簡(jiǎn)述1例重癥肌無(wú)力患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、簡(jiǎn)述1例重癥肌無(wú)力患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis,MG）是指主要d1乙酞膽堿受體抗體介 導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酞膽堿受體的 獲得性自身免疫性疾病。其發(fā)病原因包括自身免疫、被動(dòng)免疫及藥源性（如D-青霉胺等）因素等。MG平均發(fā)病率約為7. 40/（ 10 萬(wàn)人年）女性7. 14/（ 10 萬(wàn)人 年），男性7. 66/（ 10 萬(wàn)人年）。MG在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病。在 40歲之前， 女性發(fā)病率高于男性，在40 - 50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后，男性 發(fā)病率略高于女性。筆者通過(guò)在上海華山醫(yī)院進(jìn)修期間全程參加對(duì)1例重癥肌無(wú)力患者

2、的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討如何建立以藥物治療為重點(diǎn)的臨床思維，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。1病例概況患者，男性，48歲，身高175 cm,體重76 kg。因左眼瞼下垂5年、右 眼瞼下垂伴四肢乏力8個(gè)月人院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼瞼下垂，晨輕暮重，無(wú)肢體乏力、吞咽 困難、飲水嗆咳及呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示:胸腺瘤，診斷為重癥肌無(wú)力。行手術(shù)切除治療，術(shù)后口服嗅毗斯的明60 mg, tid ，眼瞼下垂癥狀好轉(zhuǎn)。8個(gè)月前，患者雙眼瞼再次下垂，伴四肢乏力，晨輕暮重，無(wú)飲水嗆咳、 吞咽困難及呼吸困難，至醫(yī)院就診，子強(qiáng)的松20 mg,qd,2月內(nèi)逐漸加至45 mg,qd, 患者肌力基本恢復(fù)，但眼瞼下垂

3、癥狀改善不明顯，偶有瞼痙攣。遂子地塞米松 15 mg,靜滴，qd治療7d，加用泰必利100 mg, tid，患者眼瞼下垂癥狀仍無(wú)明 顯改善，四肢有輕度乏力。20XX年5月10日，患者再次就診于上海華山醫(yī)院，考慮患者肝炎活動(dòng) 期且有肝功能異常，未子大劑量激素治療，給子恩替卡韋片0. 5 mg, qd抗病毒及保肝治療。患者出院后繼續(xù)抗病毒及保肝治療，并于感染科肝炎門(mén)診隨訪,20XX 年6月17日復(fù)查相關(guān)指標(biāo)提示HBV-DN/低于檢測(cè)下限，為行大劑量激素治療收 住人院。查體：雙側(cè)眼瞼下垂，約9 一 3點(diǎn)，疲勞試驗(yàn)（+），雙側(cè)眼球各向活動(dòng)均 較差，閉日差，抬頭肌力4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力近端4

4、級(jí)，遠(yuǎn)端5 級(jí)，感覺(jué)正常，反射正常，病理征未引出。人院診斷：重癥肌無(wú)力（全身型）。2主要治療經(jīng)過(guò)人院第1天，根據(jù)查體等檢查，診斷患者為重癥肌無(wú)力（全身型），給子 抗膽堿醋酶藥物嗅毗斯的明片，60 mg 口服，tid ;注射用甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）,500 mg靜滴，qdo鑒于大劑量的激素可以導(dǎo)致應(yīng)激性消化道潰瘍，導(dǎo)致鉀流失，引 起骨骼系統(tǒng)的異常，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，給子患者注射用奧美拉嘩鈉（奧克）,40 mg，靜注，qd護(hù)胃；氯化鉀緩釋片，g，口服，bid補(bǔ)鉀;碳酸鈣D3片，1片，口服， qd補(bǔ)鈣?；颊呒韧窝撞∈?，肝功能異常，人院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）132 UL 個(gè)，谷草轉(zhuǎn)氨酶（A

5、ST） 61 UL 個(gè)，且糖皮質(zhì)激素也有導(dǎo)致 肝功能異常的不良反應(yīng)，給子恩替卡韋片（博路定），0. 5 mg，口服，qd抗乙肝 病毒;復(fù)方廿草酸著注射液（美能）,60 mL ,靜滴，qd保肝治療。人院第6天，患者眼瞼下垂癥狀、肢體肌力同前，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：空腹 血糖mmol L個(gè)，患者既往無(wú)高血糖病史，考慮為激素使用所致?；颊?00 mg甲強(qiáng)龍治療已經(jīng)Sd,將糖皮質(zhì)激素階梯減量為注射用甲潑尼龍，240 mg靜滴， qd，余治療方案同前。人院第7天，患者眼瞼、肢體肌力同前?；颊咧髟V晚間睡眠欠佳，凌晨 2,3點(diǎn)方能人睡，子加用復(fù)方棗仁膠囊 0. 4g，口服，qYI，改善睡眠。人院第9天，患者肌無(wú)力

