房顫高危及特殊人群患者抗栓治療策略

1、2021/8/21 心房顫動(dòng) 山東省立醫(yī)院 劉同寶 2011,12 濟(jì)南 高危及特殊人群患者 抗栓治療策略2021/8/22Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis. 2% VFData source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.34% Atrial Fibrillation18% Unspecified6% PSVT6% PVCs4% Atrial Flutter9% SS

2、S8% Conduction Disease3% SCD10% VTArrhythmia as principal diagnosis 2021/8/23中國 房顫發(fā)生率Rate per (%)男 (n=13358) 女 (n=15521)0.3 0.20.5 0.61.4 1.13.6 2.67.57.4 (%)0.90.7Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press.123456

3、7802021/8/24年齡與房顫 4050歲人群房顫發(fā)生率65歲）藥物或嗜酒（各計(jì)1分）最大積分91或21或22021/8/222HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分n積分3分提示出血高危nHAS-BLED定義 高血壓: 收縮壓160mmHg 肝功異常：慢性肝病或膽紅素2倍正常上限， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶3倍正常上限 腎功異常：慢性透析或腎移植或Cr 200umol/L 出血：既往出血史和/或出血傾向 INR值波動(dòng)：INR不穩(wěn)定或過高或在治療窗內(nèi)的 時(shí)間60% 藥物：合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥2021/8/223抗栓治療的新變化nCHADS2評分01分患者中推薦使用CHA2DS2 -VASc評分n推

4、薦CHADS2評分作為風(fēng)險(xiǎn)評估的簡單方法，特別適用于 基層醫(yī)療和非專業(yè)人士n除非有禁忌癥，CHADS2 評分2分者，推薦長期OAC治療n更為詳細(xì)的卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，推薦使用CHA2DS2 - VASc評分n增加出血風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，強(qiáng)調(diào)出血風(fēng)險(xiǎn)評估 在初始抗凝治療前推薦使用HAS-BLED 出血風(fēng)險(xiǎn)評分 進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 對于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，在開始抗栓治療后需要特別 注意和定期隨訪2021/8/224房顫患者圍術(shù)期抗栓治療n長期OAC患者進(jìn)行手術(shù)、介入等有創(chuàng)治療時(shí)需中斷抗凝 n術(shù)前4-5日開始停用OAC，期間（一般48h后）應(yīng)使用治 療劑量LMWH或普通肝素進(jìn)行橋接抗凝n術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH者，

5、至術(shù)前5小時(shí)停藥 皮下注射LMWH者，術(shù)前1224h停用 n有創(chuàng)治療后，若止血充分，應(yīng)考慮在手術(shù)當(dāng)晚（或次晨） 以常用維持劑量恢復(fù)OAC治療2021/8/225RFCA圍手術(shù)期抗凝策略n術(shù)前 陣發(fā)性房顫CHADS2評分1分及持續(xù)或長期持續(xù)性房顫者： OAC 3w，術(shù)前35d停用，肝素或LMWH橋接 陣發(fā)性房顫CHADS2評分0分者：OAC或ASA口服，術(shù)前應(yīng)用 肝素或LMWHn術(shù)中 持續(xù)肝素化，監(jiān)測ACT每3060min一次，維持ACT在 250350s2021/8/226RFCA圍手術(shù)期抗凝策略 術(shù)后n接受橋接抗凝治療者，術(shù)后當(dāng)晚或次晨始服用華法林 同時(shí)予低分子肝素5000U每日2次皮下注射

6、，術(shù)后3天 復(fù)查INR1.6時(shí)，停用低分子肝素n術(shù)前繼續(xù)華法林治療者，手術(shù)結(jié)束時(shí)，使用魚精蛋白 中和肝素，服用ASA325mg一次，術(shù)后繼續(xù)OAC治療 n華法林繼續(xù)應(yīng)用3個(gè)月nCHADS2 2分者應(yīng)繼續(xù)OAC治療，并保持INR1.62.52021/8/227房顫患者冠脈介入治療后抗栓治療n短期內(nèi)華法林+ASA+氯吡格雷聯(lián)用 裸支架1個(gè)月 西羅莫司支架者3個(gè)月 紫杉醇支架者6個(gè)月n此后華法林+氯吡格雷或ASA 1年n聯(lián)合抗栓治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃保護(hù)，如質(zhì)子泵抑制劑、H2拮抗劑或抗酸藥n長期穩(wěn)定者僅用華法林n盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架 ESC20102021/8/228老年房顫抗凝治療nACC/AHA/E

