應(yīng)用改良胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉部分切除術(shù)后缺損的遠(yuǎn)期療效分析

1、應(yīng)用改良胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉部分切除術(shù)后缺損的遠(yuǎn)期療效分析【摘要】 目的:探討胸骨舌骨肌瓣應(yīng)用于喉垂直部分切除術(shù)后缺損的修復(fù)。方法:對(duì)37例T1、T2期聲門(mén)型喉癌患者行喉垂直部分切除術(shù)，術(shù)后采用改良胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉腔缺損，觀察其術(shù)后3、5年生存率，拔管率及發(fā)音質(zhì)量。結(jié)果:3、5年生存率分別為100%(37/37)、78.4%（27/37），術(shù)后拔管率為94.6%(35/37)，發(fā)音質(zhì)量良好及中等以上者占100%（37/37）。結(jié)論:改良的胸骨舌骨肌瓣避免了全厚肌瓣的臃腫，大小合適,血供好,為修復(fù)喉垂直部分切除術(shù)后缺損的理想方法。 【關(guān)鍵詞】 喉垂直部分切除術(shù) 胸骨舌骨肌瓣 喉腫瘤 喉部分切除術(shù)

2、在徹底切除喉部腫瘤的基礎(chǔ)上，保留了患者喉的功能，提高了患者的生存質(zhì)量，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，其術(shù)后缺損的修復(fù)方法頗多,如采用梨狀窩內(nèi)側(cè)壁黏膜、甲狀軟骨外軟骨膜、胸骨舌骨肌瓣、單蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣、頸部皮瓣等16，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。作者對(duì)胸骨舌骨肌瓣加以改進(jìn),采用單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉垂直部分切除術(shù)后喉腔的缺損,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。 1 對(duì)象與方法 1.1 對(duì)象 1995年10月2003年7月共收治喉癌患者37例,其中男36例,女1例；年齡4680歲。按1997年UICC分期,聲門(mén)型喉癌T1N0M022例,T2N0M015例。病理類型全部為鱗癌。 1.2 適應(yīng)證 T1病變腫瘤侵及一

3、側(cè)聲帶及前聯(lián)合或侵及對(duì)側(cè)聲帶未超過(guò)前1/3，T2病變腫瘤侵及聲門(mén)下不超過(guò)1 cm或聲門(mén)上不超過(guò)室?guī)暇?，雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。 1.3 胸骨舌骨肌瓣改良方法 全部病例行喉垂直或額側(cè)垂直部分切除術(shù),自胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)緣向外約1.5 cm，在舌骨下緣切開(kāi)胸骨舌骨肌筋膜及肌層(肌層切開(kāi)一半,寬約2.5 cm),保持此厚度向下翻轉(zhuǎn)肌瓣至甲狀軟骨下緣水平處,這樣形成一長(zhǎng)約4 cm，寬約2.5 cm單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣，將肌瓣穿過(guò)剩余的胸骨舌骨肌送入喉腔,肌瓣遠(yuǎn)端縫于喉腔后切緣,其內(nèi)外側(cè)緣分別與喉黏膜上下斷端縫合。甲狀軟骨外軟骨膜同剩余帶狀肌內(nèi)側(cè)緣縫合以形成喉腔的前外側(cè)面,雙側(cè)帶狀肌縫合關(guān)閉喉腔。 2 結(jié) 果

4、2.1 隨訪 經(jīng)35年隨訪，2例隨訪3年后失隨訪，按死亡計(jì)，8例患者術(shù)后未超過(guò)5年，3年生存率100%（37/37），5年生存率78.4%（27/37）。無(wú)喉腔局部復(fù)發(fā)。 2.2 拔管情況 37例均術(shù)后7或8 d拔除鼻飼管,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食并開(kāi)始堵管,堵管48 h無(wú)呼吸困難后拔管。35例術(shù)后10 d左右拔管，2例術(shù)后因喉狹窄3個(gè)月內(nèi)未能拔管,在支撐喉鏡下切除喉腔瘢痕后順利拔管，實(shí)際拔管率100%。 2.3 并發(fā)癥 8例術(shù)后前聯(lián)合處生長(zhǎng)肉芽,4例經(jīng)12次間接喉鏡下摘除未再?gòu)?fù)發(fā)（術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為炎性肉芽組織）,另4例經(jīng)觀察3個(gè)月內(nèi)自行消退；3例術(shù)后因喉腔瘢痕增生粘連而致喉狹窄，其中2例在支撐喉鏡下切