6、癥狀同前，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示:ALT 65 UL 一汁，AST 14 UL，空腹血糖mmol L 一個(gè)，肝功能、血糖水平趨于好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，繼續(xù)給 子保肝與抗乙肝病毒治療?；颊唠娊赓|(zhì)水平提示：血鉀3. 3 mmolL-，糖皮質(zhì)激 素與復(fù)方廿草酸著均可導(dǎo)致血鉀水平下降，低鉀血癥會(huì)刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)身體疲乏、軟弱無(wú)力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，甚至出現(xiàn)四肢抽搐、全身性肌無(wú)力和昏 迷，也會(huì)使呼吸吞咽困難，加重患者肌無(wú)力的癥狀，遂增加補(bǔ)鉀藥物氯化鉀緩釋 片劑量至g,tid ，臨床藥師囑患者多食用鉀含量高的食物，如瘦肉、綠葉蔬菜、 香蕉、豆制品等。人院第11天，患者雙眼瞼下垂癥狀有所好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，服用復(fù)方棗仁 膠囊后

7、，手心、腳心及肢體有灼熱感，遂停用助眠藥物復(fù)方棗仁膠囊，注射用甲 潑尼龍繼續(xù)減量至80mg靜滴，qd。人院第13天，雙眼瞼下垂癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患者主訴腹脹不適，大便不 出，考慮為激素所致，給子乳果糖口服液，巧 mL 口服，Lid緩解癥狀，臨床藥 師囑患者輔以腹部順時(shí)針按摩，多吃纖維素食物，多吃水果，多飲水，定時(shí)排便。人院第16天，患者神清，雙眼瞼下垂癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腹脹，便秘癥狀 改善，停用乳果糖，糖皮質(zhì)激素改為醋酸潑尼松片60 mg，口服，患者出院。出院醫(yī)囑：嗅毗斯的明片60 mg, tid;醋酸潑尼松片60mg,qd;氯化鉀緩釋 片1.0 g, tid;奧美拉嘩腸溶膠囊（奧克）20 mg,

8、qd;碳酸鈣D3片600 mg,qd;恩替卡韋片（博路定）mg,qd;復(fù)方廿草酸著片（美能）50 mg,tid。3臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)藥物選擇20XX年中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)指出，MG是一種自身免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素是治療 MG勺一線藥物，可抑制自身免疫反應(yīng)，通 過(guò)抑制乙酞膽堿受體（ACh R）抗體生成，增加突觸前膜乙酞膽堿（ACh ）的釋放量 及促使運(yùn)動(dòng)終板再生和修復(fù)，可使 70% 80%患者的癥狀得到緩解或顯著改善。 專(zhuān)家共識(shí)指出，糖皮質(zhì)激素的使用有兩種方法：遞增法與遞減法，該患者既往門(mén) 診給子激素遞增治療，口服強(qiáng)的松 20 mg，逐漸加量至45 mg,療效不明確，此 次人院采用遞減法

9、，給子500 mg甲強(qiáng)龍沖擊治療，每隔Sd劑量減半，出院后改 為醋酸潑尼松片口服。龍片。 成分, 議。臨床藥師建議，患者肝炎病史，肝功能異常，建議出院帶藥改為甲潑尼 甲潑尼龍與潑尼松相比，C-11位輕基的引人，使得其為無(wú)需代謝的活性 即不需肝臟的代謝活化，尤其適用于肝功能障礙的患者，臨床醫(yī)生接受建3.2不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)不良反應(yīng)有庫(kù)欣綜合征、腎上腺危象、精神神經(jīng)癥狀、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加重潰瘍、出血或穿孔等，還可使血糖、 血膽固醇、血鈉升高，使血鉀、血鈣降低。該患者大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后， 改為口服逐漸減量，屬于中等劑量、中長(zhǎng)程治療。針對(duì)于該患者的具體情況，臨 床藥師主要對(duì)下列兒點(diǎn)

10、進(jìn)行監(jiān)護(hù)。3.監(jiān)側(cè)血鉀糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)激素的一種， 主要作用于腎遠(yuǎn)曲小 管，增強(qiáng)鈉鉀交換，使大量鉀伴隨尿液排出體外，并顯著增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)鉀的功 能，加速鉀的丟失。同時(shí)，還可增強(qiáng)組織分解代謝，降低肌肉等組織內(nèi)的鉀含量。 患者為重癥肌無(wú)力患者，低鉀血癥會(huì)刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)軟弱無(wú)力等，加重 肌無(wú)力的癥狀，且患者合并使用復(fù)方廿草酸著保肝， 復(fù)方廿草酸著大劑量或長(zhǎng)期 使用，可出現(xiàn)低血鉀癥、增加低血鉀癥發(fā)生率，血壓上升、鈉及液體儲(chǔ)留、浮腫、 體重增加等假性醛固酮增多癥狀，還可出現(xiàn)由于低血鉀癥導(dǎo)致的乏力感、肌力低 下等癥狀，因此，對(duì)該患者應(yīng)特別注意補(bǔ)鉀，密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，同時(shí)囑患者出 院后，繼續(xù)多

