護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)及樣例

1、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)及樣例護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查 因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、 頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反 應(yīng)等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：一般病人每小時(shí)記錄“巡視病人” 一次, 生命體征正常的每四小時(shí)記錄一次生命體征，如有病情變化隨時(shí)記 錄，危重病人使用監(jiān)護(hù)儀每小時(shí)記錄一次生命體征，有病情變化或特 殊情況隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄使用24小時(shí)制，具體按新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行， 吸氧病人請(qǐng)注明吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）、吸氧流量及單位，退 熱藥、止痛藥等用后要記錄效果。何時(shí)給病人做檢查、治療、護(hù)理等均應(yīng)寫(xiě)清楚時(shí)

2、間，重癥病 人應(yīng)有生命體征，（TPRBPSO2）如 08： 00 T P R BP SO2 , 護(hù)送患者行x線拍片或B超等檢查，08： 30 T P R BP SO2 , 患者返回?fù)尵仁遥缟w征異?；驒z查科室報(bào)告危極值，應(yīng)及時(shí)向 醫(yī)生匯報(bào)，同時(shí)在護(hù)理記錄內(nèi)記錄“匯報(bào)醫(yī)生，囑,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)遇房顫病人時(shí)，需同時(shí)記錄P、HR,經(jīng)處理后是 否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記 錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。word腦血管意外、腦梗病人:記錄神志、瞳孔、面部表情、臨床表現(xiàn)、四肢肌力、肌張力、既往史、生命體征。肌力及肌張力的區(qū)別

3、:肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機(jī)體或機(jī)體的某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時(shí)克服內(nèi)外阻力的能力。肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身木各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。說(shuō)的通俗點(diǎn)，肌張力高的時(shí)候肢體發(fā)僵，很緊，其至肢體像一根棍。肌張力低的時(shí)候,肢體很松，你會(huì)覺(jué)得檢查的時(shí)候沒(méi)有任何抵抗。肌力的分級(jí):。級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力I級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)肌肉輕微收縮】n級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】in級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 w級(jí) 能對(duì)抗較大的阻

4、力,但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】v級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】觀病人八知道：診斷主要病情（癥狀、體征、目前主要陽(yáng)性檢查結(jié)果、睡眠、排泄） 心理狀況 治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施洗胃：洗胃的病人請(qǐng)記錄何時(shí)開(kāi)始洗胃，何時(shí)結(jié)束洗胃，如：08： 00遵醫(yī)囑給予洗胃，08： 30洗胃結(jié)束，洗胃過(guò)程順利，共用溫開(kāi)水ml+生理鹽水ml洗胃，洗出什么顏色的液體ml+澄清液體ml,有無(wú)氣味, 08： 35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08： 37遵醫(yī)囑予拔胃管。急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時(shí)，患者神志清楚

5、（神清），痛苦面容，面色紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm, 對(duì)光反射靈敏，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力III級(jí)，四肢肌張 力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導(dǎo)管給氧，5升 /分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等處理。外傷：（前額部挫傷）主訴：車禍傷及頭部伴疼痛流血10分鐘， 患者神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm,對(duì)光反 射存在，前額有一長(zhǎng)約8cm的不規(guī)則傷口，有活動(dòng)性出血，呼出氣 味可聞及酒精味，立即予傷口包扎止血，雙側(cè)予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分, 建立靜脈通道。顱腦外傷：主訴：騎摩托車摔傷頭部伴流血（量不祥）約30 分鐘，患者神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，左

6、側(cè)因受傷無(wú)法觀察瞳孔，左前額處可見(jiàn)皮膚裂傷3X3X8cm3,伴流血不止, 左上眼瞼裂傷少許，后枕部可見(jiàn)皮膚裂傷少許，（因太少無(wú)法測(cè)量） 立即予包扎止血，建立靜脈通道。慢性肺源性心臟?。褐髟V：反復(fù)咳嗽、咳痰再發(fā)加重10小 時(shí)，患者神志清楚，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)綃，桶 狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音, 即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，遵醫(yī)囑予NS 100ml+ 氨茶堿0.25g靜滴，地塞米松10mg靜推，病情仍無(wú)緩解送內(nèi)科住院 治療。急性左心衰、支、肺氣腫、肺心?。褐髟V：呼吸困難3小時(shí)，患者神志清楚，急性病容，口唇紫綃，呼吸氣促，雙肺聞及孝

