引起的反射性心動(dòng)過速不良 反應(yīng)。非二氫毗唳類CCB地爾硫或維拉帕米可作為對B受體阻滯 劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫毗唳類CCB和B受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減 弱更明顯。對老年人、已有心動(dòng)過緩或左心室功能不良的患者應(yīng)避 免合用。4. 其他治療藥物：曲美他嗪可與B受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物 聯(lián)用，也可作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療。尼可地爾可 預(yù)防心絞痛的發(fā)作，長期治療可改善心絞痛癥狀。三' 外周血管疾病的二級預(yù)防本部分重點(diǎn)討論動(dòng)脈粥樣硬化性 PAD-般性的二級預(yù)防治療建議。具體推薦意見如下：（1）所 有吸煙的PAD患者規(guī)勸戒煙；（2）所有PAD患者應(yīng)將LDL-C降 至1.8 mmol/L （ 70 mg/dl）以下；難以達(dá)到靶目標(biāo)水平時(shí)，使 LDL-C降低50% ;（3）