醫(yī)療護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、xxxx區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求1、護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總 和。主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理評(píng)估記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、患者自理 能力評(píng)估單、患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、 基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估執(zhí)行單、輸血記錄單、患者及物品交接記錄、健康宣教指導(dǎo)表、 手術(shù)護(hù)理記錄單等。2、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)是指護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人的問(wèn)診、查體、病情觀察及實(shí)施 醫(yī)療護(hù)理措施等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī) 療活動(dòng)記錄的行為。3、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用黑

2、藍(lán)色中性筆（危重患者護(hù)理記錄夜班用紅色中 性筆書(shū)寫(xiě)）。5、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、病情名稱等可以使用外文。6、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn) 符號(hào)正確、不得涂改。7、護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)，并由注冊(cè)護(hù)士 簽全名，不許蓋印章。8、實(shí)習(xí)期或試用期的護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由注冊(cè)的帶教護(hù)士審閱合 格后簽名。16 / 159、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充 時(shí)用紅色中性筆，修改人員應(yīng)簽名并注明修改日期。修改應(yīng)保持原記錄清晰、 可辨。10、因搶救急、危重病患者

3、未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只填寫(xiě)數(shù)字，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱。12、護(hù)理記錄紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。二、各種護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一）體溫單術(shù)、體溫單是用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸為主，以及患者入院時(shí)間、手分娩時(shí)間等其他情況的表格記錄單，由電子病歷生成。1、內(nèi)容：間、數(shù)、患者姓名、性別、 死亡時(shí)間、手術(shù)、 體重、過(guò)敏藥物、年齡、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、出入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí) 手術(shù)日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便次 出入量、住院周數(shù)、

4、頁(yè)碼等。2、記錄要求：數(shù)。（1）住院周數(shù)、 日期欄、首頁(yè)第一日寫(xiě)住院日數(shù)及日期均用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。頁(yè)碼即為住院周年月日”，其余日期自動(dòng)生成。（ 2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間等標(biāo)記用紅色字體記錄在體溫單40-42C之間，縱向頂格書(shū)寫(xiě)，時(shí)間用大寫(xiě)，使用24小時(shí)時(shí)間制，記錄具體時(shí)間應(yīng)到分鐘。（3）手術(shù)或分娩后日數(shù)，當(dāng)天為 “術(shù)日”，次日為第一日，依次填寫(xiě)至 14 日為止，用黑色字體記錄。（4）體溫單中表格橫向代表時(shí)間，每小格為四小時(shí)，時(shí)間為“26101418 22”，表格縱向代表溫度、脈搏。5）體溫曲線的繪制要求腋溫用藍(lán)“表示；肛溫用藍(lán)“0表示；口腔溫度用藍(lán)“”示，相鄰兩次 溫度之間自

5、動(dòng)生成，每一縱小格為 02C。 物理降溫后 30 分鐘測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)， 以紅圓圈表示，再以紅色虛線與降溫前的體溫相連接，下次測(cè)得的體溫與降溫 前的溫度相連接。當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，顯示脈搏紅 “ C包裹體溫藍(lán)“ X” 異常高溫或低溫應(yīng)重測(cè)一次。 如體溫低于35C，可畫(huà)在35C，并在35C以下注明“J字樣。 患者拒測(cè)或請(qǐng)假回家時(shí)，用黑色字體在相應(yīng)的日期、時(shí)間欄的35C橫線下豎寫(xiě)“拒測(cè)”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不予相連。病人返回病房后，應(yīng)在體 溫單相應(yīng)的日期、時(shí)間上用黑色字體在35C橫線下豎寫(xiě) 返病房”。6）脈搏曲線的繪制要求脈搏以紅色 “表”示，每一縱小格為 4次，

6、畫(huà)在當(dāng)日時(shí)間格內(nèi)，兩次之間用 紅線相連。脈搏短絀時(shí)，測(cè)得的心率用紅 “G表示，若需記錄脈搏短絀圖表,則于心率與脈搏之間以紅色斜線填滿。7）呼吸用數(shù)字表示，填在呼吸欄內(nèi)，用黑色字體記錄。（8）新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸 4次，連續(xù)測(cè) 3天； 3天后無(wú)異 常改為1次。體溫超過(guò)37.5C的病人及術(shù)后三天內(nèi)的病人每日測(cè)體溫 4次，體 溫在38.5C以上物理降溫測(cè)6次體溫，待體溫降至正常 3天后改為1次。以阿拉 “表” “”表（9）體溫單設(shè)底欄，以記錄血壓、入量、出量（尿量、各種引流量、出血 量等分別記錄）、大小便次數(shù)、體重及藥物過(guò)敏均用黑色筆填寫(xiě)，大便次數(shù)顯 示在前一日內(nèi)（記錄時(shí)間段為前一日 1

