原因說明-師資培育中心-明新科技大學(xué)

1、（附件一）明新科技大學(xué)師資培育中心取消教育實習(xí)/更換實習(xí)機構(gòu)申請書（未報到者）請勾選：口取消實習(xí)口更換實習(xí)機構(gòu)【申請者填寫】填寫日期： 年 月 日【本師資培育中心填寫】?審查結(jié)果：通過 未獲通過?原因說明：?審查結(jié)果：通過未獲通過?原因說明：師資培育中心 主任簽章承辦人 簽章*未報到者 欲取消教育實習(xí)或更換實習(xí)機構(gòu)者，需先取得原實習(xí)機構(gòu)同意、完成新實習(xí)機構(gòu)實習(xí)同意書，兩周內(nèi)將書面資料送交師培中心，並經(jīng)本中心教育實習(xí)輔導(dǎo)委員會審核通過後，始得取消或更換。*取消教育實習(xí)者，次年以後若欲重新申請教育實習(xí)，以一次為限，並請自行申請，本中心將不另行 通知。*本表件程序：請申請者繳至本中心審查T如需退費者

2、，通過後憑此表影本及繳費憑據(jù)至本校會計室 辦理。*明新科技大學(xué)師資培育中心電子信箱：.tw電話：（03） 559-3142 # 6956 傳真：（03） 559-3142 # 3808地址：（304）新竹縣新豐鄉(xiāng)新興路一號申請者姓名學(xué)號原因說明個 人 資 料地址( )電話家大哥大e-mail原實習(xí)機構(gòu)機構(gòu)名電 話校長/ 園長主任擬實習(xí)機構(gòu)機構(gòu)名電 話校長/ 園長主任備件本表格取消教育實習(xí)/更換實習(xí)機構(gòu)申請書（附件一）原實習(xí)機構(gòu)核準之取消教育實習(xí)同意書（附件二） 新實習(xí)機構(gòu)核準之教育實習(xí)機構(gòu)同意書（附件三） 其他（附件二）明新科技大學(xué)師資培育中心取消教育實習(xí)同意書（未報到

3、者）【申請者填寫】申請人姓名學(xué)號身分證 字號取消實習(xí) 原因通訊地址()聯(lián)絡(luò)電話住家：行動電話：e-mail :實習(xí)教師實習(xí)生簽章：原擬 實習(xí)日自 年 月 日 至 年 月 日【實習(xí)機構(gòu)填寫】茲同意明新科技大學(xué)師資培育中心（姓名） 取消於本校之教育實習(xí)。（請蓋實習(xí)機構(gòu)印信）園所名稱縣市幼兒園校長/園長姓名 （簽章）（附件三）_縣、市教育實習(xí)機構(gòu)同意書本校（請?zhí)钚Ｃ?，並加蓋學(xué)校印信）同意作為明新科技大學(xué)之教育實習(xí)學(xué)校。至於合作內(nèi)容，兩校另以實習(xí)合作學(xué)校 契約書訂定之。校（園）長:簽章:中華民國實習(xí)同意書茲同意明新科技大學(xué)學(xué)生 至本校參加教育實習(xí)實習(xí)期間為下（打V處）：半年制八月制：民國年月至年月半年

4、制一月制：民國年月至年月實習(xí)機構(gòu)機構(gòu)名稱國小校長教務(wù)主任幼兒園園長主任機構(gòu)地址機構(gòu)電話機構(gòu)傳真班級數(shù)幼兒園：班（另有幼兒園融合班：班）|校（園）長簽章：教務(wù)主任簽章：實習(xí)學(xué)生姓名性別就讀系所學(xué)號出生日期年 月曰身份證號聯(lián)絡(luò)電話行動電話E-mail類別幼兒園通訊地址( )【明新科技大學(xué)說明】：1. 依據(jù)教育部發(fā)布師資培育法施行細則辦理。2. 實習(xí)學(xué)生若為九十二學(xué)年度或之後考入師資培育中心幼教學(xué)程或幼教專班者，依法規(guī)為 半年實習(xí)；若在之前考入者，可選擇一年制或半年制。3. 實習(xí)之確認，以實習(xí)學(xué)生已完成修畢教育專業(yè)課程學(xué)分，並獲得本校就讀科系畢業(yè)證書,以及通過本校審核者為準。4. 如蒙獲允實習(xí)，敬請

5、安排班級實習(xí)輔導(dǎo)教師為具有幼稚教師資格，並服務(wù)年資為三年 以上者。5. 後附實習(xí)學(xué)生之個人資料表。6. 取得貴校同意書並經(jīng)確認後，本校再與貴校辦理簽訂實習(xí)合作契約。7. 本校於實習(xí)前二週，行文將實習(xí)學(xué)生名單正式通知貴校。8. 實習(xí)學(xué)生於教育實習(xí)期間將配合實習(xí)機構(gòu)之相關(guān)規(guī)定，違反者則取消實習(xí)資格。9. 本同意書一式二份，一份繳交明新科技大學(xué)師資培育中心，一份由貴校留存。年度明新科技大學(xué)幼兒園教師教育實習(xí)實習(xí)學(xué)生基本資料表姓名性別男女請貼最近半年內(nèi) 兩吋照片（背面註明：姓名、 學(xué)號、系所名）學(xué)號出生日年月日大學(xué) 系所大學(xué)系（年月畢）大學(xué)部進修部（四技二技）修習(xí) 學(xué)程明新科技大學(xué) 幼教學(xué)程幼教專班（年月完成修習(xí)教育專業(yè)課程）實白機構(gòu)聯(lián) 絡(luò) 方 式戶籍縣、市市鄉(xiāng)、鎮(zhèn)區(qū)村、里鄰路弄號樓寄件處（）縣、市市鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、路弄巷號樓（有效聯(lián)絡(luò)期限自：年 月日至 年 月日）電話住處：行動電話：e-mail:緊急聯(lián) 絡(luò)人姓名：關(guān)係：電話：行動電話：求 學(xué) 經(jīng) 歷階段學(xué)校地點修業(yè)期限註明主修、雙修或輔系學(xué)科高中職?？拼髮W(xué)研究所班 級服 或 社務(wù) 區(qū)學(xué)校或機構(gòu)名稱