7、鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予 半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道等以上 處理。冠心病：主訴：頭暈、胸悶五小時(shí)，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐，患者 神志清楚，面色口唇稍蒼白，脈搏細(xì)弱，稍活動(dòng)后即感不適，既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，建立靜脈通道。性支氣管炎加重期：患者神志清楚，呼吸氣促，口唇發(fā) 絹，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、中、重），既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，建立靜 脈通道。向家屬講解疾病的危重，家屬表示理解，并以簽字為證（一 般拒絕住院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院時(shí)要簽字），生命體征匯報(bào)醫(yī)生，囑繼續(xù)觀 察。

8、高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39c約10分鐘，抽搐3 一5分鐘，患兒意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射 存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)絹，立即遵醫(yī)囑予 而罩給氧6升/分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg,地塞米松3mg, 靜滴NS 100ml+賴氨匹林0.45gl分鐘后患兒抽搐停止，意識(shí)轉(zhuǎn)清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌， 口唇甲床蒼白，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛（觀察有無(wú)腹膜刺激征）， 既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立即遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧吸 氧3升/分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等以上處理，生命體征異常向 醫(yī)生匯報(bào)，囑繼續(xù)觀察。冠心病、

9、腦梗：主訴：右側(cè)肢體無(wú)力，氣促半天，患者神志清 楚,呼吸氣促，不能平臥，口唇肢端發(fā)絹，脈搏短細(xì)，P80次/分， HR108次/分，右側(cè)上下肢體乏力0級(jí)，即予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分, 建立靜脈通道，半臥位等處理。電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘,患者意 識(shí)喪失，全身皮膚紫納、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止, 左側(cè)大魚(yú)際肌有一 2X3cm2,的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報(bào)告醫(yī)生, 建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波呈一直線。遵醫(yī)囑予 靜推, 醫(yī)生向家屬口頭解釋病情后，予經(jīng)口氣管插管，插管深度22cm,聽(tīng) 診雙肺呼吸音對(duì)稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)置潮氣 量450 ml,

10、呼吸12次/分，呼吸比，氧濃度40%,幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑 予* *靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推。幾點(diǎn)鐘醫(yī)生予患者行床邊心 電圖呈一直線。幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持 續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)等搶救1小時(shí)10分鐘，患者心跳、呼吸仍未 恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死搶救記錄：患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣， 直徑5mm,對(duì)光反射消失，全身冰冷,大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，無(wú)自主呼 吸。就診后立即予胸外心臟按壓，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，淺靜脈留置針輸 液，經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm,負(fù)壓吸痰，使用呼吸機(jī)sime輔 助控制通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)如下：T： 0.4L F： 14次/分PEEP： 5cmH2O PSV：

11、13cmH2O FiO2： 85% SaO2 波動(dòng)在 50%60%之間，遵醫(yī)囑 予腎上腺素Img靜推”（一系列搶救藥品的應(yīng)用）患者仍無(wú)自主呼 吸，心跳未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機(jī)輔助通氣，（搶救30分 鐘），患者仍無(wú)自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)， 醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死待查：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院。 07： 55生命體征（0、0、0、0）患者意識(shí)喪失，全身皮膚重度發(fā)綃, 冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失， 頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，呼吸停止，即予報(bào)告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇， 吸痰，吸出黃色液體20ml,建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波一

