膀胱癌診療指南

1、膀胱癌診療指南解讀一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W (一一)流行病學(xué)流行病學(xué) 世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位。世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位。在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第七位，女在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第七位，女性排第十位以后。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的性排第十位以后。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的34倍倍,但女性的預(yù)后比男性差。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚但女性的預(yù)后比男性差。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。種族對(duì)膀

2、胱癌發(fā)病的影響迄今還率隨年齡增長(zhǎng)而增加。種族對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒(méi)有確定。沒(méi)有確定。 (二二)致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W 膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過(guò)程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較過(guò)程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加產(chǎn)品。吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加24倍，其危險(xiǎn)率倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比;長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品包括長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)

3、品包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機(jī)廢氣累積也產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機(jī)廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)。其他可能的致病因素還包括可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)。其他可能的致病因素還包括慢性感染及應(yīng)用化療藥物。慢性感染及應(yīng)用化療藥物。肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌結(jié)腸及直腸癌結(jié)腸及直腸癌膀胱癌膀胱癌胃癌胃癌皮膚黑色素瘤皮膚黑色素瘤發(fā)病率發(fā)病率/10萬(wàn)人萬(wàn)人口口1008060402001945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990美國(guó)白種男性癌

4、的發(fā)病率趨勢(shì)美國(guó)白種男性癌的發(fā)病率趨勢(shì)v 全球全球：惡性腫瘤第：惡性腫瘤第1111位，位，男男: :女女 = 2-4:1= 2-4:1v 中國(guó)中國(guó) 最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 男性惡性腫瘤第男性惡性腫瘤第8 8位位 女性第女性第1212位位 男男: 3.8/100,000 : 3.8/100,000 女女: 1.4/100,000: 1.4/100,000 二二、膀胱癌分期膀胱癌分期Tis 原位癌（原位癌（粘膜層粘膜層內(nèi)，扁平）內(nèi)，扁平）Ta 非浸潤(rùn)性乳頭狀癌（非浸潤(rùn)性乳頭狀癌（粘膜層粘膜層內(nèi)，凸起）內(nèi)，凸起）T1 腫瘤侵犯腫瘤侵犯粘膜下層粘膜下層T2 腫瘤侵犯腫瘤侵犯肌

5、層肌層 T2a 侵犯淺肌層侵犯淺肌層 T2b 侵犯深肌層侵犯深肌層T3 侵犯侵犯膀胱外組織膀胱外組織 T3a 顯微鏡下可見(jiàn)顯微鏡下可見(jiàn) T3b 肉眼可見(jiàn)肉眼可見(jiàn)T4a 侵犯侵犯鄰近器官鄰近器官(子宮子宮,卵巢卵巢,陰道陰道,前列腺前列腺)T4b 侵犯侵犯盆壁或腹壁盆壁或腹壁N0 無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移N1 單個(gè)單個(gè),直徑不超過(guò)直徑不超過(guò)2cmN2 單個(gè)或多個(gè)單個(gè)或多個(gè),直徑直徑2-5cmN3 單個(gè)或多個(gè)單個(gè)或多個(gè),直徑超過(guò)直徑超過(guò)5cmM0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM分期分期(UICC )2002三、膀胱癌惡性程度分級(jí)、膀胱癌惡性程度分級(jí) 1973 WHO1973 W

6、HO分級(jí)分級(jí) 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌1 1級(jí)，分化良好級(jí)，分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌2 2級(jí)，中度分化級(jí)，中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌3 3級(jí)，分化不良級(jí)，分化不良 2004 WHO2004 WHO分級(jí)分級(jí) 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤 乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí) 乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí) 非肌層浸潤(rùn)非肌層浸潤(rùn)o非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 Tis, Ta, T1 局限于固有層內(nèi)局限于固有層內(nèi) 55-75%。T1占占2530o 浸潤(rùn)性膀胱癌浸潤(rùn)性膀胱癌 T2-T4 侵犯至肌