11、食用含鉀量高的實(shí)物，每 1 一2周監(jiān)測(cè)一次血鉀。3. 2. 2 監(jiān)測(cè)血糖 糖皮質(zhì)激素屬于胰島素拮抗激素，可增強(qiáng)肝臟糖原異 生，促進(jìn)肝糖原分解，從而抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，導(dǎo)致血糖升高。 該患者主訴無(wú)糖尿病史，糖化血紅蛋白處于正常范圍，使用糖皮質(zhì)激素后，查血 糖均高于正常值，考慮可能與使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。3. 2. 3 監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松 糖皮質(zhì)激素（GC）誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松（GIOP）是GC最 常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重者可致椎體、肋骨和髓部等部位骨折，極大地影響患 者的生活質(zhì)量。GIOP重在早期治療與預(yù)防，但日前 GIO P尚未受到臨床醫(yī)師的重 視，防治往往不積極。有研究顯示，接受 GC治療超

12、過(guò)3個(gè)月的患者中，給子預(yù) 防抗骨質(zhì)疏松治療者的比例不到15%GIOP的特點(diǎn)有:(1)GC使用初期即可發(fā)生 GIOP, GC對(duì)骨密度的影響與使 用時(shí)間相關(guān)，骨量丟失在治療第1年最明顯，以后每年丟失3% ,其中骨小梁 受累最顯著;(2)GC劑量越大，骨量丟失越多;(3)GC無(wú)安全閩值，即使長(zhǎng)期小劑 量GC吸人治療，一也可能致多部位骨量丟失；(4)停用GC后,骨量可部分恢復(fù);(5) 骨折與骨密度不平行，GIOP患者未出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時(shí)，即可發(fā)生骨折。20XX年糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專(zhuān)家共識(shí)指出長(zhǎng)期使用GC治治療的患者，建議給子生活方式的干預(yù)，包括戒煙、避免列一量飲酒、適當(dāng)接受陽(yáng) 光照射、適量

13、運(yùn)動(dòng)和防止跌倒，在使用 GC前及治療過(guò)程中，定期行骨密度檢測(cè) 及骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果存在一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)補(bǔ)充鈣 劑和普通或活性維生素D,并加用雙嶙酸鹽治療。雙磷酸鹽的主要作用靶點(diǎn)是破骨細(xì)胞，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性來(lái)完成 抗骨吸收的作用。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，雙磷酸鹽可顯著提高服用GC患者腰椎及股骨近端骨量，并降低椎體骨折發(fā)生率，是治療 GIO P的一線用藥。臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)估，患者合并肝病，肝病可以妨礙鈣的吸收， 影響維生素D在肝內(nèi)的活化，有一項(xiàng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)糖皮質(zhì)激素mg，使用3個(gè)月，建議應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)，并且在服用碳酸鈣D3加用阿倫磷酸鹽治療。3. 2

14、. 4監(jiān)側(cè)睡眠情況 糖皮質(zhì)激素可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致興奮、失眠，甚至精神癥狀。該患者用藥期間出現(xiàn)興奮、失眠，凌晨 2 ,3點(diǎn)方能人睡，嚴(yán)重影響生活 質(zhì)量，權(quán)衡利弊，給子患者復(fù)方棗仁膠囊對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)患者睡眠狀況的改善。日前對(duì)于重癥肌無(wú)力患者使用鎮(zhèn)靜催眠藥有爭(zhēng)議，大部分教科書(shū)及藥品 說(shuō)明書(shū)都提到重癥肌無(wú)力患者要禁用或慎用一些抗焦慮及鎮(zhèn)靜、催眠的藥物，但是使用激素的重癥肌無(wú)力患者，由于激素的不良反應(yīng)，大多數(shù)會(huì)存在廣泛性的焦 慮、失眠，這些癥狀的存在對(duì)于疾病的恢復(fù)和愈后都是極為不利的，因此，如何 合理、安全治療MG患者的情感障礙及睡眠障礙是一個(gè)有待于解決的問(wèn)題和難題。3.3患者用藥教育在患者的治療

15、過(guò)程中，臨床藥師告知患者重癥肌無(wú)力是一種慢性疾病，病程較長(zhǎng)，激素可能會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，如失眠、興奮、 食欲增大、誘發(fā)感染、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等，如有特殊不適需及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。激 素的服用方法為早餐后頓服激素，既符合人體激素生理變化，又可減輕消化道刺 激。建議患者出院后進(jìn)食低鈉高鉀高蛋白飲食，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D,避免 去人群密集的地方，避免感染。最后再次向患者強(qiáng)調(diào)依從性的重要性， 不可隨意 減量過(guò)快或突然停用，否則會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象，甚至可能危及生命。并 建議自行在家監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、腹痛、大便狀況等癥狀，如有腹痛加重、 血便等特殊不適應(yīng)及時(shí)就診，患者表示理解。4小結(jié)該患者人院診斷為重癥肌無(wú)力（全身型），合并肝炎、肝功能不全，既往 門(mén)診給子小劑量激素，逐漸增量治療，眼瞼下垂癥狀改善不明顯，此次人院后， 給子大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，膽堿醋酶抑制劑促進(jìn)神經(jīng)末梢乙酞膽堿的釋放， 輔 助使用質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃、氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀、碳酸鈣 D3片預(yù)防骨質(zhì)疏松，同