口腔知情同意書匯總

1、牙拔除術知情同意書姓名： 性別：年齡： 聯系方式：日期：診斷：手術名稱：手術適應癥：手術禁忌癥:在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者得身體狀況，以利決定就是否 實行拔牙術與拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生：1.藥物及麻醉過敏史、手術史2。血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫瘢、白血病、貧血等）3o全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4o 口腔惡性腫瘤及放療史4.處于月經期或妊娠期哺乳期若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。牙拔除術為口腔局部小手術,一般情況下手術較順利，預后良好。但因病員 個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根 折斷、軟組

2、織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、潁下頜關節(jié)脫 位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣 腫等并發(fā)癥，如出現拔牙并發(fā)癥醫(yī)生會采取相應得對癥處理措施,患者應積極配 合治療。拔牙后注意事項1 .緊咬棉球1小時后，輕輕吐出2。2 4小時內不能刷牙漱口，不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面,避免劇烈運動 3、24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫(yī)院復診 4、拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診 5、一般拔牙后1 一3月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋,我已完全理解、我愿意承擔治療可能出現得風 險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完成全

3、部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護人簽字：與患者關系：年 月日根管治療知情同意書患者姓名 性別年齡 聯系方式尊敬得患者,根管治療就是目前國際上普遍采用得療效恒定得一種保存患牙得治療方法、應 用于牙髓發(fā)炎或已壞死得牙齒。需要經過局部麻醉,開髓,根管預備,封藥,充填與拍攝多張x 線片Y小牙片）才能完成整個治療過程?；佳姥牢活A計費用元（不包含全冠修復及X線牙片,x線牙片2 0元/張）根管治療須知：1 .根管治療后得牙齒抗折斷能力降低，易劈裂,治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī) 囑及時行全冠或樁核冠修復。2 。 治療過程中為了緩解疼痛,需要配合局部麻醉。請如實告知您

4、得全身情況，以便醫(yī)生為 您選擇適當得麻醉方法。注射局麻藥后段時間也許會有心跳加快等不適癥狀,一般平臥后可自行緩解、3o 一般治療過得牙齒出現問題，首先要拍X光片了解以前得治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變得患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一 些臨床上觀察不到得位置也需要拍片幫助診斷。4 o 治療過程中，由于張口時間比較長,有可能發(fā)生潁下頜關節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械 較長時間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等、5 .治療患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經”，根據所選失活劑得不同，封藥時間也不 同,封藥后一定遵醫(yī)囑按時復診。在此期間

5、，可能出現疼痛等不適，多屬正常封藥反應,可口服止痛藥緩 解。如疼痛較為劇烈，應與醫(yī)生聯系及時就診。6 .在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中, 術前醫(yī)生只能依據牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解,遇復雜根管,如彎 曲、細窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內得情況，對于取不出得 器械,不可強行取此可做為根充材料得一部分保留在根管中，不會對機體產生損害。7 .根管治療過程中，根據患牙情況復診次數不定,一般需換藥2 3次,復診時間不定,一 般3天或7天、消炎藥有一定得刺激性,有可能引起疼痛甚至腫脹,通常幾天后會好轉,可

6、配合口服消炎藥、止痛藥。8、根管預備或根管充填后一周內也許會出現疼痛反應，多數屬于正?，F象，如疼 痛嚴重,伴有局部腫脹與全省反應,應及時復診，酌情進一步治療、9、由于患者得個體差異,治療得成功率也有差異，如常規(guī)得根管治療失敗,應采用根尖手術得方法繼續(xù)治療。10o 患牙徹底充填后，2 4小時內不可咬硬物,待充填材料完全硬固后方可正常使用。IK 治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通,擅自取出根管內藥物或充填材料,或私自去別院就診,所出現問題由患者負全責，不退還治療費用。12.需通過根管治療而姑息保留得患牙（經試驗性治療）成功與否及治療術后患牙使用得時 間長短，均不能給予保證、并且治療后患牙不能正常行使其

7、功能得應拔除時,所需費用自負。上述內容患者已理解,患者愿意承擔治療可能出現得風險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完成根管治療 并同意支付所需全部費用。串老攵夕；必:字曰生日口而果患身嶷簽羲情同意書,請其授權得代理人在此簽名：患者家屬（或患者委托代理人）簽名:與患者得關系:醫(yī)師簽名:簽字日期：年月 日烤瓷牙、鑄造牙修復體知情同意書患者姓名：年齡：性別：修復名稱：顏色：家庭住址：在烤瓷牙:鑄造金修復中及福復后可能會出現以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：1、牙體預備要磨切牙體近遠中、唇舌側四個面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ妳⒖贾担?；2、牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛,活髓牙得制備可能會因為牙體得形

