廣州市家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書電子版

1、附件2協(xié)議號：健康檔案號：廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（免費(fèi)包和基本包）甲 方：廣州市 區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）責(zé)任團(tuán)隊聯(lián)系人：聯(lián)系方式：乙方：固定電話：手機(jī)：家庭住址：是否參保：是 否為更好地管理居民的健康，甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。乙方在充分理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的前提下，自愿選擇甲方醫(yī)生為本人的簽約服務(wù)責(zé)任團(tuán)隊。本著平等、尊重和自愿的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂以下條款。一、甲方在協(xié)議期內(nèi)以簽約服務(wù)包的形式向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約服務(wù)包嚴(yán)格按照廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行制定及收費(fèi)。具體服務(wù)包類型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)如下表服 務(wù)

2、 包 名 稱簽約適合對象服務(wù)包價格服務(wù)內(nèi)容成本測算價優(yōu) 惠 后 金 額個人支付醫(yī)保居民自費(fèi)居民免 費(fèi) 包轄區(qū)常住居民303000為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ) 充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢 及中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于 4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包 括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身圖、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部

3、等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、 產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲兒童提供定期的健康 體檢、血常規(guī)檢測等服務(wù)。（6）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容?；?本 服 務(wù) 包1城職 職工 基本 醫(yī)療 保險 參保 人272130301001.為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ) 充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項

4、目的健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于 4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包 括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身圖、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容。2.醫(yī)?；鹳徺I的醫(yī)療服務(wù)項目：（項目范圍附后，由 簽約雙方協(xié)商確定具體項目）3.健康咨詢服務(wù)：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式，通過電話/網(wǎng)絡(luò)/面對面等方式向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療 服務(wù)、就醫(yī)指導(dǎo)等咨詢。4.個性化健康評估：參考簽約居民

5、健康檔案、體檢結(jié)果 等資料，在簽約年度內(nèi)為簽約居民提供一次健康危險因 素、健康狀況等評估服務(wù)。5.個性化健康管理計劃：簽約居民在簽約年度內(nèi)獲得一 次簽約醫(yī)生為其制定的健康管理計劃與措施，促進(jìn)健 康。6.預(yù)約就診服務(wù)：通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約方式，為 簽約患者提供疾病診療和健康管理預(yù)約服務(wù)。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)：指引因病情需要的簽約居民轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu) 內(nèi)其他科室就診或通過轉(zhuǎn)診綠色通道，對診斷不明、疑 難雜癥、需要調(diào)整治療方案或步檢查的簽約病人優(yōu) 先安排至本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的綜合（?？疲┽t(yī)院進(jìn)行針 對性的診治。8.健康教育服務(wù)：簽約居民可優(yōu)先參與本機(jī)構(gòu)開展的公 眾健康咨詢、健康知識講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個體化健

6、 康教育等健康教育活動，可優(yōu)先獲得各類健康教育資 料。基 本 服 務(wù) 包2城鄉(xiāng) 居民 社會 醫(yī)療 保險 參保 人2227020401.為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ) 充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于 4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部

7、等常規(guī)體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲兒童提供定期的健康 體檢、血常規(guī)檢測等服務(wù)。（6）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容。2.醫(yī)?；鹳徺I的醫(yī)療服務(wù)項目：（項目范圍附后，由 簽約雙方協(xié)商確定具體項目）3.健康咨詢服務(wù)：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方 式，通過電話/網(wǎng)絡(luò)/面對面等方式向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療 服務(wù)、就醫(yī)指導(dǎo)等咨詢。4.個性化健康評估：參考簽約居民健康檔案、體檢結(jié)果 等資料，在簽約年度內(nèi)為簽約居民提供一次健康危險因 素、健康狀況等評估服務(wù)。5.個性化健康管理計劃：簽約居民在簽約

