高血壓腦出血診治與進(jìn)展

1、高血壓腦出血診治與進(jìn)展孫桂良(安徽省淮南新康醫(yī)院 安徽 淮南 232000)摘要 高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是在高血壓情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及死亡率高等特點(diǎn)。隨著人們生活水平不斷提高、生活節(jié)奏加快、環(huán)境因素影響等，高血壓患病率越來越高，高血壓腦出血的發(fā)病率也逐年上升，由于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明, 因此臨床實(shí)踐中還缺乏統(tǒng)一和有效的預(yù)防和治療方法?，F(xiàn)就近年來對該病發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等方面進(jìn)展綜述如下。關(guān)鍵詞 高血壓；腦出血；診斷；治療高血壓是一種嚴(yán)重的慢性疾病，最近一次全國成人高血壓病流

2、行病學(xué)調(diào)查顯示患病率達(dá)33%，而腦卒中是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，自發(fā)性腦出血占腦卒中的20%-30%，其中，約80%為高血壓性腦出血1-2。 HICH已成為一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。1.HICH發(fā)病機(jī)制目前，關(guān)于HICH發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，早期認(rèn)為其病理學(xué)基礎(chǔ)為高血壓，其機(jī)制為顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織均較少，并且無外彈力層，長期血壓過高使顱內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，管壁彈性減弱，并易形成微小動(dòng)脈瘤。血壓劇烈波動(dòng)時(shí)易致血管破裂及微小動(dòng)脈瘤破裂出血。3臨床上此種類型腦出血以基底節(jié)區(qū)最為多見，系由于此處豆紋動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈呈直角，血壓波動(dòng)較大時(shí)易破裂出血。近年來，眾多

3、學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HICH發(fā)生病理學(xué)基礎(chǔ)除高血壓外，可能與其他因素共同作用所致。國內(nèi)有學(xué)者早期研究發(fā)現(xiàn)腦血管淀粉樣變腦出血，其病理證實(shí)超過40%患者顱內(nèi)血管呈混合性微血管病變，表明高血壓與腦血管淀粉樣變可同時(shí)存在4；郭德江等研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者血漿同型半胱氨酸濃度明顯高于正常人，同時(shí)血漿同型半胱氨酸濃度與臨床患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明同型半胱氨酸與高血壓共同作用于顱內(nèi)微血管致病變5，與國內(nèi)宋吉祥等學(xué)者調(diào)查研究腦卒中流行病學(xué)影響因素結(jié)果一致6；另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者血清胱抑素C水平明顯高于正常人，并且其水平高低與出血量大小呈正相關(guān)，系HICH獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并有研究表明，高血壓患者血清胱抑

4、素C水平顯著高于非高血壓患者，表明高血壓腦出血患者出血前血清中已出現(xiàn)胱抑素C增高7-8。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的層粘連蛋白破壞致腦內(nèi)出血，不排除膠質(zhì)細(xì)胞參與高血壓腦出血發(fā)生9。2.HICH診斷盡管近年來，國內(nèi)關(guān)于HICH治療取得了一定進(jìn)展，但關(guān)于HICH診斷仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前診斷主要基于患者既往有高血壓病史，急性起病，發(fā)病時(shí)伴有血壓明顯增高；HICH好發(fā)部位，以基底節(jié)區(qū)出血為甚；伴有或不伴有典型臨床表現(xiàn)，如顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、神經(jīng)功能缺損癥狀及腦膜刺激征等；腦血管造影排除其它腦血管疾病；頭顱CT及磁共振檢查進(jìn)一步明確診斷。 目前，頭顱CT仍是確診腦出血首選檢查，國內(nèi)倪兵通過回顧性分析6

