明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度

1、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度醫(yī)保辦二0一二年一月明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度目錄1 1、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作責任2 2、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作責任3 3、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)治理小組工作責任4 4、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理財務(wù)科工作責任5 5、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理信息科工作責任6 6、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理藥械科工作責任7 7、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理病案室工作責任8 8、關(guān)于成立臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)治理小組的通知9 9、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保治理制度1010、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保衛(wèi)生材料審批治理制度1111、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)治理制度1212、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保投訴處理制度1313、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院便民、惠民舉

2、措1414、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷評審制度1515、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會保險責任醫(yī)師治理規(guī)定一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作責任1 1、全面負責全院醫(yī)保治理工作；貫徹執(zhí)行國家有關(guān)政策法規(guī)；代表醫(yī)療機構(gòu)簽醫(yī)療保險效勞協(xié)議；負責院內(nèi)醫(yī)保重大事項的決策.2 2、負責制定全院性的醫(yī)保治理方案,指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各科室做好醫(yī)保管理工作,審查及催促各科室完成醫(yī)保工作的各項指標、方案、舉措等.3 3、督導(dǎo)醫(yī)保辦開展工作.4 4、監(jiān)督、檢查各科室對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況.5 5、審核新制訂和修訂的醫(yī)保治理規(guī)章制度.6 6、對醫(yī)院醫(yī)保治理工作中出現(xiàn)的爭議性問題進行分析、裁決.7 7、參與研究、制定醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保治理的策略及規(guī)劃.8 8

3、、參與并完成省、市醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機構(gòu)安排的相關(guān)工作和組織的活動.二、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作責任1 1、根據(jù)醫(yī)保政策,制定醫(yī)保治理規(guī)章制度,做好政策培訓(xùn)、宣傳工作2 2、制定臨床科室醫(yī)?？己酥笜?督導(dǎo)、監(jiān)控各科室及醫(yī)務(wù)人員落實執(zhí)行.3 3、制定醫(yī)保相關(guān)工作人員的崗位責任.4 4、負責協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)部門執(zhí)行社會醫(yī)療保險相關(guān)工作.5 5、牽頭組織“三個目錄的匹配、維護等工作.6 6、對醫(yī)保病人診療過程實時監(jiān)控,對醫(yī)療費用進行合理調(diào)控,及時糾正各類違規(guī)行為.7 7、 保持與各級醫(yī)保治理部門及經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系與溝通,積極配合上級醫(yī)保行政治理部門及經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作.三、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)

4、務(wù)治理小組工作責任1 1、協(xié)助醫(yī)保開展醫(yī)保政策的宣傳工作.2 2、臨床科室設(shè)置醫(yī)保專辦人員 1 1 名,保持與醫(yī)保辦的聯(lián)系與溝通,積極配合醫(yī)保辦的監(jiān)督檢查工作.3 3、負責參保病人的全面治理和費用監(jiān)控工作.4 4、協(xié)助開展醫(yī)保病人的就醫(yī)解釋工作,如就醫(yī)流程、收費標準、大目錄查詢等.5 5、密切注意醫(yī)保病人就醫(yī)報銷情況,核實參保人身份,發(fā)現(xiàn)參保人騙保行為的,及時上報醫(yī)保辦.6 6、協(xié)助醫(yī)保辦開展其他醫(yī)保工作四、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理財務(wù)科工作責任1 1、指定周佩國負責醫(yī)保財務(wù)治理工作.2 2、負責醫(yī)保政策宣講、解釋及咨詢工作.3 3、負責做好醫(yī)保收費記賬和結(jié)算工作.4 4、負責申報醫(yī)保月度結(jié)算、年

5、終清算、核對醫(yī)保費用撥付并將有關(guān)情況向醫(yī)保辦反應(yīng),每月 1010 日前上交報表至醫(yī)保治理中收.5 5、負責醫(yī)保 POSMPOSM 的治理.五、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理信息科工作責任1 1、指定周佩國負責醫(yī)保信息治理工作.2 2、按市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)要求配置相應(yīng)的計算機軟、硬件設(shè)備.3 3、 按市醫(yī)保以辦機構(gòu)的具體要求完成通信鏈路的聯(lián)通,協(xié)助完成系統(tǒng)升級等工作.4 4、定期檢查和維護醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況,及時解決解故障,保證系統(tǒng)正常動行.5 5、負責醫(yī)保信息系統(tǒng)運行操作記錄,定期對數(shù)據(jù)進行備份.6 6、負責內(nèi)部有關(guān)人員的系統(tǒng)操作技能培訓(xùn).7 7、參與制訂信息系統(tǒng)應(yīng)急方案,實施應(yīng)急處理.8 8、協(xié)助市

6、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行信息系統(tǒng)測試工作.9 9、協(xié)助相關(guān)部門進行“三大目錄維護技術(shù)工作.1010、負責為相關(guān)部門提供醫(yī)保信息統(tǒng)計數(shù)據(jù).1111、負責醫(yī)保效勞設(shè)施目錄、診療工程目錄的匹配和維護.六、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理藥械科工作責任1 1、指定金燕玲負責醫(yī)保藥械治理工作2 2、負責藥品目錄匹配、維護.3 3、負責按相關(guān)規(guī)定配備醫(yī)保藥品.4 4、負責醫(yī)保處方治理、點評.5 5、負責醫(yī)保外配處方的審核和確認.七、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理病案室工作責任1 1、負責醫(yī)保有關(guān)檔案資料的治理工作.2 2、負責向醫(yī)保治理部門提供相關(guān)病案資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù).3 3、負責醫(yī)保病人臨床診斷的 ICDICD 編碼治理.八、明城鎮(zhèn)衛(wèi)

7、生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組組長：周旭民組員：陳鑫陳奇金燕玲李志剛下設(shè)辦公室,辦公室主任由周佩國兼任；醫(yī)保窗口報銷業(yè)務(wù)由陳鑫負責.副組長：閆廣才周佩國九、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保治理制度為了做好廣闊參保人員的醫(yī)療效勞,保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實際情況,特制定以下治理制度：1 1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人.2 2、定期對在院患者進行查房,并有記錄.3 3、應(yīng)嚴格掌握出入院標準,實行宿床制,凡符合住院標準患者住院期間每日 2424 小時必須住院.4 4、 住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院治理.醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院治理.5 5、建立會診制

8、度,限制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量.6 6、如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實后將進行處分,并取消醫(yī)保處方權(quán).7 7、嚴禁串換藥品、串換診療工程、串換病種、亂收費、分解收費等行為.8 8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查.9 9、嚴格限制參保病人的醫(yī)療費用,嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原那么等有關(guān)規(guī)定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開搭車藥.1010、 參保病人出院帶藥應(yīng)當執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過 3 3 天用量,慢性疾病不得超過 7 7 天.1111、嚴格根據(jù)病歷治理的有關(guān)規(guī)定,準確、完整地記錄診療過程.十、醫(yī)保衛(wèi)生材料審批治理制度

9、1 1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準的除外).2 2、審批流程：(1)(1)由臨床醫(yī)生填寫新增衛(wèi)生材料采購申請表工表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等工程需填寫完整,科主任簽署意見.(2)(2)財務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定,審核并簽署意見.(3)(3)分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見.3 3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批.4 4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責.科主任為第一責任人.十一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)治理制度一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴格按財經(jīng)制度辦事,嚴禁貪污、挪用公款.二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策,遵守各項規(guī)章制度.三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表,扣除違規(guī)補助費用后,逐月向縣合管辦申報撥付補助基