電視胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥-

1、 電視胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥作者:付云林超西鄭亮承蔣成榜作者單位:325000 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心胸外科【關(guān)鍵詞】手汗癥手汗癥是指因緊張、興奮或高溫時(shí),交感神經(jīng)功能亢進(jìn)而造成手掌排汗增加,它分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性手汗癥嚴(yán)重時(shí)影響人們的休息、工作。2002年6月至2006年3月,作者應(yīng)用胸腔鏡行雙側(cè)T2T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥32例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料32例患者中男18例,女14例;年齡1742歲,中位年齡27歲,其中25歲以下占2/3。病程721年,中位病程15年。主要癥狀為出現(xiàn)原因不明的兩側(cè)手掌(32例,100%、腋窩(

2、6例,20%和足底(5例,15%多汗,癥狀可在情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加重,出汗時(shí)伴有手掌冰冷潮濕19例,溫暖潮濕13例,無手指皮膚疾患及汗皰疹, 全部患者均經(jīng)內(nèi)科檢查排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥等引起的繼發(fā)性多汗癥。按手汗分級標(biāo)準(zhǔn),中度13例(手掌出汗時(shí)濕透一塊手帕和重度19例(手掌出汗時(shí)呈滴珠狀,嚴(yán)重影響生活、工作和學(xué)習(xí),心理上承受巨大壓力。1.2 手術(shù)方法雙腔氣管插管全麻,30°45°半坐位,兩臂外展90°。應(yīng)用5mm胸腔鏡行T2T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù),具體操作如下:先阻斷左側(cè)氣管導(dǎo)管,單腔通氣,于第5肋間腋中線切小切口,置入5mm Trocar,導(dǎo)入胸腔鏡,肺萎縮后呈體

3、位性下墜,清晰見到胸交感神經(jīng)鏈位于肋骨頸部壁層胸膜下,再于第3肋間腋前線置入5mm Trocar為操作孔,插入電凝鉤,分別電灼切斷T2 T4交感神經(jīng)鏈,完畢后麻醉師膨肺并維持正壓幾秒鐘, 然后拔出Trocar,切口各縫合1針,打結(jié)關(guān)閉胸腔,不放胸腔閉式引流管,同樣施行右側(cè)手術(shù)。2 結(jié)果手術(shù)時(shí)間為3048min, 平均45min。術(shù)后所有患者雙手、腋下多汗癥狀消失,有效率100%,伴足底多汗者3例明顯緩解或消失。所有患者術(shù)后4h均可起床活動(dòng),疼痛輕微,無需使用鎮(zhèn)痛藥,患者的手術(shù)傷口均達(dá)到了美容的要求。術(shù)后2例出現(xiàn)少量氣胸,肺壓縮約20%30%,經(jīng)保守治療自行吸收及胸腔穿刺抽氣治愈各1例,未見血胸

4、、胸腔積液及感染,無中轉(zhuǎn)開胸者。術(shù)后出現(xiàn)胸背、臀部代償性多汗8例, 其中輕度5例,中度3例, 未給予特殊處理。無Honer 綜合征。住院34d,全部患者隨訪3個(gè)月,無復(fù)發(fā),出現(xiàn)雙手干燥1例。3 討論原發(fā)性手汗癥是一種原因不明,由外分泌腺功能紊亂引起的多汗疾病, 在亞洲的年輕人群中相當(dāng)常見,據(jù)高明見1報(bào)道,臺灣有0.3%的患病率。迄今為止, 胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療手汗癥唯一有效而持久的方法,以往采用鎖骨上徑路及剖胸手術(shù)因創(chuàng)傷大、不安全、遺留瘢痕而患者不易接受,電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(V ATS創(chuàng)傷小,顯露胸交感神經(jīng)良好,定位正確,安全可靠,術(shù)后恢復(fù)快,可在同一體位完成雙側(cè)手術(shù)。絕大多數(shù)手

5、部的交感神經(jīng)支配來自T2、T3節(jié)段,甚少來自T1,僅不足10%者自T1有重要分支支配手部,有少數(shù)人自T2、T3直接通過Kuntz束抵達(dá)上肢;腋窩由T4、T5支配。所以手汗癥需切斷T2、T3與脊神經(jīng)的聯(lián)系;如腋窩亦多汗可同時(shí)切斷T4、T5神經(jīng)節(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道有切斷T2或T2T4者,作者采用電灼T2T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。手術(shù)中神經(jīng)節(jié)有時(shí)不易辨認(rèn),可用電凝鉤頭在肋骨頸部向內(nèi)外滑動(dòng)而感知, 通常胸頂部最高處能見到的肋骨為第2肋骨,以此為依據(jù),可確認(rèn)胸2神經(jīng)節(jié);并且要緊靠神經(jīng)鏈分離,電灼不宜過深,避免損傷肋間動(dòng)靜脈及肋間神經(jīng)分支。手術(shù)后有可能影響療效的因素有:解剖定位不當(dāng),多見于脂肪沉積,神經(jīng) 分布顯露不清

6、者;交感神經(jīng)鏈分支切斷不徹底;存在異常神經(jīng)通道,如Kuntz束,建議電灼應(yīng)包括T2T3交感神經(jīng)鏈外側(cè)1cm范圍在內(nèi),以阻斷異常通道;神經(jīng)再生,多見于僅電灼而不切除患者。代償性多汗是手汗癥患者交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后最常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為30%75%2,機(jī)制未明。高明見1發(fā)現(xiàn)其與交感神經(jīng)切除的范圍有關(guān),此外,本來全身出汗就比較亢進(jìn)的患者,術(shù)后容易并發(fā)代償性多汗。Hsu等3認(rèn)為切斷T2交感神經(jīng)節(jié)及其旁近的神經(jīng)鏈既能有效地治愈手汗癥,減輕面部與腋窩多汗,也可減少軀干代償性多汗。胡譯勇等4主張切斷T2T4交感神經(jīng)節(jié)可減少其發(fā)生。作者常規(guī)切斷T2T4交感神經(jīng)鏈,本組8例患者術(shù)后發(fā)生胸背部、臀部代償性

7、多汗,癥狀輕中度,無須特殊處理。另外,文獻(xiàn)中有并發(fā)霍納氏綜合征的報(bào)道,作者認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)在胸腔頂部以上,只要不刻意電灼T2節(jié)段以上的神經(jīng),可避免并發(fā)霍納氏綜合征,本組無1例發(fā)生霍納氏綜合征。星狀神經(jīng)節(jié)下緣有時(shí)會(huì)低于第2肋骨上緣,這說明,在第2肋骨上緣電灼時(shí),可能會(huì)切斷一部分星狀神經(jīng)節(jié)。因此, 切斷T2上端不要超過第2肋上緣,電灼時(shí)要盡可能快速,以免熱能沿神經(jīng)傳導(dǎo)損傷星狀神經(jīng)節(jié)。此外,術(shù)中應(yīng)注意充分膨肺、排氣,預(yù)防氣胸發(fā)生;術(shù)后要通過聽診或X線胸片判定有無氣胸,及時(shí)處理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】2 Shachor D, Jedeikin R, Olsfanger D, et al. Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: a review of 290 sympathectomies. Arch Surg, 1994,129:241 244.3 Hsu CP, Chen CY, Lin CT, et al. Video-assisted thoracoscopic T2 s