7、4:00至當(dāng)日 1 4:00之間的次數(shù)） 。 伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)。灌腸用“ E”示，如灌腸后大便一次則以示， “ 1表”示灌腸前大便一次，灌腸后大便二次，大便失禁或人工肛門(mén)用示。入院病人不能測(cè)體重時(shí)應(yīng)注明原因，如 “臥床”輪“椅”等，血壓根據(jù)醫(yī)囑或病 情需要記錄。出入量應(yīng)記錄前 24小時(shí)的數(shù)量。根據(jù)需要將皮試陽(yáng)性藥物名稱填 寫(xiě)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，并記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果，陽(yáng)性用紅色“+表”示，陰性用黑色（）表示，藥名用黑色筆寫(xiě)。10）體重的記錄：體重以 kg 計(jì)數(shù)填入，不能測(cè)體重時(shí)應(yīng)注明原因，如 “臥床”等。11）將皮試藥物及結(jié)果填寫(xiě)在相應(yīng)的欄內(nèi)。二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的

8、醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類(lèi)處理執(zhí)行并記錄，醫(yī)囑單 1E2E電子病歷生成。1、醫(yī)囑的種類(lèi)：1）臨時(shí)醫(yī)囑：指有效時(shí)間在 24小時(shí)內(nèi)、要求護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)或即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括僅在12小時(shí)內(nèi)有效地臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS。臨時(shí)備用醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次。2）長(zhǎng)期醫(yī)囑：指有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上、要求護(hù)士定期執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括需要時(shí)執(zhí)行 的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（ prn）。2、醫(yī)囑單的種類(lèi)：醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑 xx 臨時(shí)醫(yī)囑單。3、醫(yī)囑單記錄的內(nèi)容：1）長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、住院號(hào)或病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽

9、名。2）臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、內(nèi)容、醫(yī)師簽名、校對(duì)時(shí)間、住院號(hào)或病歷號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑校對(duì)護(hù)士、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。4、醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危或病重、隔離種類(lèi)、飲食、體位、各種檢查和 治療、藥物名稱、劑量和用法等。5、醫(yī)囑執(zhí)行和治療要求：（1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名（實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)囑應(yīng)有帶教醫(yī)師審閱簽字）同一時(shí)間若有數(shù)條醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑每一行簽字，特殊用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)的執(zhí)行者， 要在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（2）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需要下達(dá)口頭 醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

10、復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不 得超過(guò) 6 小時(shí)）后注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。3）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（ prn 醫(yī)囑）：每執(zhí)行一次后由執(zhí)行者在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)寫(xiě)明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。經(jīng)治醫(yī)生注 明停止時(shí)間方失效。4）臨時(shí)備用醫(yī)囑（ sos 醫(yī)囑）：僅在 12 小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行者失效，每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明 執(zhí)行時(shí)間并簽名。5）患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明。（ 6）執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，陽(yáng)性用紅色（ +）表示，陰性用黑色（）表 示,藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，由執(zhí)行者負(fù)責(zé)將藥物名稱及結(jié)果填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄 內(nèi)。（7）醫(yī)囑須每日每班核對(duì)，核對(duì)后在醫(yī)囑查對(duì)本上簽名，每周護(hù)士長(zhǎng)總

11、查 對(duì)兩次，查對(duì)后在醫(yī)囑查對(duì)本上簽名。夜班下達(dá)的醫(yī)囑均記錄于醫(yī)囑查對(duì)本， 第二天白班進(jìn)行核對(duì)無(wú)誤后簽名。8）不能機(jī)械性的執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。9）凡需下一班執(zhí)行的特殊臨時(shí)醫(yī)囑要交班，要做口頭及書(shū)面交班。（ 10）內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)醫(yī) 囑時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三）危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者及特、一級(jí)護(hù)理患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。1、內(nèi)容：1）應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單。（ 2）記錄患者的主訴、生命體征、意識(shí)情況、液體出入量、各種儀器監(jiān)測(cè) 指標(biāo)與管道護(hù)理情況、病情變化、護(hù)理措施及效果，各