12、 直線。 幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即 經(jīng)口氣管插管。幾點(diǎn)鐘，電話請(qǐng)麻醉科值班醫(yī)生、院長(zhǎng)會(huì)診，插管過(guò)程順利, 插管深度22cm,聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為 “機(jī)控”，設(shè)置潮氣量 ml,呼吸 次/分，呼吸比 ，氧濃度 %, 幾點(diǎn)鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml,幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者 行床邊心電圖呈一直線。幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予 靜推。幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù) 蘇，心電監(jiān)護(hù)等搶救1小時(shí)，幾點(diǎn)鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī) 生宣布臨床死亡。昏迷待查：旁人代訴：患者昏倒在地約5分鐘?；颊叱噬罨杳?狀態(tài)，做前額有皮膚擦傷

13、痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì) 光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)州，四肢冰冷，心音弱，血壓測(cè)不 到，小便失禁，匯報(bào)醫(yī)生，立即予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)， 即予心肺復(fù)蘇等搶救,，昏迷待查：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時(shí)?；颊咛幱谏罨?迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5cm,對(duì)光反射遲鈍，臉色蒼白， 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴細(xì)胞性白血病，就診后遵醫(yī)囑 予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療。幾點(diǎn)鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇, 予簡(jiǎn)易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予 靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推。幾點(diǎn)鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖

14、呈 一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)、輸液等搶救1小時(shí)，幾點(diǎn)鐘，患 者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，予行床邊心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布臨床死 亡。心梗：主訴：患者上廁所時(shí)突然意識(shí)喪失約2分鐘?；颊叱驶?迷狀，無(wú)自主呼吸，與匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)搶救室?；颊唠p側(cè)瞳孔等 大等圓，直徑3.5mm,對(duì)光反射存在，P29次/分，血氧、血壓均測(cè) 不到。遵醫(yī)囑予腎上腺素Img靜推，阿托品Img靜推,即予胸外心 臟按壓，高流量氧氣接簡(jiǎn)易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者雙側(cè) 瞳孔等大等圓，直徑4mm,對(duì)光反射消失，無(wú)自主呼吸，肢端冰冷, 遵醫(yī)囑予腎上腺素Img靜推，阿托品Img靜推，繼續(xù)予胸外心臟按 壓，簡(jiǎn)易呼吸器囊輔助通氣，幾

15、分鐘后，患者心電示：異搏心律，繼 續(xù)心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑予5%NaHCO3125ml靜滴。幾點(diǎn)鐘,予行床邊 心電圖一次，呈異搏心律，遵醫(yī)囑予0.9NS250ml+腎上腺素5mg靜 滴，幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素3mg靜推，阿托品Img靜推，幾點(diǎn) 鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，患者出現(xiàn)室顫，既予除顫， 胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助通氣，幾點(diǎn)鐘，患者仍為室顫，予腎上 腺素2mg靜推后二次除顫，幾點(diǎn)鐘，患者心電示：II度房室傳導(dǎo)阻 滯，幾點(diǎn)鐘，患者再次出現(xiàn)室顫，予胸前叩擊，腎上腺素2mg靜滴, 持續(xù)心肺復(fù)蘇，幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素5mg靜推，幾點(diǎn)鐘，繼 續(xù)胸外按壓，腎上腺素5mg靜推，行床邊心電圖一

16、次，仍為室顫心 律，家屬拒絕繼續(xù)搶救，并以簽字為證，自動(dòng)出院。（心梗病人必須要嚴(yán)格臥床休息，包括在床上洗漱、大小便等， 以防意外?。┤矶喙艿雷o(hù)理記錄樣例:患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5cm,對(duì)光反射存在,心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，通暢，深度23cm, 持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無(wú)胸悶、氣促，深靜脈管固定好，通暢，持續(xù)輸液 及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生長(zhǎng)抑制素2mg,用量5ml/h,胃管 固定好，通暢，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流 管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少許血性液體引出，尿管有 淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下