8、態(tài) 異常（如扭轉、唇舌傾、伸長等），引起牙髓炎或穿髓；3、 對于幽壞得牙、斷根制備過程中或以后可能會折斷、側穿等情況出現；4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會有部分合成元素放射出來，使患者修復牙牙齦發(fā)黑或 出現一道黑線（視各人差異）；5、同各類修復體一樣,在若干年以后修復體基牙、鄰牙可能會出現相應得躺病、牙周病、 根尖周病等病變；6、7、參考價值（牙體磨切量）：舌面：1.21.5 mm 唇面：1.21.5 mm 鄰面：17 1.9 mm切緣：0。5一 2.0 mm 咬合面：1.21.7 mm以上得口 口口 均可能出現,望慎重考慮,請簽字為證?；颊呋虼砣撕炇鹨庖姡耗?月日可摘局部義齒修夏治療同意

9、書姓名：性別：年齡：診斷：【可摘局部義齒（活動假牙）就是一種可以自行摘戴得修復體,需要二四次就診才能完成，其 后還需復診調改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜溃@與患者口腔條件、使用方法 與適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽崎低平、口干、對異物過于敏 感等都會降低使用 效果。;可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動得牙齒，去除尖銳得骨尖,調磨傾斜過長得牙齒,還 要磨除一些牙體組織以放置假牙得卡環(huán)與支托,牙齒調磨后可能會出現敏感現象,一段時間后 可能會好轉或需進行脫敏治療、3、可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段 時間后可明顯好轉。4

10、.可摘局部義齒與牙齒與粘膜之間有間隙存在,進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及 時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙、5?？烧植苛x齒得摘戴要掌握好方向與力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán) 變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失得活動修復體, 固位不好時易誤吞或誤吸。6。活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑得涼水中浸泡,不可川熱 水或有機溶劑清洗,不宜干燥存放。注意避免因受外力造成得變形或折斷。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋,我已完全理解我愿意承擔治療可能出現得風險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完 成全部治療并同意支付所需

11、全部費用。患者簽字：醫(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護人簽字：與患者關系：年月日口腔修復同意書姓名：性別：年齡：診斷：二.冠橋修復治療冠橋修復就是保護缺損較大得牙齒得一種修復方法，固定橋就是修復少數牙缺失得一種方 法、1、冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M行修復可能會影響牙髓活 力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現一過性得冷熱敏感屬正常情況;如出現持續(xù)性疼痛或自發(fā) 痛夜間痛等癥狀,則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。2.冠橋得修復效果與患者口腔條件有關,如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影 響修復效果。3o冠橋修復得材料有金屬、金屬烤瓷、與全瓷等、金屬冠橋強度最高,可

12、以承受較高得咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協調，部 分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋得顏色接近真牙，但仍稍有差異, 某些金屬材料會導致齦緣變色;瓷得脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現象,需避免咀嚼 硬物。全瓷冠橋得顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多得牙體組織,易影響 牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。4 .冠橋修復后其體積略厚于原來得真牙并可能稍突于鄰牙,戴用初期略有不適。5 .戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生,橋體及連接體得齦端可能需使用牙線或特殊得牙刷，否則 可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6、固定橋雖能較好地恢復缺失牙得咀嚼功能，但如負荷過

13、重會造成基牙松動并最終導致拔 除，故不應咀嚼硬物、7 .各類修復體因金屬材料不同而價格不同;對于貴金屬修復體（黃金合金、鉗金合金），當貴金 價格根據市場價波動時.，臨床收費相應作出調整,每單位修復體包含貴金屬含量為克,若超重 則按元/克加收。二、樁核修復治療1、當牙齒牙冠大面積缺損時,為了防止牙齒劈裂與增加修復體得固位,需要先在根管內制作 樁核,然后再在其上進行牙冠修復、2、需樁核修復得牙齒必需先進行完善得根管治療,防止根尖病變得發(fā)生。若因為各種情況無 法選到完善得根管治療,而乂需要試保留得牙齒，修復后可能會出現根尖病變。3、樁核得固位與根管得形態(tài)、粗細等密切相關、如果因為根管過細或彎曲等，無

14、法達到理想 得樁長度，樁核會容易脫落、4o需要樁核修復得牙齒，由于就是死髓牙,其強度較活髓牙明顯降低、特別就是外傷后或根 管壁薄弱得牙齒樁核修復后可能會出現根裂?；颊邞苊饩捉垒^硬得食物。若出現根裂一般 需拔除該牙，費用由患者自理。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋,我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現得風險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完 成全部治療并同意支付所需全部費用o患者簽字：醫(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護人簽字：與患者關系：年月日口腔種植治療知情同意書姓名：性別：年齡：診斷：缺牙修復目前有活動修復、固定修復與種植修復等方法,種植修復作為修復方法之一,需 要一定得治療過程與患者與配合。lo種植手術有可能出