12、種執(zhí)行醫(yī)囑治療記錄單 等。（3）該記錄單應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、日期和時(shí)間、護(hù)士簽名，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2、要求：（ 1）護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄。護(hù)士要及時(shí)記 錄患者的病情變化、護(hù)理措施及治療效果。記錄間隔時(shí)間不得超過(guò) 2 小時(shí)。（ 2）患者有病情變化及搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，遇有特殊情況應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3）護(hù)理人員要準(zhǔn)確記錄患者 24 小時(shí)出入量或根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。入量包括每餐的進(jìn)食量、飲水量、晶體液、膠體液等，出量包括尿量、嘔 吐量、大便、各種引流量等。（ 4）正在輸入的液體，因某種原因?qū)⑹Ｓ嘁后w棄掉時(shí)，應(yīng)在“病情及處理 ”

13、欄內(nèi)寫(xiě)明原因，并在相應(yīng)的 入量”欄內(nèi)記錄如 -300”（剩余300ml液體倒 掉），小結(jié)和總結(jié)時(shí)注意減去 300ml。（ 5）危重患者護(hù)理記錄每班應(yīng)有小結(jié)， 24 小時(shí)為一個(gè)記錄周期，不足 24 小時(shí)按實(shí)際記錄數(shù)進(jìn)行總結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括：出入量、生命體征（異常要有波動(dòng)范圍）、特殊用藥，并根據(jù)相應(yīng)專科特點(diǎn)記錄病情。小結(jié)或總結(jié) 書(shū)寫(xiě)完畢用筆劃一橫線，橫線以下只寫(xiě)出入量的毫升數(shù)，護(hù)士簽名，出入量總 結(jié)由夜班護(hù)士記錄在體溫單上，小結(jié)時(shí)間為下班前半小時(shí)。6）死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。四）患者護(hù)理評(píng)估記錄單1、內(nèi)容：2、要求：責(zé)任護(hù)士通過(guò)對(duì)病人的主觀資料，客觀資料的采集，認(rèn)真并如實(shí)填寫(xiě)

14、各項(xiàng) 內(nèi)容，此評(píng)估單要求在當(dāng)班護(hù)士完成。（1）患者護(hù)理評(píng)估記錄單除 “病區(qū)”和“疼痛評(píng)分 ”項(xiàng)目不填寫(xiě)，其余項(xiàng)目以 患者實(shí)際入院情況進(jìn)行評(píng)估。2）自理評(píng)估：根據(jù)患者入院實(shí)際情況，使用 “患者自理能力評(píng)估單 ”進(jìn)行評(píng)估，根據(jù) “患者 自理能力評(píng)估單 ”填寫(xiě)說(shuō)明，評(píng)估后所得分值填寫(xiě)在自理評(píng)估欄內(nèi)，并根據(jù)分值 選擇依賴程度，在相應(yīng)方框內(nèi)打3）壓瘡、跌倒（墜床）評(píng)估：根據(jù)患者入院實(shí)際情況，使用 “患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單 ”進(jìn)行評(píng)估，根據(jù) “患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、防范患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單 ”填寫(xiě)說(shuō) 明，評(píng)估后所得分值填寫(xiě)在相應(yīng)空格內(nèi)，并在相應(yīng)方框內(nèi)打“v。只評(píng)為 高?！焙筇顚?xiě)分值。4）?？谱o(hù)

15、理評(píng)估欄要按本科室?？萍膊∽o(hù)理評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。（ 5）處置記錄欄內(nèi)內(nèi)容是根據(jù)患者所有檢查化驗(yàn)內(nèi)容告知情況實(shí)事求是填 寫(xiě)齊全。如所有化驗(yàn)項(xiàng)目都以執(zhí)行完畢要在 “其他記錄 ”處書(shū)寫(xiě)“全部執(zhí)行 ”、如只 執(zhí)行部分內(nèi)容書(shū)寫(xiě) “部分執(zhí)行 ”，護(hù)士簽全名。夜班收治的患者兩項(xiàng)目欄都要填 寫(xiě)，按上述要求填寫(xiě)，處置欄不寫(xiě)部分或全部執(zhí)行。6）術(shù)前、術(shù)后評(píng)估：根據(jù)患者實(shí)際手術(shù)前、術(shù)后情況填寫(xiě)，在所選擇的方框內(nèi)“，護(hù)士簽全名。記錄時(shí)間如： 2017.1.2.8:30。自主排尿時(shí)間及排氣時(shí)間記錄如：2017.1.2.8:30。住院期間第二次手術(shù)重新評(píng)估填單。二、內(nèi)、外科宣教、健康指導(dǎo)表1、內(nèi)容：2、要求：(1) 根據(jù)