5、2例患者，其中，通過頭顱CT明確診斷率為100%，同時(shí)頭顱明確出血部位及出血量與手術(shù)探查結(jié)果一致性達(dá)95%10；近年來，國內(nèi)有關(guān)于超急性期HICH依據(jù)頭顱MRI明確診斷報(bào)道11。3.HICH治療3.1內(nèi)科治療 主要針對出血量少未達(dá)到手術(shù)指征患者及出血量大并存在手術(shù)禁忌患者，總的治療原則是維持生命體征、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防止各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。3.1.1一般治療 臥床休息；多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察患者病情變化，如神志、瞳孔、呼吸等；保持呼吸道通暢，伴有低氧血癥患者予以吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣，另昏迷患者伴口腔及氣道分泌物多，宜盡早氣管插管及氣管切開。3.1.2亞低溫治

6、療 針對亞低溫治療HICH，主要認(rèn)為亞低溫可減少氧自由基產(chǎn)生、減輕腦細(xì)胞水腫、并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但目前國內(nèi)外關(guān)于亞低溫治療HICH亦存在多方面爭議，如局部亞低溫及全身亞低溫，亞低溫治療時(shí)機(jī)、亞低溫治療療程及亞低溫導(dǎo)致常見并發(fā)癥等。有文獻(xiàn)報(bào)道局部亞低溫治療可增加腦血流量，明顯改善腦出血患者的預(yù)后12。國內(nèi)趙軍蒼研究發(fā)現(xiàn)，全身亞低溫治療誘導(dǎo)低溫時(shí)間明顯短于局部亞低溫，同時(shí)全身亞低溫在限制血腫周圍腦細(xì)胞水腫方面明顯優(yōu)于局部亞低溫組，另外，針對亞低溫所致的并發(fā)癥方面如肺部感染、血小板減少等，均屬于可控范圍，并未加重患者病情13。同時(shí)，鄭瑜研究老年重型HICH患者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用全身亞低溫輔助治療在神經(jīng)功能

7、恢復(fù)方面明顯優(yōu)于非亞低溫輔助治療組，同時(shí)可降低其死亡率14。故關(guān)于亞低溫治療，還需要更多的臨床證據(jù)來確定一個(gè)統(tǒng)一的治療規(guī)范。3.1.3減輕腦細(xì)胞水腫，降低顱內(nèi)壓HICH早期血腫占位效應(yīng)及血腫周圍組織水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的最主要原因，而顱內(nèi)壓升高是加速腦出血患者死亡的最主要因素，因此，盡早減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓并防止腦疝形成。目前內(nèi)科保護(hù)治療脫水降顱內(nèi)壓藥物主要有甘露醇、白蛋白、甘油果糖、七葉皂苷鈉、激素等，種類繁多，臨床評價(jià)不一，但仍首選滲透性脫水劑甘露醇。近年來，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)甘露醇長期使用可致電解質(zhì)紊亂，腎功能損害及顱內(nèi)壓反跳。故有學(xué)者應(yīng)用7.5%高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7.5%

8、高滲鹽水較甘露醇脫水起效更快，無反跳，亦無明顯腎功能損害，但易出現(xiàn)高鈉血癥等相關(guān)并發(fā)癥15。因此，關(guān)于脫水降顱內(nèi)壓藥物有待進(jìn)一步研究。3.1.4控制血壓HICH患者發(fā)病時(shí)伴有血壓明顯增高，系反射性自我調(diào)節(jié)，但血壓過高亦會(huì)加重出血，同時(shí)血壓下降過快或過低，可能會(huì)造成腦低灌注，引起缺氧缺血性損傷，加重病情。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，對腦出血患者治療時(shí)，將目標(biāo)收縮壓降低至110-139mmHg相比降目標(biāo)收縮壓至140-179 mmHg不能使患者受益更多16。目前臨床上首要控制血壓方法主要是脫水降低顱內(nèi)壓，當(dāng)顱內(nèi)壓降低時(shí)伴隨血壓下降。當(dāng)血壓200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓同時(shí)慎重平穩(wěn)降血壓治療。3.1.5其