7、層以上侵犯至肌層以上 30-35%影響預(yù)后因素影響預(yù)后因素o 腫瘤數(shù)量與大小腫瘤數(shù)量與大小o 腫瘤細(xì)胞分級(jí)腫瘤細(xì)胞分級(jí)o 浸潤(rùn)深度（分期）浸潤(rùn)深度（分期）o 原位癌的存在原位癌的存在o 既往復(fù)發(fā)史既往復(fù)發(fā)史o 血管淋巴系統(tǒng)浸潤(rùn)血管淋巴系統(tǒng)浸潤(rùn) 5年存活率年存活率%局限性膀胱癌局限性膀胱癌 局部轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移四、膀胱癌的診斷四、膀胱癌的診斷 (一一) 早期癥狀早期癥狀:血尿,尤其是間歇全程無(wú)痛性血尿，是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛，常提示為彌漫性原位癌或

8、浸潤(rùn)性膀胱癌。(二二) 體格檢查體格檢查 :早期無(wú)明顯陽(yáng)性體征,晚期可觸及盆腔包塊。(三三) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 :1超聲檢查 2胸部檢查了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。3泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影(KUB+IVU) 4CT 5MRI6骨掃描7PET(正電子發(fā)射斷層掃描) (四四) 尿脫落細(xì)胞學(xué)尿脫落細(xì)胞學(xué):簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。(五五) 尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)(六六) 膀胱膀胱鏡檢查和活襝鏡檢查和活襝:診斷膀胱癌最可靠的方法。通過(guò)膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位，并且可以對(duì)腫瘤和可疑病變部位進(jìn)行活檢以明確病理診斷。(七七

9、) 5-氨基乙酰丙酸氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光磅胱鏡檢查熒光磅胱鏡檢查 (八八) 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR) :TUR作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒(méi)有明顯的膀胱肌層浸潤(rùn)征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR.目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤分級(jí)和分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療 o 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表淺性膀或表

10、淺性膀胱癌胱癌(superficial bladder cancer)占占全部膀胱腫瘤的全部膀胱腫瘤的7585，其中，其中Ta占占70、T1占占20、Tis占占10%。Ta和和T1雖然都屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但兩雖然都屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，因此血管和淋巴管豐富，因此T1容易發(fā)生腫瘤容易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散。擴(kuò)散。 (一一) 手術(shù)治療手術(shù)治療 o 1經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)除術(shù)(TUR-BT)既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診

11、斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要借助首次確切病理分級(jí)、分期都需要借助首次TUR-BT后后的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，二是切除組織的：一是切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。進(jìn)行病理分級(jí)和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療

12、方案的確定。有報(bào)告療方案的確定。有報(bào)告T1期膀胱癌術(shù)后期膀胱癌術(shù)后26周再周再次行次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。 o 2經(jīng)尿道激光手術(shù)經(jīng)尿道激光手術(shù):激光手術(shù)可以凝固，也可以激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。激光手術(shù)對(duì)于需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。激光手術(shù)對(duì)于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級(jí)別尿路上腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級(jí)別尿路上皮癌，以及病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌。皮癌，以及病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌。 3光動(dòng)力學(xué)治療光

13、動(dòng)力學(xué)治療 (photodynamic therapy，PDT)是利用膀胱鏡將激光與光敏劑是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。 (二二) 術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 o 1術(shù)后膀胱灌注化療術(shù)后膀胱灌注化療 TURBT術(shù)后有術(shù)后有1067的患者會(huì)在的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后個(gè)月

14、內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有年內(nèi)有2484的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。復(fù)發(fā)兩個(gè)高峰胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。復(fù)發(fā)兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后的期，分別為術(shù)后的100200天和術(shù)后的天和術(shù)后的600天。天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。理論上散而引起的復(fù)發(fā)。理論上TUR-BT術(shù)可以完全切術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌除非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌,但仍有很高的復(fù)發(fā)概率但仍有很高

15、的復(fù)發(fā)概率,因因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療。輔助性膀胱灌注治療。 o (1) TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成比柔比星小時(shí)內(nèi)完成比柔比星(epirubicin)或絲裂霉素或絲裂霉素(mitomycin)等膀胱灌注化療可等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40，因此推薦所有的，因此推薦所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后術(shù)后24小小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時(shí)內(nèi)均進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時(shí)不

16、宜采用。時(shí)不宜采用。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療術(shù)后即刻膀胱灌注化療對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤(rùn)對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療。注治療。 常用膀胱灌注藥物常用膀胱灌注藥物o 烷化劑烷化劑n 依托格魯依托格魯n 噻替派噻替派n 絲裂霉素絲裂霉素C Co 蒽環(huán)類蒽環(huán)類n 阿霉素阿霉素n 表柔比星表柔比星n 吡柔吡星吡柔吡星n 米托蒽醌米托蒽醌o 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物n 卡介苗卡介苗n 干擾素干擾素n