5、除喉腔瘢痕后才拔管，另1例拔管后有度喉梗塞，因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，一直在門(mén)診復(fù)查，無(wú)誤咽及其它并發(fā)癥發(fā)生。 2.4 發(fā)音情況 所有病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,見(jiàn)修復(fù)側(cè)喉腔形成一較完整的“新聲帶”及較淺的喉室,光滑，“新聲門(mén)”呈接近正常的三角形，發(fā)音閉合良好?；颊甙l(fā)音聲音響亮,聲啞較輕,個(gè)別患者接近正常發(fā)音。按屠規(guī)益1983年發(fā)音評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)音在中等及良好者100%(37/37)。 3 討 論 聲門(mén)型喉癌應(yīng)用喉垂直或額側(cè)垂直部分切除術(shù)，能保留患者的正常經(jīng)鼻呼吸、吞咽及發(fā)音功能，大大地提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。喉垂直或額側(cè)垂直部分切除術(shù)后喉腔缺損的修復(fù)方法較多，我科對(duì)胸骨舌骨肌瓣進(jìn)行改進(jìn)后用于修復(fù)喉部分切除

6、術(shù)后的喉腔缺損,所有病例經(jīng)3年以上觀察,療效令人滿意。本組病例3年及5年生存率分別為100%及78.4%，無(wú)喉部腫瘤復(fù)發(fā)病例，僅8例術(shù)后前聯(lián)合處生長(zhǎng)肉芽（4例經(jīng)間接喉鏡下摘除，另4例自行消退），3例術(shù)后因喉腔前部瘢痕增生粘連而致喉狹窄，但經(jīng)治療后均拔管，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后均在6個(gè)月內(nèi)形成一較完整的“新聲帶”及較淺的喉室，聲門(mén)呈一個(gè)接近正常的三角形,喉室光滑,發(fā)音閉合良好，故患者聲音響亮,聲啞較輕，發(fā)音均在中等及良好以上。 胸骨舌骨肌瓣用于修復(fù)喉垂直部分術(shù)后的缺損報(bào)道較多,但多用全厚及雙蒂肌瓣7，有時(shí)因肌瓣過(guò)粗以致術(shù)后喉狹窄而不能拔管1,78。作者將胸骨舌骨肌瓣改進(jìn)為單蒂半厚肌瓣修復(fù)避免

7、了上述缺點(diǎn)。本組拔管率達(dá)94.6%（實(shí)際拔管率100%），且術(shù)后帶管時(shí)間均較短，術(shù)后未拔管的2例經(jīng)治療后亦順利拔管。本組改進(jìn)后的單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣有如下特點(diǎn)：（1）半厚肌瓣既能合適地覆蓋喉垂直部分切除術(shù)后喉腔的創(chuàng)面，其厚度適中能充填其缺損，并且肌瓣柔軟，術(shù)后易代償形成“新聲帶”，故發(fā)音效果好；(2)術(shù)中保留了患側(cè)甲狀軟骨膜，且與剩余胸骨舌骨肌縫合形成“新喉腔”的前外側(cè)壁，不必置喉模擴(kuò)張；（3）術(shù)中保留了胸骨舌骨肌筋膜使修復(fù)的喉腔光滑，不必用黏膜覆蓋肌肉，操作步驟簡(jiǎn)單；（4）該肌瓣血供可靠，易存活，本組無(wú)一例發(fā)生肌瓣壞死現(xiàn)象；（5）運(yùn)用該肌瓣較其他修復(fù)方法損傷小,且可靈活應(yīng)用。單蒂半厚胸骨舌骨

8、肌瓣雖然是修復(fù)喉垂直部分切除術(shù)后喉腔缺損較理想的肌瓣，但其最大的修復(fù)范圍不能超過(guò)對(duì)側(cè)聲帶切除超過(guò)1/2的缺損，否則由于缺損大、喉支架切除過(guò)多、肌瓣不夠致喉狹窄而影響拔管。 本組有3例患者因病變近患側(cè)杓狀軟骨聲帶突而切除了患側(cè)杓狀軟骨，使用單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉腔缺損,3例患者術(shù)后因原杓狀軟骨處塌陷及喉腔瘢痕增生粘連而致喉狹窄，2例術(shù)后3個(gè)月未能拔管，在支撐喉鏡下切除喉腔前部瘢痕后才拔管，另1例拔管后有輕度的呼吸困難,因此對(duì)于切除了患側(cè)杓狀軟骨的病例使用單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復(fù)應(yīng)慎重；而喉部分切除術(shù)后喉功能不良者，大多狹窄平面在聲門(mén)及聲門(mén)上區(qū)，多為術(shù)后喉腔增生瘢痕引起，通過(guò)支撐喉鏡下切除即可

9、9，而不一定要重新喉裂開(kāi)行期喉手術(shù)10?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1任正心，覃綱，樊建剛,等.喉癌喉切除術(shù)的喉功能重建附109例報(bào)道J.耳鼻咽喉頭頸外科,2002,9（4）：213215.2CRUZ W P,DEDIVITIS R A,GUIMARAES A U.Videolaryngostroboscopy following frontolateral laryngectomy with sternohyoid flapJ.Annals Otol,Rhinol & Laryngol,2004,113(2):124127.3徐開(kāi)旭,徐增瑞,李少誠(chéng)，等.垂直部分喉切除術(shù)治療聲門(mén)癌J.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002,3

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