膝內(nèi)翻臨床路徑

1、膝內(nèi)翻臨床路徑（2011 年版）一、膝內(nèi)翻行脛骨高位截骨術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第 一 診 斷 為 膝 關(guān) 節(jié) 膝 內(nèi) 翻 畸 形 （ ICD-10:M21.103 /Q74.104/E64.302 ）行脛骨高位截骨術(shù)（ ICD9-CM-3:77.2701 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī) -骨科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊） （ 8年制和 7 年制臨床 醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年8月第 1版）。1. 病史：膝內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)痛。2. 體格檢查：膝關(guān)節(jié)活動正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，內(nèi)翻畸形。3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間

2、隙 無明顯狹窄。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī) -骨科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊） （ 8年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年8月第 1版）。1. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。2. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室輕度病變。3. 膝關(guān)節(jié)屈曲活動大于 90 度。4. 年齡一般在 50 歲以下。5. 可以選擇鋼板內(nèi)固定， 也可根據(jù)具體情況選擇外固定（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ： M21.103 /Q74.104/ E64.302 膝內(nèi)翻畸形疾病編碼。2. 膝內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)單間室受累。3. 除外

3、膝關(guān)節(jié)及周圍感染、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕股關(guān) 節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。4. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-5 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型（ ABO 血型 +Rh 因子）、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4 ）手術(shù)部位X線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如手術(shù)部位CT 檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色 超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌

4、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過 3 小時加 用 1 次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 4-6 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2. 手術(shù)方式：脛骨上端楔形截骨內(nèi)固定或外固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：T形鋼板或角鋼板、U形鋼板內(nèi)固定，或 外固定支架固定、螺釘。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥等。5. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-10 天。1. 必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、手術(shù)部位 X線檢查。2. 必要時復(fù)查的項

5、目：肝腎功能、D二聚體等。3. 術(shù)后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定 抗菌藥物的選擇與使用時間。 建議使用第一、 二代頭孢菌素， 頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志 .2008 年1 月.28卷.1 期）；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4. 功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2. 傷口無感染征象、外固定針道無滲液（或可在門診處 理的傷口情況） 。3. 術(shù)后X線片顯示截骨矯形角度及固定滿意。4 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）

6、變異及原因分析。1 .并發(fā)癥：伴有其他部位損傷 ,如腓總神經(jīng)損傷、血腫引 起體溫增高或感染等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時間延長。2. 合并癥： 如術(shù)前存在一些合并癥如骨質(zhì)疏松、 糖尿病、 心腦血管疾病等，截骨后合并癥可能加重，需同時治療，導(dǎo) 致住院時間延長和住院費用增加。3. 內(nèi)植物選擇：根據(jù)畸形嚴(yán)重程度、截骨類型可選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)植物或外固定器械，可能導(dǎo)致治療費用的差別時間主 要 診 療 工 作重占八、醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名、膝內(nèi)翻脛骨咼位截骨臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 膝內(nèi)翻畸形(ICD-10 : M21.103/Q74.104/E64.302 )行脛骨高位截骨矯形術(shù)（I

7、CD-9-CM-3 : 77.2701 ）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號:住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 16天住院第1天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級 醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診行患肢牽引或制動長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢牽引、制動 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查手術(shù)部位X線檢查胸部X線平片、心電圖股骨全長正側(cè)位（必要時）根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺 功能、超聲心動圖、血氣分析入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評估觀察患肢牽引、制動情況及

8、護(hù)理無 有，原因:1.2.住院第2天上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需要檢查的項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估 病情請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢 查和檢驗鎮(zhèn)痛等對癥處理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理無有，原因:1.2.住院第3-5天（術(shù)前日）上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和 決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事

9、項 并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻 下行脛骨上端楔形截骨內(nèi) 固定或外固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理時間住院第4-6天（手術(shù)日住院第5-7天 （術(shù)后第1日住院第6-8天 （術(shù)后第2日主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征情況等并作出相應(yīng)處 理上級醫(yī)師查房完成病

10、程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下 行脛骨上端楔形截骨內(nèi)固定 或外固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情 雖兩、需丿補液胃粘膜保護(hù)劑（必要時）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)

11、查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必 要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9天 （術(shù)后第3 日）住院第8-10天（術(shù)后第4日）住院第9-16天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)/輔助患者床上功能 鍛煉指導(dǎo)/輔助患者坐

12、床邊指導(dǎo)/輔助患者下地站立（部分負(fù)重）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)/輔助患者從床上至下地 功能鍛煉上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù) 診的時間、地點，發(fā)生緊 急情況時的處理等重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高外展中立位 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅 腫時可以停止抗菌藥物 治療 抗凝下肢靜脈泵（酌情）其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時）補液（必要時）換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口 情況良好，無明顯紅腫時可以 停止抗菌藥物治療 抗凝其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必