15、現以下并以癥與術后反應，如麻醉意外、術后腫脹、疼痛、局部麻木 （一時性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現以上情況，醫(yī)生會針對具體 情況采取積極治療措施、8 .牙齒缺失后牙槽骨可能會發(fā)生一些變化如骨吸收、周圍牙傾斜、對頜牙伸長等、醫(yī)生視術 中情況確定就是否需要植骨,如植骨需增加植骨術及人工骨粉及生物膜等材料費用;傾斜牙做 適當磨改;伸長牙適當降低或做牙髓治療后全冠修復。9 .醫(yī)生在術中如發(fā)現新問題有可能改變原來得種植計劃或取消種植,此時需要關閉切口，改 用其它方式修復。4o手術中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經、上頜竇、導致下唇、術區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染 等癥狀。5、種植體部分或者全

16、部未能實現結合，修復前出現松動、脫落，需要拔出。6。修復后也可能出現個別骨吸收，甚至全部松動、脫落,導致種植失敗，需要重新植入種植 體、7、種植牙使用中可能出現連接螺絲松動、折斷、需要及時擰緊或更換、8o因為患者條件所限制,義齒美容效果無法滿足患者需要。9o種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收,需定期到醫(yī)院復診、治療、1 0、醫(yī)生在整個治療過程中得照相、錄象以及收集與各種資料,作為治療經過保留。醫(yī)生 可利用這些資料進行學術交流與研究,但不公開患者身份。1 lo上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋,我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現得風險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完 成全部治療并同意支付所需全部費用、患者

17、簽字：醫(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護人簽字：與患者關系：年 月日牙周手術知情同意書患者姓名性別年齡電話臨床診斷擬定手術麻醉方式經醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療,其符合門診手術治療條件,現將有關術前術中與術后可能 出現得并發(fā)癥與風險向患者及家屬詳細說明：1.麻醉意外,暈厥,藥物過敏等2、術中出血及術后滲血或血腫3 .術中根據情況改變手術方案或終止手術4 o術后疼痛,腫脹,開口受限，吞咽困難5。術后傷口感染或裂開6.術后牙齦退縮，齦乳頭消失7o術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善,若患牙承受合力過大會導致 牙周繼續(xù)破壞或根折8 .術后手術切口形成疤痕影響美觀9 .全身疾病如高血壓、心臟

18、病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史,上述風險可能會加大 以上情況已向患者（或）與家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想 得治療效果?；颊撸覍伲┖灻暝氯照委熤橥鈺彰盒詣e：年齡：診斷：一、矯正療程牙頜畸形就是兒童得發(fā)育畸形，矯正牙齒就是要使長在齒槽內得牙齒移動到正常位置，這就是 一個生物改建過程，因此療程比較長，一般乳牙與替牙期間得牙頜畸形需要半年至1年左右.，恒 牙期需要1年到3年，疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持，以防復發(fā)。二、接受正畸治療必須注意得問題1 .初戴矯治器及每次復診加力后，牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)3-

19、5天后即可減輕或消失、若疼痛3-5天不減反而加重或出現其她情況,則需及 時與醫(yī)生取得聯系。2 .戴用固定矯治器得患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙,要把牙齒上得軟垢及殘留得事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎 及幽齒,影響矯正正常進行與口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生得患者,為不影響口腔健 康，我們將終止治療。3、在固定矯正器得治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱得食物,大塊食物弄小后再吃，以 防矯正器破壞。若發(fā)現帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時,請及時與醫(yī)生聯系, 確定就是否來院處理。4o矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復

20、診一次。若不 按時復診或長期不復診,矯治才將失去治療控制，會出現牙齒移位異常,或治療無進展等情 況、對于超過3個月以上無故不來就診得患者,將視自動終止治療,若再要治療則需按新患者 程序重新登記開始。5、需要頭帽口外唇弓得患者每天必須戴足醫(yī)生指定得時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈 力圈,再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官得意外損傷。6 .盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙,但仍有6 5%左右得牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7 .患者1 8歲之前均處于生長發(fā)育期,若頜骨生長型異常,治療結果則難以令人滿意,異常生 長在保持期還可表現為畸形復發(fā)，嚴重得發(fā)育異常可能需要結合外科手術去進一步治療、部 分正畸

21、治療需要利用患者得生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合,則會喪失治療時機。8 .現代醫(yī)學研究發(fā)現,正畸患者得潁下頜關節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群得TMD發(fā)病率相 同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD得發(fā)生。如果患者治療前顛下頜關節(jié)疼 痛、彈響等癥狀，請向您得主診醫(yī)生說明。9、正畸治療過程中可能會出現非醫(yī)生所能控制得不同程度得牙根吸收,極少數患者會發(fā)生牙 髓活力降低,甚至發(fā)生牙髓壞死、三、保持問題治療完成后因為個體差異,生長發(fā)育與遺傳,畸形都有復發(fā)得趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預 防延緩復發(fā),這需要患者配合!治療完成后還需要戴用保持器1- 2年左右,少數患者需要更長 時間,甚至終生保持，以防復發(fā)、若出現發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用 四、矯正資料患者得病歷、牙合模型、照片、X光片就是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀 察復發(fā)趨勢等得重