9、它近年來，臨床上針對HICH治療輔助藥物及方法越來越多，其最終目的都是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低死亡率。王占芬研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)科常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉，總有效率明顯提高，并可明顯改善患者神經(jīng)功能缺損17。另外，國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別輔以尼莫地平及高壓氧治療，均取得良好療效18-19。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，HICH后血腦屏障通透性增加，鼠神經(jīng)生長因子可透過血腦屏障作用神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)其修復(fù)20。3.2HICH外科治療有文獻(xiàn)顯示，在HICH的治療上，標(biāo)準(zhǔn)化的外科治療效果是優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療的21。外科手術(shù)治療目的主要是清除血腫，減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，盡可能減少血腫對

10、周圍腦組織壓迫所致繼發(fā)性腦損傷，降低致殘率。但目前關(guān)于HICH手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式尚無統(tǒng)一意見。3.2.1 HICH手術(shù)指征顱內(nèi)不同出血部位所對應(yīng)手術(shù)指征不盡相同，應(yīng)具體情況具體對待?；坠?jié)區(qū)出血：中等量出血，如殼核出血30ml，丘腦出血15ml，伴有或不伴有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)可考慮手術(shù)治療；腦葉出血：排除淀粉樣變性血管病所致出血，出血量大伴有顱內(nèi)壓增高可考慮手術(shù)治療；小腦出血：小腦出血易形成腦疝，梗阻性腦積水，當(dāng)出血量10ml，或直徑3cm，應(yīng)盡早手術(shù)治療；腦室出血：重度腦室鑄型應(yīng)盡早手術(shù)；腦干出血：該部位出血致死率高，目前國內(nèi)外仍首選保守治療，手術(shù)指征有待進(jìn)一步探討。3.2.2HICH

11、手術(shù)時(shí)機(jī)HICH手術(shù)時(shí)機(jī)目前亦有待進(jìn)一步研究，亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，按發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為超急性期（6h），急性期（7-24h），選擇相同手術(shù)方式，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超急性期手術(shù)療效優(yōu)于急性期，但超急性期患者易出現(xiàn)術(shù)后再出血22。3.2.3HICH手術(shù)方式近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，并隨著顯微外科的興起，更多的手術(shù)方式不斷應(yīng)用臨床。目前臨床上主要手術(shù)方式有去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)及側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，每種手術(shù)方式均有利有弊。根據(jù)出血量及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不同的手術(shù)方式有助于降低死亡率23。在邵鴻飛等人的研究中，選用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)

12、、小骨窗顯微血腫清除術(shù)及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)三種手術(shù)方式，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)行后兩種手術(shù)方式的患者遠(yuǎn)期預(yù)后明顯高于行第一種手術(shù)方式的患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率亦較第一種低，但是，小骨窗顯微血腫清除術(shù)對手術(shù)器械精度要求高，不易廣泛開展，同時(shí)減壓效果較傳統(tǒng)去骨瓣手術(shù)差，而鉆孔血腫抽吸術(shù)可因操作不當(dāng)致硬腦膜損傷、硬膜外血腫及硬膜下血腫等并發(fā)癥24。劉仲濤等利用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HICH，可顯著提高血腫清除率，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，取得良好臨床療效25。另外，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)利用帶顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭引流管錐顱治療HICH，能有效清除血腫，降低致死率及致殘率，取得良好療效26。目前關(guān)于HICH的病因、發(fā)病機(jī)制仍不完

13、全清楚，亦無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療，故關(guān)于HICH有待我們進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1 謝文杰，張琰，戴永戀，等.湖北省廣水市高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果分析.中國心血管病研究，2015,13（6）：492-497.2 劉文鵬，鄭冬，黃家明，等. 自發(fā)性腦出血患者767例流行病學(xué)分析.中國綜合臨床，2015，31（1）：33-35.3 Rosenblum WI.Cerebral hemorrhage produced by ruptured dissecting aneurysm in miliary aneurysm.Ann Neurol. 2003 Sep;54(3):376-8.4 張慧端，杜郭佳，汪

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