7、SC 2006指南 75歲者，INR1.62.5(b,C)nESC 2010指南 INR2.03.0 不建議INR2.0,不建議ASA替代華法林nJAPAN 2008指南 70歲者，INR1.62.6(a,C)n中國專家2011建議 70歲者，INR1.62.52021/8/229房顫患者抗血小板藥物治療nESC 2010 指南 對于拒服或具華法林禁忌證且出血風(fēng)險(xiǎn)較低者 雙聯(lián)抗血小板可作為華法林替代治療（a,B）nACCF/AHA/HRS 2011 指南 對于不適合服用華法林者，可聯(lián)用ASA和氯吡 格雷（b,B）n中國專家 2011 建議 不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，具有華 法林禁忌證者

8、可ASA單藥治療2021/8/230ACTIVE -W研究n入選6706例n氯吡格雷+阿司匹林組（氯吡格雷75mg/d+ ASA75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均 年 齡70.2歲n華法林組（75mg/d, INR2.03.0） n=3371，男2211例，平均年齡70.2歲n主要終點(diǎn)：卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓、心肌 梗死、血管性死亡 Lancet 2006；367：1903-122021/8/231ACTIVE -W研究結(jié)果n該研究提前終止 華法林顯著優(yōu)越性n主要終點(diǎn)事件:華法林組165例（風(fēng)險(xiǎn)率3.93%/y） 氯吡格雷+阿司匹林組234例（風(fēng)險(xiǎn)率5.60/y） 相對危

9、險(xiǎn)44%n抗凝獲益：腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓事件n 結(jié)論：對于存在卒中高危因素者預(yù)防血管事件， 華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷+阿司匹林 特別是已服用抗凝藥物者 Lancet 2006；367：1903-12 2021/8/232ACTIVE -W研究結(jié)果2021/8/233ACTIVE -A研究n入選7554例，隨機(jī)分為ASA +氯吡格雷和ASA組，隨訪3.6yn主要終點(diǎn)：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡n結(jié)果：ASA+氯吡格雷組 vs ASA組 卒中發(fā)生率28% 心肌梗死發(fā)生率（0.7%/年vs0.9% p=0.08） 出血并發(fā)癥發(fā)生率 n提示：不適于或不愿意接受華法林治療者， ASA+氯吡

10、格 雷能顯著主要血管事件、雙重抗血小板治療可 給房顫患者提供重要獲益 N Enbl J Med,2009,360:2066782021/8/234其他特殊情況房顫患者抗栓策略n房顫并冠心病其他情況下 ACS未行介入治療者，應(yīng)考慮短期（36月）三藥 聯(lián)合抗栓治療 CABG后，在最初12個(gè)月應(yīng)VKA+單聯(lián)抗血小板治療n妊娠期間 妊娠全程應(yīng)用小劑量LMWH 頭3個(gè)月LMWH, 中期根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估可應(yīng)用OAC 至預(yù)產(chǎn)期前45天停用，并用肝素或LMWH橋接2021/8/235其他特殊情況房顫患者抗栓策略n急性卒中患者 CT或MRI無出血征象，一般在卒中發(fā)作后2W 左右開始抗栓治療 有出血征者不抗栓 腦梗死面積較大者延遲初始抗栓nTIA者 CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和出血后，盡早OAC 2021/8/236 華法林 預(yù)防房顫缺血性腦卒中不可取代的藥物2021/8/237華法林面臨的問題n起效/失效緩慢n劑量反應(yīng)難于預(yù)測n治療劑量范圍窄n藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)n監(jiān)測麻煩n高出血率n停藥可逆性慢2021/8/238華法林的使用：兩難選擇n過量容易引起出血n不足容易發(fā)生卒中n量效曲線棘手、難以處理n劑量調(diào)整主要靠反復(fù)監(jiān)測n高栓塞風(fēng)險(xiǎn)往往伴高出血風(fēng)險(xiǎn)2021/8/239出血和血栓事件與INR的關(guān)系心房顫動(dòng)抗栓研究協(xié)作組.華法林對非瓣膜病心房顫動(dòng)抗栓的安全性和有效性