患者病情評(píng)估表

1、科室姓名初步中醫(yī)診斷:醫(yī)醫(yī)院住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表床號(hào)性別年齡職業(yè)證型:住院號(hào)民族入院時(shí)間:入院方式：步行 輪椅病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話平車 背入值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧次入院病情簡(jiǎn)介:過(guò)敏藥物或食物：無(wú)有:a手術(shù)外傷史：無(wú)有:個(gè)人特殊嗜好：無(wú) 有:葬族遺傳及傳染病史：無(wú)大小便：正常異常:有:憶識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它猶格檢查：TPRBP體重陽(yáng)性體征：無(wú)有：1四診合參:-可編輯修改-估重要的輔助檢查：無(wú)特殊的陰性體征：無(wú)有：有：心腦血管：無(wú)有：呼吸系統(tǒng)：無(wú)有：消化系統(tǒng)：無(wú)有：神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)有：其他：無(wú) 有：不良后果及

2、預(yù)后：其它患者及家屬注意事項(xiàng):診療計(jì)劃：:評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 收治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名科室床號(hào)姓名住院病人再評(píng)估表性別年齡住院號(hào)由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例:否是原因:患者目前情況:陽(yáng)性體征:無(wú)有:意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查：TPRBP體重四診合參:重要的輔助檢查:無(wú)有:病情變化時(shí)評(píng)估特殊的陰性體征:無(wú)有:觀察病情：及時(shí)不及時(shí)原因危急值處理：及時(shí)不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：正確不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí)不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí)不及時(shí)原因

3、輸血：無(wú)有及時(shí) 不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí)不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒(méi)有溝通無(wú)法溝通 其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否原因:會(huì)診：否 是 會(huì)診科室（院內(nèi)、院外） -可編輯修改-轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間重要的輔助檢查:特殊的陰性體征:岀入院診斷：符合岀院時(shí)療效判斷：痊愈岀院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查：TPRBP陽(yáng)性體征：無(wú)有：體重?zé)o無(wú)有:有:不符合好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動(dòng)岀院死亡 其它岀院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是否原因評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科