17、白介素白介素o 天然藥物天然藥物n 羥基喜樹堿羥基喜樹堿常用的灌注方案常用的灌注方案o 常用藥物及劑量常用藥物及劑量 表柔比星表柔比星 5080mg 阿霉素阿霉素 20-80mg 絲裂霉素絲裂霉素 C 20-60mg 吡柔比星為吡柔比星為 30mg 羥基喜樹堿羥基喜樹堿 1020mgo TUR術(shù)后開始灌注時(shí)間術(shù)后開始灌注時(shí)間 即刻即刻 - 術(shù)后馬上灌注或在術(shù)后馬上灌注或在 6 or 24hrs內(nèi)內(nèi) 開始開始 延遲延遲 - 術(shù)后術(shù)后 10 or 14 天開始天開始常用的灌注方案常用的灌注方案o誘導(dǎo)膀胱灌注治療頻率誘導(dǎo)膀胱灌注治療頻率 每周一次每周一次, 共共 4 8 周周o維持膀胱灌注治療維持膀

18、胱灌注治療 每月一次每月一次, 共共612個(gè)月個(gè)月 o術(shù)后立即單次灌注化療已經(jīng)成為單發(fā)術(shù)后立即單次灌注化療已經(jīng)成為單發(fā)低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療和高危病人的初低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療和高危病人的初始治療始治療o(wú)越早越好，越早越好，TUR后后6小時(shí)內(nèi)或不遲于小時(shí)內(nèi)或不遲于手術(shù)當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天小小 結(jié)結(jié)o TURBT是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療手段是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療手段o 低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 術(shù)后可僅行單劑即刻膀胱術(shù)后可僅行單劑即刻膀胱灌注化療，無(wú)須維持膀胱灌注化療灌注化療，無(wú)須維持膀胱灌注化療 o 中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 術(shù)后單劑即刻膀胱灌術(shù)后

19、單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)行化療藥物或注化療后，應(yīng)行化療藥物或BCG誘導(dǎo)及維持膀胱灌誘導(dǎo)及維持膀胱灌注化療注化療;高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 首選首選BCG膀胱灌膀胱灌注治療（至少維持注治療（至少維持1年）年）o 膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，則建議膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，則建議行膀胱根治性切除術(shù)行膀胱根治性切除術(shù)六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療 (一一) 根治性膀咣切除術(shù)根治性膀咣切除術(shù) :根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)

20、需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級(jí)、腫瘤發(fā)生部位、有無(wú)累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。文獻(xiàn)報(bào)道浸潤(rùn)性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為3040，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤(rùn)深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測(cè)儀(即手持型伽馬探測(cè)器)測(cè)定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃范圍。 o (1)手術(shù)指征手術(shù)指征:T2-T4A，N0-x，M0浸潤(rùn)性膀胱癌，其他指征還包浸潤(rùn)性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌括高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T-1G3腫瘤，腫瘤，BCG治療無(wú)效的治療無(wú)效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，保守治療無(wú)

21、法控制的廣泛乳頭潤(rùn)性膀胱癌，保守治療無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無(wú)效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌無(wú)效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。o (2)手術(shù)范圍手術(shù)范圍:根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施

22、行全尿道切除。頸部，則需考慮施行全尿道切除。 o (3)根治性膀胱切除術(shù)的生存率根治性膀胱切除術(shù)的生存率:隨著手術(shù)技隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤(rùn)性膀胱癌患者的術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤(rùn)性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為圍手術(shù)期的死亡率為18 925，主，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w5年年生存率為生存率為54568，10年生存率為年生存率為66。 (二二) 保留膀胱的手術(shù)保留膀胱的手術(shù) o 對(duì)于身體條件

23、不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過(guò)細(xì)致選擇，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。 o (1)浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)和膀胱部分切除術(shù)。和膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于多數(shù)保留膀胱的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過(guò)經(jīng)對(duì)于多數(shù)保留膀胱的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過(guò)經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱

24、部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于為對(duì)于T2期患者，初次期患者，初次TUR-BT術(shù)后術(shù)后46周內(nèi)再周內(nèi)再次行次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。o (2)預(yù)后預(yù)后:浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱手浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的術(shù)的5年生存率為年生存率為58569，T2期期的的3年生存率為年生存率為612，T3期的期的