16、所在科室的環(huán)境及特點(diǎn)，逐條介紹教育內(nèi)容，指導(dǎo)日期填寫(xiě)宣教 日期如： 2107.1.1,宣教對(duì)象為患者則在患者一欄簽全名，宣教對(duì)象為家屬則在家 屬一欄簽全名，宣教護(hù)士則在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。( 2)宣教內(nèi)容要實(shí)際填寫(xiě)，在藥物知識(shí)指導(dǎo)中，如患者有使用特殊藥物， 則進(jìn)行宣教并簽名，如沒(méi)有就不需要宣教簽名，(特殊藥物根據(jù)科室藥物使用 情況而定)。在檢查知識(shí)指導(dǎo)欄內(nèi)，如患者有進(jìn)行特殊檢查，則進(jìn)行宣教并簽 全名，并在 “項(xiàng)目 ”后書(shū)寫(xiě)特殊檢查名稱，如沒(méi)有則不需要宣教簽名。特殊檢查根據(jù)科室實(shí)際情況而定)。3)“護(hù)士簽名 ”的填寫(xiě)，要按當(dāng)時(shí)實(shí)際進(jìn)行宣教的護(hù)士填寫(xiě)，并簽全名。(4) “術(shù)前指導(dǎo) ”欄，根據(jù)手術(shù)的

17、術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的各項(xiàng)指導(dǎo)，按 實(shí)際宣教內(nèi)容填寫(xiě)并簽名。 “術(shù)后指導(dǎo) ”根據(jù)患者術(shù)后返回病房的情況，制定的 護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行宣教并簽名。四、患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單1、內(nèi)容：2、要求：(1)根據(jù)Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表，結(jié)合患者實(shí)際情況，對(duì)危險(xiǎn)因素”內(nèi)需要進(jìn)行評(píng)估的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估后所得的相應(yīng)分?jǐn)?shù)，填寫(xiě)在 評(píng)估時(shí)間及得分 ”欄內(nèi)。(2) “護(hù)理措施 ”內(nèi)所有的評(píng)估項(xiàng)目要按實(shí)際給予患者的護(hù)理措施在相應(yīng)的 方框內(nèi)“y，評(píng)估護(hù)士簽全名。(3)根據(jù)Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表，評(píng)估所得分?jǐn)?shù) < 12分者，對(duì)病人每 日評(píng)估，分值填寫(xiě)于 “患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單 ”，并填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表

18、交于壓瘡 評(píng)估小組，如患者是院外帶入壓瘡或在院內(nèi)發(fā)生壓瘡則要填寫(xiě)壓瘡上報(bào)表交于 壓瘡評(píng)估小組，并對(duì)對(duì)壓瘡部位進(jìn)行拍照，留取資料。五、防范患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單1、內(nèi)容：2、要求：1）根據(jù)患者入院的實(shí)際情況及填寫(xiě)說(shuō)明對(duì)危險(xiǎn)因子逐條進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估7-10分值記錄于相應(yīng)的表格內(nèi)。評(píng)估時(shí)間如：18:30（2）給予患者相應(yīng)的預(yù)防措施則在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)“A，”未涉及的措施，則空白不填。（3）預(yù)防效果是第二周評(píng)估第一周患者有無(wú)發(fā)生跌倒，如發(fā)生跌倒則在第一周的 發(fā)生跌倒”欄內(nèi)“A，”如未發(fā)生跌倒則在第一周的未發(fā)生跌倒”欄內(nèi)“A?！绷⒒颊咦岳砟芰υu(píng)估單1、內(nèi)容：2、要求：1）根據(jù)患者入院時(shí)的實(shí)際自理能力結(jié)合

19、填寫(xiě)說(shuō)明對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分?jǐn)?shù)填入相應(yīng)的欄內(nèi)。2）患者入院后自理能力有發(fā)生變化時(shí)，要隨時(shí)評(píng)估填寫(xiě)。七、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估執(zhí)行單1、內(nèi)容：2、要求：（1）根據(jù)護(hù)士每日對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理措施，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽執(zhí)行護(hù)士的全 名，在床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)明床號(hào)。（2）夜班護(hù)士執(zhí)行后要在夜班執(zhí)行者對(duì)應(yīng)欄內(nèi)簽全名。如兩名夜班護(hù)士共 同完成此項(xiàng)操作，則將 “中班執(zhí)行者 ”欄改為“夜班執(zhí)行者 ”欄，在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)兩名護(hù) 士均簽全名。1、保護(hù)具應(yīng)用包括：抬床檔、約束帶、。2、護(hù)士長(zhǎng)每周最少查對(duì)一次評(píng)估單記錄情況，并在右下角簽全名。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單及術(shù)前術(shù)后訪視單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所有器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在 手術(shù)