8、年度內(nèi)獲得一 次簽約醫(yī)生為其制定的健康管理計劃與措施，促進(jìn)健 康。6.預(yù)約就診服務(wù)：通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約方式，為 簽約患者提供疾病診療和健康管理預(yù)約服務(wù)。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)：指引因病情需要的簽約居民轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu) 內(nèi)其他科室就診或通過轉(zhuǎn)診綠色通道，對診斷不明、疑 難雜癥、需要調(diào)整治療方案或步檢查的簽約病人優(yōu) 先安排至本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的綜合（專科）醫(yī)院進(jìn)行針 對性的診治。8.健康教育服務(wù)：簽約居民可優(yōu)先參與本機(jī)構(gòu)開展的公 眾健康咨詢、健康知識講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個體化健 康教育等健康教育活動，可優(yōu)先獲得各類健康教育資 料。乙方自愿選擇 型服務(wù)包，該服務(wù)包優(yōu)惠后金額為 元，其中基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)支付 元，醫(yī)

9、保支付 元， 個人支付 元。乙方視自身需求自愿選擇簽約免費(fèi)包或基本包其中一種。如需簽 訂個性化服務(wù)包的，由簽約雙方另行簽訂。二、甲方作為服務(wù)的提供者，應(yīng)按照診療規(guī)范向乙方提供簽約服 務(wù)包相關(guān)服務(wù)。乙方自愿接受以上所選服務(wù)，應(yīng)將自己的身體健康狀 況及變化情況及時告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法 性，并溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息 或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量， 其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。四、甲方對乙方健康檔案的數(shù)據(jù)信息實行專人管理，保證數(shù)據(jù)信 息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期為年

10、 月 日至年 月 日。協(xié)議有效期內(nèi)，原則上不允許改簽協(xié)議（本文印發(fā)實施前已簽約的居民除外），但乙方可根據(jù)實際情況，向甲方機(jī)構(gòu)提出變更簽約家庭醫(yī)生申請，在甲方機(jī)構(gòu) 內(nèi)另選定家庭醫(yī)生團(tuán)隊，不再重復(fù)支付簽約服務(wù)費(fèi)用。簽約有效期內(nèi) 如需解約，乙方需通知甲方，雙方簽字確認(rèn)，在原有效期內(nèi)不再重復(fù) 支付簽約服務(wù)費(fèi)用。原協(xié)議內(nèi)未盡的服務(wù)內(nèi)容由雙方協(xié)商解決。六、協(xié)議期滿，如乙方既不想續(xù)約也不想改簽其他服務(wù)包的，應(yīng) 明確向甲方提出，原則上要簽名確認(rèn)；對于簽約免費(fèi)服務(wù)包且個人信 息沒變更的，如既未提出不再續(xù)約也未提出改簽其他服務(wù)包的，視為 自動續(xù)約，可不再簽協(xié)議。如乙方提出改簽，需簽訂新的協(xié)議；對于 簽約基本服務(wù)包

11、的，如需續(xù)約或改簽其他服務(wù)包，應(yīng)重新簽訂協(xié)議， 同時繳納由乙方個人承擔(dān)的費(fèi)用。七、本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份。八、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。甲方蓋章：乙方簽字：年 月 日年 月 日解約時間：解約原因：甲方蓋章：乙方簽字：監(jiān)督投訴電話：醫(yī)?；鹳徺I服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項目范圍對職工醫(yī)保的參保居民，醫(yī)?；鸾y(tǒng)一按70 元 / 人 . 年的標(biāo)準(zhǔn)支付；對居民醫(yī)保的參保居民，醫(yī)?；鸾y(tǒng)一按20 元 /人 . 年的標(biāo)準(zhǔn)支付。由簽約雙方協(xié)商，從以下范圍中選取相應(yīng)價值的服務(wù)項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血脂四項、肝功能、常規(guī)體格檢查、葡萄糖測定、血清尿酸測定（干化學(xué)法加收8 元） 、肌酐測定、常規(guī)心電圖檢查（十二通道加收9 元；十五導(dǎo)聯(lián)加收15 元、十八導(dǎo)聯(lián)加收18元。醫(yī)務(wù)人員攜帶設(shè)備至住院患者病床旁進(jìn)行的檢查加收10 元） 、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次計收）、腹部B超（黑白）、糖化血紅蛋白測定、尿微量白蛋白測定、經(jīng)陰道B 超檢查、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)錯縫術(shù)、牽引、中藥封包治療、中藥熏洗治療、中藥熏藥治療、普通針刺（超過五穴每增加一個穴位加收 3 元） 、溫針（超過五穴每增加一個穴位加收3 元）