25、3年生存年生存率為率為491。 小結(jié)小結(jié)o 1. 對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌首選根對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。 o 2. 可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。除術(shù)。 o 3. 特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。七、尿流改道術(shù)七、尿流改道術(shù) o 尿流改道術(shù)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可尿流改道術(shù)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道選，包括不可控

26、尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道、可控尿流改道(continent diversion)、膀胱重建、膀胱重建(bladder reconstruction)等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，術(shù)前認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，術(shù)前應(yīng)告知患者有幾種可選擇的手術(shù)方式，意見(jiàn)一致后應(yīng)告知患者有幾種可選擇的手術(shù)方式，意見(jiàn)一致后再

27、決定手術(shù)方式。保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量再?zèng)Q定手術(shù)方式。保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命是治療的最終目標(biāo)。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損的患者對(duì)于有復(fù)雜操作的尿流短、肝或腎功能受損的患者對(duì)于有復(fù)雜操作的尿流改道術(shù)屬于禁忌證。改道術(shù)屬于禁忌證。 () 不可控尿流改道不可控尿流改道(noncontinent diversion) o回腸膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù)(bricker operation)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的術(shù)式。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，式。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)

28、期隨訪，患者出現(xiàn)。腎功能損害約為患者出現(xiàn)。腎功能損害約為27，造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率約為，造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率約為24，輸尿管回腸吻合口并發(fā)癥發(fā)生率約為，輸尿管回腸吻合口并發(fā)癥發(fā)生率約為14，死亡率約為，死亡率約為10。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術(shù)式。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)射的患者不適于此術(shù)式。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)(sigmoid bladder)對(duì)于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性對(duì)于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術(shù)的患者，可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)膀胱術(shù)的患者，

29、可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)于進(jìn)行過(guò)盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。輸尿管皮膚造口術(shù)于進(jìn)行過(guò)盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneous ureterostomy)適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀姑息性膀胱全切、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。 (二二) 可控尿流改道可控尿流改道(continent diversion) o1可控貯尿囊可控貯尿囊(continent reservior) 在無(wú)原位新膀胱在無(wú)原位新膀胱術(shù)適應(yīng)

30、證的情況下，可控貯尿囊為一種可選術(shù)式。可控貯尿囊術(shù)適應(yīng)證的情況下，可控貯尿囊為一種可選術(shù)式?？煽刭A尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、能自行插管導(dǎo)尿的原則。隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式早、晚期并發(fā)癥發(fā)生能自行插管導(dǎo)尿的原則。隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為率分別為12和和37。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、導(dǎo)尿困難和尿路結(jié)石，代謝并發(fā)癥也比較常見(jiàn)。正確尿失禁、導(dǎo)尿困難和尿路結(jié)石，代謝并發(fā)癥也比較常見(jiàn)。正確的病例選擇、術(shù)前指導(dǎo)以及選用合適的腸段和早期治療，可以的病例選擇、術(shù)前指導(dǎo)

31、以及選用合適的腸段和早期治療，可以減少大多數(shù)患者的這些并發(fā)癥。主要缺點(diǎn)是需要腹壁造口。在減少大多數(shù)患者的這些并發(fā)癥。主要缺點(diǎn)是需要腹壁造口。在多種術(shù)式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)多種術(shù)式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊腸貯尿囊(indiana pouch)，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊腸貯尿囊(riedmiller technique)以及去帶盲升結(jié)腸貯尿囊。以及去帶盲升結(jié)腸貯尿囊?？煽刭A尿囊適用于：預(yù)期壽命較長(zhǎng)、能耐受復(fù)雜手術(shù)；雙可控貯尿囊適用于：預(yù)期壽命較長(zhǎng)、能耐受復(fù)雜手術(shù)；雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；無(wú)上尿路感側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；無(wú)上尿路感染；腸道未發(fā)現(xiàn)病變；能自行導(dǎo)尿。染；腸道未發(fā)現(xiàn)病變；能自行導(dǎo)尿。 o 2利用肛門控制尿液術(shù)式利用肛門控制尿液術(shù)式 利用肛門括約肌控制利用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式包括：尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸尿液的術(shù)式包括：尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)；尿糞分流吻合術(shù)，輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)；尿糞分流術(shù)，如直腸膀胱術(shù)，直腸膀胱、結(jié)腸腹壁