17、肢水 腫。2:20pm患兒煩躁不安，無(wú)抽搐，體溫正常,BP118/74mmHg,雙 側(cè)瞳孔等大35m m,對(duì)光反射靈敏，給予6%水合氯醛15ml后稍緩 解.2:40pm患兒出現(xiàn)打鼾，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大左4mm，右 4.5mm對(duì)光反射遲鈍，立即給予吸氧，上心電監(jiān) 護(hù),20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等 大，直徑4mm但光反射仍然遲鈍.4Pm雙側(cè)瞳孔不等大，左2.5mm 右4mm對(duì)光反射消失,HR100180bpm有抽動(dòng)癥 狀,R30次/分，持 續(xù)吸氧 未出現(xiàn)發(fā)綃5:30pm HR130bpm R15次/分，持續(xù)吸氧未出現(xiàn) 發(fā)紈雙側(cè)瞳孔不

18、等大，左2.5mm右4mm光反射消失，陣發(fā)性顫動(dòng), 抽搐，角弓反張狀，給予6%6%水合氯醛灌腸.6Pm患兒神志不清，抽 泣樣呼吸,HR120bpm,心音弱，雙瞳孔等大4mm光反射消失，壓眶反 射弱.6:30pm患兒心跳呼吸驟停,立即胸外按壓，腎上腺素o.3mg尼 可剎米0.1875阿托 品0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳無(wú)改變, 無(wú)自主呼吸.6:35pm腎上腺素O.33mg洛貝林1.5mg持續(xù)胸外按壓 仍然無(wú)自主呼吸和心跳.6:40pm腎上腺素O.33mg 6:45pm尼可剎米 0.1875仍然無(wú)自主呼吸和心跳,雙側(cè)瞳孔等大5mm光反射及壓 眶 反射無(wú)，無(wú)角膜反 射

19、6:46pm腎上腺素0.5mg 6:50pm尼可剎米 0.1875腎上腺素0.5mg 6:54pm腎上腺素0.5mg異丙腎上腺素 0.5mg胸外持續(xù)按壓至7:05pm仍然沒(méi)有自主呼吸和心跳征求家 長(zhǎng)意見(jiàn)，終止搶救宣布臨床死亡患者李XX,女，歲，X主因心悸，咳嗽，咳痰半月”于 年 月 日以“肺部感染，心律失常，房性早搏，室性早搏，老年性癡呆，褥瘡” 入院.入院后予抗感染,抗心律失常，加強(qiáng)護(hù)理，平喘，吸痰，吸氧，心電血 壓監(jiān)護(hù)等對(duì)癥支持治療，病情改善不明顯.今晨痰多，反復(fù)多次吸 痰.8:30AM患者病情加重，出現(xiàn)呼吸困難，時(shí)測(cè)血壓159/123mmHg,心 率自112次/分降到70次/分，聽(tīng)診雙肺

20、滿布痰鳴音，急予吸痰，并5% 葡萄糖注射液建立靜脈通路，心率漸減慢至3040次/分，速予胸外心 臟按壓，靜推腎上腺素2mg后，心電監(jiān)護(hù)示患者心率升至6080次/ 分,但聽(tīng)診心音弱，未觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng).3min后，再次予腎上腺素2mg, 尼克剎米0.375g,洛貝林3mg依次靜脈推注，心率上升至100120 次/分（心電監(jiān)護(hù)顯示），呼吸音消失，速請(qǐng)麻醉科予氣管插管，人工輔助 呼吸.9:02AM心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，及時(shí)予300J的電除顫1次，心 律未見(jiàn)恢復(fù).家屬自動(dòng)放棄搶救.整個(gè)搶救過(guò)程是在XX醫(yī)師的親自 指導(dǎo)下完成的患者于今日9:08分突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呼吸氣促，喉中可聞及 明顯哮鳴音，心電監(jiān)護(hù)提示心率波動(dòng)在55-60次/分之間,11導(dǎo)聯(lián)可 見(jiàn)到病理Q波,ST段明顯上抬，血壓測(cè)不到.查體：雙肺呼吸音粗，可 聞及明顯干濕羅音.心率:55次/分辭不齊，心音低鈍.考慮可能存在心 梗再