20、后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄單1、內(nèi)容：包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所有各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。2、要求：1）應(yīng)填寫(xiě)完整、清楚、無(wú)漏項(xiàng)。2）巡回護(hù)士和器械護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)手術(shù)中所用的無(wú)菌包，確認(rèn)合格后將所用的主要無(wú)菌包的名稱記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單，雙簽字，并將所用器械包內(nèi)的化學(xué)消毒指示卡貼于手術(shù)護(hù)理記錄單相應(yīng)的欄內(nèi)。（3）巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器 械及敷料的數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。4）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄，數(shù)字時(shí)間以“+號(hào)”相連。（5）巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合后應(yīng)共同清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的

21、器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知手術(shù)醫(yī)師并記錄。（6）器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合后應(yīng)再次共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下器 械、敷料，確認(rèn)無(wú)誤后記錄。（7）巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄每次清點(diǎn)情況并簽名，器械護(hù)士須在手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)簽名，術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷夾中送回病房。術(shù)前訪視1、內(nèi)容：腸道準(zhǔn)備術(shù)前訪視記錄的重點(diǎn)包括對(duì)患者病情、既往史、目前的生理、心理狀況以 及術(shù)前準(zhǔn)備的指導(dǎo)內(nèi)容，如進(jìn)手術(shù)室的要求、術(shù)前飲食、個(gè)人衛(wèi)生、 等。2、要求：通常在術(shù)前一日，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單到病房訪視患者， 病歷、與患者溝通，獲得患者相關(guān)信息，并針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。相關(guān)項(xiàng)目隨著日間手術(shù)的開(kāi)展，此項(xiàng)工作可在

22、病房或手術(shù)當(dāng)日清晨進(jìn)行。 用黑藍(lán)色中性筆記錄術(shù)后訪視1、內(nèi)容： 術(shù)后訪視記錄的重點(diǎn)包括：患者的精神、體溫、異常情況的識(shí)別和處理指導(dǎo)，隨訪護(hù)士簽名確認(rèn)。 術(shù)前術(shù)后訪視單護(hù)士長(zhǎng)用黑藍(lán)色中性筆簽字后入病歷。2、要求：對(duì)手術(shù)患者在術(shù)后 3 天內(nèi)進(jìn)行術(shù)后訪視，了解患者傷口愈合情況，皮膚情況及手術(shù)室護(hù)理工作的滿意狀況與建議。相關(guān)項(xiàng)目用黑藍(lán)色中性筆記錄。一、新生兒監(jiān)護(hù)室患兒信息確認(rèn)單1、內(nèi)容：包括患兒姓名、床號(hào)、住院號(hào)、患兒左腳印、患兒家長(zhǎng)的右手拇指印、入 院時(shí)（家長(zhǎng)簽字、與患兒關(guān)系、護(hù)士簽字、家長(zhǎng)身份證號(hào)碼）、出院時(shí)（家長(zhǎng) 簽字、與患兒關(guān)系、護(hù)士簽字）、日期2、要求：1）填寫(xiě)應(yīng)完整、清楚、無(wú)漏項(xiàng)。（ 2）

23、主班護(hù)士在接待新入院患兒時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)每一項(xiàng)目，患兒腳印應(yīng)與家 長(zhǎng)一同采印并核對(duì)。（3）入院信息填入后由家長(zhǎng)確認(rèn)并簽字，簽字由患兒直系家屬簽字，如有 特殊情況者，請(qǐng)委托人注明關(guān)系并簽字。（ 4）出院時(shí)由護(hù)士與家長(zhǎng)共同核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后簽字，簽字由患兒直系家屬簽字，如有特殊情況者，請(qǐng)委托人注明關(guān)系并簽字。二、新生兒入院評(píng)估單1、內(nèi)容：包括患兒科室、床號(hào)、姓名、性別、日齡、住院號(hào)、入院日期、主管醫(yī) 生、責(zé)任護(hù)士、入院途徑、體溫、心率、呼吸、體重、哭聲、四肢活動(dòng)度、皮 膚/粘膜（特殊情況應(yīng)在部位處描述）、末梢溫度、頭部皮膚、口腔情況、臍部 感染、喂養(yǎng)方式、排尿、排便、聽(tīng)力情況、處置記錄、家屬簽字、護(hù)士簽字、 夜班護(hù)士執(zhí)行化驗(yàn)記錄2、要求1）